تخطَّ إلى المحتوى
+90 549 648 55 11
Biruni Hospital Logo
استشارة مجانية
زراعة الكبد لتليف الكبد
زراعة الأعضاء

زراعة الكبد لتليف الكبد

عن هذا القسم

 
زراعة الأعضاء

عندما يتوقف تليف الكبد عن الاستجابة للعلاج، يصبح الكبد الجديد هو العلاج الشافي الوحيد. حسن توقيت الزراعة لا يقل أهمية عن العملية نفسها.

زراعة الكبد لتليف الكبد تستبدل كبدًا تضرر بشكل لا يمكن إصلاحه بكبد سليم، من متبرع متوفى أو، في تركيا لمعظم المرضى، بجزء من كبد يتبرع به أحد الأقارب الأحياء. التليف هو نهاية سنوات من التلف. التهاب الكبد B أو C، والكحول، ومرض الكبد الدهني، والأمراض المناعية الذاتية وأمراض القنوات الصفراوية والحالات الوراثية تؤدي كلها إلى هذه المرحلة. يفكر الأطباء في الزراعة عندما يبدأ الكبد في الفشل، مع تجمع السوائل في البطن أو النزف من الأوردة المتضخمة أو التخليط الذهني أو اليرقان، أو عند ظهور سرطان كبدي صغير. في دراسة شملت 12,996 مريضًا على قائمة الانتظار في الولايات المتحدة، كان خطر الوفاة لدى من حصلوا على زراعة أقل بنسبة 79% ممن بقوا في الانتظار (ميريون وزملاؤه، American Journal of Transplantation، 2005). تشرح هذه الصفحة الأسباب والتوقيت، ودرجة MELD، وسرطان الكبد مع التليف، والمرض المرتبط بالكحول، والتبرع من متبرع حي ومن متبرع متوفى، والمتبرع، والتقييم، والعملية والتعافي، والحياة بعد الزراعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

79
النسبة المئوية لانخفاض خطر الوفاة بعد الزراعة مقارنةً بمرضى مماثلين ما زالوا على قائمة الانتظار
44
النسبة المئوية لانخفاض خطر الوفاة مع الزراعة من متبرع حي مقارنةً بانتظار متبرع متوفى، في تسعة مراكز أمريكية
15
درجة MELD التي لم تحسّن الزراعة تحتها البقاء على قيد الحياة في السنة الأولى، ولهذا فإن التوقيت مهم
تقييم مجاني
مراجعة مجانية لصورك الشعاعية وتحاليل الدم ودرجة MELD من فريق أمراض الكبد وزراعته لدينا
استشارة أولية مجانية

تعريف زراعة الكبد في حالات التليف

تليف الكبد يعني أن نسيج الكبد استُبدل بنسيج ليفي في صورة عُقد. ويستمر الكبد في العمل لسنوات، وهي مرحلة يسميها الأطباء التليف المعاوَض، لكن عندما يعيق النسيج الليفي جريان الدم ولا تعود الخلايا المتبقية قادرة على أداء المهمة، تظهر المضاعفات ويهبط متوسط العمر المتوقع هبوطًا حادًا. علاج السبب، مثل الأقراص المضادة للفيروسات في التهاب الكبد، والتوقف عن الكحول، وخسارة الوزن في الكبد الدهني، قد يبطئ التلف أو يوقفه. وتأتي الزراعة لتستبدل الكبد عندما لا يكفي ذلك.
الأسباب الشائعة لتليف الكبد المؤدية إلى الزراعة
السبب كيف يُتلف الكبد ملاحظة تتعلق بالزراعة
التهاب الكبد B و C سنوات من الالتهاب الفيروسي مضادات الفيروسات قبل الزراعة وبعدها تحمي الكبد الجديد
الكحول سُمّية مباشرة يلزم الالتزام بالامتناع مدى الحياة
مرض الكبد الدهني المرتبط باختلال التمثيل الغذائي (MASLD) دهون والتهاب مرتبطان بالسمنة والسكري من أسرع الأسباب نموًا اليوم
التهاب الكبد المناعي الذاتي و PBC و PSC هجوم مناعي على خلايا الكبد أو القنوات الصفراوية نتائج جيدة، مع احتمال عودة المرض في بعض الحالات
داء ويلسون وداء ترسب الأصبغة الدموية وغيرهما اضطرابات استقلابية وراثية الزراعة تعالج الخلل الكبدي نهائيًا
الزراعة وحدها لا تعالج السبب. فالتهاب الكبد والكحول والوزن تحتاج كلها إلى سيطرة لحماية الكبد الجديد.

توقيت الحاجة إلى الزراعة

1
درجة MELD
درجة MELD، وهي نموذج مرض الكبد في مرحلته النهائية، تجمع ثلاثة تحاليل دم هي البيليروبين والكرياتينين و INR، مع الصوديوم في الصيغة الأحدث MELD-Na. وتتراوح من 6 إلى 40 وتتوقع خطر الوفاة خلال الأشهر الثلاثة المقبلة دون زراعة.
ماذا تعني درجة MELD
درجة MELD الخطر دون زراعة النهج المعتاد
أقل من 15 منخفض علاج السبب والمضاعفات مع المتابعة
من 15 إلى 25 مرتفع ويتزايد تقييم للزراعة والإدراج على القائمة
أكثر من 25 عالٍ الزراعة في أسرع وقت ممكن
زادت الفائدة في البقاء على قيد الحياة مع ارتفاع درجة MELD. وعند الدرجات المنخفضة، كان خطر الوفاة لدى متلقي الزراعة في السنة الأولى بعدها أعلى منه لدى المرشحين الذين بقوا في الانتظار (ميريون وزملاؤه، 2005).
تفسر هذه النتيجة لماذا لا تُقدَّم الزراعة في وقت مبكر جدًا. فالمريض الذي درجة MELD لديه أقل من 15 يكون أكثر أمانًا دون العملية في الوقت الحالي. وانخفاض الصوديوم في الدم يضيف خطرًا، وإضافته إلى الدرجة كما في MELD-Na ساعدت في تحديد المرضى الذين كانوا سيتوفون على القائمة دون ذلك (كيم وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2008). ومضاعفات مثل تكرار تجمع السوائل أو التخليط الذهني قد تبرر الزراعة حتى عندما تكون الدرجة متوسطة.

علامات تدهور الكبد المتليف

  • تجمع السوائل في البطن، ويسمى الحَبَن، ويعود بعد سحبه.
  • تقيؤ الدم أو البراز الأسود نتيجة نزف الأوردة المتضخمة، وتسمى الدوالي.
  • التخليط الذهني أو النوم الزائد أو تغير الشخصية بسبب سموم لم يعد الكبد يصفيها، وتسمى هذه الحالة الاعتلال الدماغي الكبدي.

أهمية هذه العلامات

أول نوبة من أي من هذه المضاعفات تعني الانتقال إلى التليف غير المعاوَض. ومن تلك اللحظة لا ينبغي تأجيل التحويل إلى مركز زراعة.
مضاعفات أخرى ومعناها
المضاعفة ما هي أهميتها
اليرقان اصفرار الجلد والعينين مع ارتفاع البيليروبين يرفع درجة MELD مباشرة
الفشل الكلوي، المتلازمة الكبدية الكلوية فشل الكليتين بسبب الكبد خطر مرتفع على المدى القصير ويحتاج تقييمًا خلال أيام
التهاب سائل الحَبَن التهاب الغشاء البريتوني الجرثومي مؤشر على مرض متقدم
فقدان العضلات والهزال سوء التغذية يؤثر على التعافي بعد الزراعة
1
التحويل المبكر
التحويل عند وصول درجة MELD إلى 15، أو عند أول مضاعفة، يمنح وقتًا للفحوصات وتقييم المتبرع وتحسين التغذية قبل حدوث حالة طارئة.

سرطان الكبد مع التليف

معايير ميلان للزراعة في سرطان الكبد
المعيار الحد المعنى
ورم واحد حتى 5 سنتيمترات الزراعة تشفي معظم المرضى
ورمان أو ثلاثة أورام كل منها حتى 3 سنتيمترات النتيجة ذاتها
الانتشار لا غزو للأوعية الكبيرة ولا انتشار خارج الكبد مطلوب في جميع الحالات
سرطان الخلايا الكبدية يظهر لدى نسبة من المصابين بالتليف كل عام، ولهذا يُنصح بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية كل ستة أشهر. والأورام التي تقع داخل معايير ميلان تعطي نتائج بعد الزراعة قريبة من نتائج المرضى غير المصابين بالسرطان. أما الأورام الأكبر فقد يُصغّر حجمها أولًا بالإصمام الكيميائي أو الاستئصال بالطاقة أو العلاج الإشعاعي، وهي عملية تسمى تخفيض المرحلة، ثم تُزرع إذا دخلت الحدود المطلوبة وبقيت مستقرة. وبرامج المتبرع الحي تطبق معايير موسعة في حالات مختارة.
الزراعة تعالج السرطان والتليف الذي سبّبه في الوقت نفسه، وهو ما لا يستطيعه أي علاج آخر.

التليف المرتبط بالكحول

هل أحتاج إلى ستة أشهر دون كحول قبل الزراعة؟
فترة الامتناع، وهي ستة أشهر تقليديًا، تتيح للكبد أن يتعافى بالقدر الممكن وتُظهر الالتزام بالاستمرار في الامتناع، وما زالت مراكز كثيرة تعتمدها. لكنها لم تعد قاعدة مطلقة. فبعض المرضى المختارين الذين يعانون من نوبة أولى من التهاب الكبد الكحولي الشديد ولا يستجيبون للعلاج يمكن زراعتهم في وقت أبكر، بعد تقييم دقيق للدعم المتاح ومدى الالتزام.
يلتقي المرضى المصابون بالتليف المرتبط بالكحول بأخصائي في الإدمان خلال التقييم، ويُتحقق من الامتناع بتحاليل الدم والبول. ويُعد دعم الأسرة ووجود خطة للامتناع مدى الحياة جزءًا من التقييم. ونتائج الزراعة في التليف المرتبط بالكحول جيدة كما في الأسباب الأخرى حين لا يعود المريض إلى الشرب.

الزراعة المبكرة في التهاب الكبد الكحولي الشديد

كان معدل البقاء على قيد الحياة التراكمي خلال 6 أشهر أعلى بين المرضى الذين خضعوا للزراعة المبكرة مقارنةً بمن لم يخضعوا لها، 77% مقابل 23% (ماتورين وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2011).

الحالات غير المؤهلة للزراعة

بعض المرضى يصلون في حالة متأخرة جدًا، وآخرون يصلون مبكرًا جدًا.

الاستمرار في تناول الكحول أو المخدرات، والسرطان الذي انتشر خارج الكبد، وأمراض القلب أو الرئة الشديدة التي لا تتحمل العملية، والعدوى غير المسيطر عليها، وعدم القدرة على تناول الأدوية مدى الحياة، كلها أسباب تستبعد الزراعة، على الأقل في الوقت الحالي. أما العمر وحده فلا يستبعدها، وتُجرى الزراعة لمرضى في أواخر الستينيات والسبعينيات من العمر إذا كانت حالتهم العامة جيدة. والسمنة الشديدة والهزال يرفعان الخطر، وقد يحتاج كلاهما إلى علاج أولًا، مع أخصائي تغذية وأخصائي علاج طبيعي يعملان على مدى أسابيع أو أشهر للوصول بالمريض إلى نقطة تصبح الجراحة فيها آمنة بدرجة كافية. وعندما لا يكون المريض مرشحًا للزراعة، يشرح الفريق السبب وما يمكن أن يغيّر ذلك.

المتبرع الحي أو المتبرع المتوفى

الزراعة من متبرع حي والزراعة من متبرع متوفى
الجانب المتبرع المتوفى المتبرع الحي
المصدر كبد كامل من متبرع متوفى دماغيًا الفص الأيمن أو الأيسر من قريب سليم
مدة الانتظار تعتمد على درجة MELD وتوافر الأعضاء، وقد تطول مخطط لها، خلال أسابيع من التقييم
الإمكانية للمرضى القادمين من الخارج في تركيا يُوزَّع عبر النظام الوطني متاحة مع متبرع من الأقارب
في تركيا، تأتي معظم عمليات زراعة الكبد من متبرعين أحياء، وتُجري المراكز التركية أعدادًا من أكبر أعداد الزراعة من متبرع حي في العالم. ويتبرع المتبرع بالفص الأيمن، أي نحو 60% من الكبد، لمعظم البالغين، أو بالفص الأيسر للمرضى الأصغر حجمًا. ويعود كلا الكبدين إلى النمو خلال نحو شهرين.
ارتبط تلقي زراعة الكبد من متبرع حي بنسبة خطر وفاة معدَّلة قدرها 0.56 مقارنةً بالمرشحين الذين لم يتلقوها، وزادت الفائدة إلى 0.35 مع تراكم خبرة المراكز (بيرغ وزملاؤه، Gastroenterology، 2007).
المتبرع الحي يتيح إجراء العملية في اللحظة المناسبة، قبل أن تسوء حالة المريض كثيرًا، مع نسيج كبدي سليم وزمن قصير خارج الجسم.

المتبرع الحي

من يستطيع التبرع

1
المتبرع
قريب بالغ سليم في عمر 18 إلى نحو 55 عامًا، مع زمرة دم متوافقة وكبد طبيعي وعدم وجود مرض قلبي أو رئوي أو كلوي مهم، وكبد كبير بما يكفي ليكون الجزء المتبقي آمنًا له.
يخضع المتبرع لتحاليل دم وتصوير مقطعي محوسب وتصوير بالرنين المغناطيسي لرسم خريطة الأوعية والقنوات الصفراوية وقياس الأحجام، وفحوصات للقلب وتقييم نفسي. ويؤكد طبيب مستقل، من خارج فريق المريض المتلقي، أن المتبرع لائق صحيًا ويتبرع بإرادته الحرة. وقد يُطلب من المتبرعين المصابين بالكبد الدهني خسارة وزن أولًا.
تعافي المتبرع
الفترة المرحلة النشاط
اليوم 1 إلى 7 الإقامة في المستشفى المشي من الأيام الأولى
الأسبوع 2 إلى 6 التعافي خارج المستشفى نشاط خفيف دون رفع أثقال
الشهر 2 إلى 3 عودة الكبد إلى حجمه العودة إلى العمل والرياضة
ما مدى خطورة التبرع بالفص الأيمن؟
هي جراحة كبيرة، وتحدث مضاعفات مثل تسرب الصفراء أو العدوى أو الفتق لدى نسبة غير قليلة من المتبرعين، ويُشفى معظمها تمامًا. وعلى مستوى العالم، توفي نحو 2 من كل 1,000 متبرع بالكبد من الأحياء، وهو خطر يناقشه الجراح بصراحة قبل الموافقة. ويحتفظ المتبرعون بحق الانسحاب في أي وقت.
كان معدل وفيات المتبرعين 0.2% في 11,553 عملية تبرع في 71 برنامجًا حول العالم (تشاه وزملاؤه، Liver Transplantation، 2013).

التقييم

1
أسبوع إلى أسبوعين من الفحوصات
يقوم طبيب الكبد وجراح الزراعة وطبيب التخدير وطبيب القلب وأخصائي التغذية وأخصائي النفس، وأخصائي الإدمان عند الحاجة، بتقييم المريض المتلقي.
تبحث الفحوصات عن أي عامل يجعل الجراحة غير آمنة أو يقلل احتمال نجاح الزراعة، وتُستخدم كذلك في التخطيط للعملية. وتُعالج مشكلات الأسنان والعدوى أولًا، وتُستكمل التطعيمات.
الفحوصات قبل الزراعة
الفحص الهدف ملاحظة
تحاليل الدم والفيروسات وزمرة الدم درجة MELD والتوافق والعدوى توجّه اختيار الأدوية بعد الجراحة
تصوير مقطعي أو رنين مغناطيسي للكبد الأوعية والأورام والخثرات في الوريد البابي يُخطط للوصلات الجراحية
تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية واختبار الجهد اللياقة للجراحة تصوير الشرايين التاجية لدى المرضى الأكبر سنًا
التنظير الداخلي الدوالي الربط بالحلقات عند الحاجة

العملية والتعافي

المسار المعتاد في المستشفى
الفترة المكان محور الرعاية
اليوم 1 إلى 3 وحدة العناية المركزة التنفس وجريان الدم إلى الكبد الجديد ووظيفة الكلى
اليوم 4 إلى 14 قسم الزراعة المشي والأكل ومستويات الأدوية وإزالة المنازح
الأسبوع 2 إلى 6 إقامة قريبة من المستشفى زيارات العيادة مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا
تستغرق عملية المريض المتلقي ست إلى عشر ساعات. يُستأصل الكبد المريض ويُوصل الكبد الجديد أو الفص بأوعية المريض وقناته الصفراوية. وتجري عمليتا المتبرع والمتلقي بالتوازي في غرفتي عمليات. ويُفحص جريان الدم في الكبد الجديد بالموجات فوق الصوتية يوميًا خلال الأيام الأولى.
1
المضاعفات المبكرة
تُراقَب باهتمام احتمالات النزف وتخثر الشريان الكبدي وتسرب الصفراء والرفض المبكر. ويُعالج معظمها دون فقدان الكبد المزروع.

بعد الزراعة

المتابعة بعد الزراعة
البند التكرار الهدف
مثبطات المناعة، وعادةً تاكروليموس يوميًا ومدى الحياة الوقاية من الرفض
تحاليل الدم أسبوعيًا في البداية ثم شهريًا ثم كل ثلاثة أشهر وظائف الكبد ومستويات الأدوية والكليتان
الفحوصات الاستباقية فحص الجلد والفحوصات السرطانية سنويًا تثبيط المناعة يرفع بعض المخاطر
تنخفض الجرعات خلال السنة الأولى. وتشمل الآثار الجانبية لتثبيط المناعة الطويل الأمد إجهاد الكليتين والسكري وارتفاع ضغط الدم وزيادة خطر العدوى وسرطان الجلد، وكلها تُراقَب. ويبقى التهاب الكبد B مكبوتًا بأقراص تُؤخذ مدى الحياة، ويُشفى التهاب الكبد C بمضادات الفيروسات قبل الزراعة أو بعدها.
نسيان الجرعات هو السبب الأكثر شيوعًا والقابل للوقاية لفقدان الكبد المزروع.
العلامات التحذيرية بعد الزراعة
العلامة السبب المحتمل الإجراء
الحرارة عدوى أو رفض اتصل بفريق الزراعة في اليوم نفسه
اصفرار العينين وغمق لون البول والحكة رفض أو مشكلة في القناة الصفراوية اتصل بالفريق
التقيؤ وعدم القدرة على تناول الأدوية خطر انخفاض مستويات الدواء اتصل بالفريق فورًا

الحياة مع كبد جديد

تعود الطاقة خلال أشهر.

يختفي التخليط الذهني وتجمع السوائل واليرقان مع كبد يعمل جيدًا، وتتحسن الشهية وتعود العضلات، ويعود معظم المرضى إلى العمل خلال ثلاثة إلى ستة أشهر. وتُستأنف قيادة السيارة بعد شفاء الجرح والتوقف عن المسكنات القوية. ويمتنع الجميع عن الكحول مدى الحياة، أيًا كان السبب الأصلي. وتساعد الرياضة والنظام الغذائي المتوازن والسيطرة على الوزن في الوقاية من السكري والكبد الدهني اللذين قد يؤثران على العضو الجديد. وكثيرون يسافرون ويعملون ويعيشون عقودًا بعد الزراعة.

للمرضى القادمين من الخارج

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى، كما يرتب خطاب دعوة للتأشيرة والنقل من المطار وإليه والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ووجبات لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيثما يسمح جدول العمل.

قواعد التبرع في تركيا

يحصل المرضى القادمون من الخارج على الكبد من قريب متبرع حي. ويشترط القانون التركي إثبات صلة القرابة بين المتبرع والمتلقي بالمستندات قبل الجراحة.

التخطيط للرحلة

أرسل مسبقًا تحاليل الدم الحديثة والصور الشعاعية وتقارير التنظير وملخصًا لمرض الكبد لديك، مع زمر الدم للمتبرعين المحتملين. يراجعها طبيب أمراض الكبد وزراعته لدينا ويبيّن إن كانت الزراعة مناسبة ومتى، وأي الأقارب يستحق التقييم. ويحدد المنسق قائمة المستندات المطلوبة لبلدك ويرتب ترجمتها هنا.
مستندات التبرع من متبرع حي
المستند الهدف ملاحظة
سجل الأسرة أو شهادات الميلاد إثبات صلة القرابة مصدقة بالأبوستيل أو من القنصلية
جوازا سفر المتلقي والمتبرع الهوية صالحان لكامل مدة الإقامة
التقارير الطبية التشخيص ودرجة MELD والعلاج السابق تُرسل قبل السفر
1
مدة الإقامة والسماح بالسفر
خطط لنحو شهرين إلى ثلاثة أشهر في إسطنبول، منها أسبوع إلى أسبوعين للتقييم وأسبوعان إلى ثلاثة أسابيع في المستشفى ثم متابعة قريبة بعد الخروج. ويخرج المتبرع من المستشفى عادةً خلال أسبوع ويمكنه السفر بعد نحو أربعة أسابيع. أما المتلقي فيسافر عندما تستقر وظائف الكبد ومستويات الأدوية، وتستمر المتابعة بعد عودتك إلى بلدك بخطة مكتوبة منا ومشاركة نتائج تحاليل الدم.

التكلفة

ما يشمله عرض السعر لزراعة الكبد
البند مشمول يُحسب بشكل منفصل
التقييم فحوصات المتلقي والمتبرع والاستشارات علاج المشكلات المكتشفة، مثل علاج الأسنان
الجراحة العمليتان والعناية المركزة والإقامة في المستشفى إجراءات إضافية للمضاعفات وإعادة الزراعة
بعد الخروج من المستشفى زيارات العيادة والفحوصات خلال مدة الإقامة الأدوية بعد العودة إلى بلدك والإقامة
عرض السعر عبارة عن حزمة تشمل المتلقي والمتبرع، وتُحدد وفق حالة المتلقي. والإقامة الأطول بسبب المضاعفات تضيف تكلفة، ويوضح العرض كيف يتم التعامل مع ذلك. وقارن بين الحزم التي تشمل البنود نفسها، وخاصة أيام العناية المركزة وتقييم المتبرع.
1
قبل المقارنة
اسأل عن عدد عمليات الزراعة من متبرع حي التي يجريها المركز كل عام، وعما يشمله العرض إذا تبيّن أن أول مرشح للتبرع غير مناسب.

References

  1. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5(2):307-313.
  2. Berg CL, Gillespie BW, Merion RM, et al. Improvement in survival associated with adult-to-adult living donor liver transplantation. Gastroenterology. 2007;133(6):1806-1813.
  3. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026.
  4. Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011;365(19):1790-1800.
  5. Cheah YL, Simpson MA, Pomposelli JJ, Pomfret EA. Incidence of death and potentially life-threatening near-miss events in living donor hepatic lobectomy. A world-wide survey. Liver Transpl. 2013;19(5):499-506.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Savaş SARIKAYA، أمراض القلب.

علاجات ذات صلة

عرض الكل