تشعيع الجسم الكامل - TBI

قبل زراعة الخلايا الجذعية لا بد من إفراغ النخاع القديم. وفي اللوكيميا الليمفاوية الحادة عالية الخطورة لم ينجح شيء في ذلك أفضل من تشعيع الجسم الكامل.

قال لك طبيب الزراعة عبارة تشعيع الجسم الكامل، وأنت تقرأ عنه الآن من أجل نفسك أو، في الغالب، من أجل طفلك. يعني تشعيع الجسم الكامل إعطاء العلاج الإشعاعي للجسم كله بجرعات صغيرة على مدى ثلاثة أو أربعة أيام، وهو الخطوة الأخيرة قبل حقن الخلايا الجذعية من المتبرع، ويؤدي ثلاث مهام لا يؤديها أي دواء بمفرده، إذ يفرغ النخاع المصاب، ويصل إلى خلايا اللوكيميا في مواضع تصلها الأدوية بصعوبة، ويهدئ الجهاز المناعي حتى يُقبل الزرع. تأتي أقوى الأدلة من دراسة FORUM التي وزّعت عشوائيًا 417 طفلًا وشابًا مصابين باللوكيميا الليمفاوية الحادة عالية الخطورة بين عامي 2013 و2018. وبعد سنتين كان 91% من الذين تلقوا التهيئة بتشعيع الجسم الكامل أحياءً، مقابل 75% مع العلاج الكيميائي وحده. لهذه الفائدة ثمن في الآثار المتأخرة، وتعرض هذه الصفحة الجانبين معًا، مع الجرعات وتفاصيل الجلسة والأعضاء التي تُحمى وعدد الأشهر التي ينبغي أن تخطط الأسرة لقضائها في إسطنبول.

ثلاث مهام في علاج واحد

ينتمي تشعيع الجسم الكامل - TBI إلى مرحلة التهيئة، أي أسبوع العلاج الذي يُهيئ المريض لاستقبال الخلايا الجذعية من المتبرع. ولا يتلقاه أحد بمفرده. فهو يؤدي ثلاث مهام في وقت واحد، ولا يؤدي أي دواء منفرد هذه المهام الثلاث.

ولأن الإشعاع لا يعتمد على التروية الدموية ولا على وظيفة الكلى أو الكبد ولا على حساسية الخلية السرطانية لدواء معين، فإنه يعمل حيث فشل العلاج الكيميائي من قبل. هذا الاستقلال يفسر بقاءه في طب الزراعة منذ خمسينيات القرن الماضي بينما تغير كل ما حوله تقريبًا.

المرشحون لتشعيع الجسم الكامل

تتصدر اللوكيميا الليمفاوية الحادة قائمة الاستطبابات، عند الأطفال من سن أربع سنوات وعند البالغين القادرين على تحمل زراعة بشدة كاملة. ويستخدم الأطباء تشعيع الجسم الكامل أيضًا في اللوكيميا النقوية الحادة، وفي متلازمات خلل التنسج النقوي، وفي بعض أنواع الليمفوما، وبجرعة أقل كثيرًا عند البالغين الأكبر سنًا أو الأقل احتمالًا الذين يخضعون لزراعة منخفضة الشدة، حيث تكون مهمته في الأساس تثبيط المناعة.

وهناك حقيقتان تتعلقان بالمريض نفسه تحسمان الأمر أكثر من التشخيص. العمر أولًا. وحالة الهدأة ثانيًا، لأن التهيئة تعمل على أفضل نحو بعد أن تنخفض اللوكيميا إلى مستوى لا تكشفه إلا الفحوص المخبرية الحساسة.

إذا كان ملفك ينتمي إلى إحدى هذه المجموعات، فستقترح المراجعة التهيئة بالعلاج الكيميائي وحده وتشرح لك السبب.

تشعيع الجسم الكامل مقابل التهيئة بالعلاج الكيميائي وحده

التهيئة بالعلاج الكيميائي وحده موجودة وفعّالة وتجنّب المريض الإشعاع. وظل السؤال المفتوح لسنوات هو ما إذا كانت قادرة على أن تحل محل تشعيع الجسم الكامل في الفئة التي تخسر أكثر من غيرها بسبب الآثار المتأخرة، أي الأطفال.

وقد أجابت دراسة FORUM عن هذا السؤال. ضمّت الدراسة، التي نُشرت في Journal of Clinical Oncology عام 2021، مرضى تتراوح أعمارهم بين 4 و21 سنة وقت الزراعة، كانوا في هدأة تامة من لوكيميا ليمفاوية حادة عالية الخطورة ولديهم متبرع مطابق، في مراكز بعدة دول. تلقى نصفهم 12 Gy من تشعيع الجسم الكامل المجزأ مع إيتوبوسيد، وتلقى النصف الآخر فلودارابين وثيوتيبا مع بوسولفان أو تريوسولفان. كان الباحثون يخططون لتوزيع 1000 مريض عشوائيًا وإثبات أن العلاج الكيميائي ليس أدنى فعالية. لكن الدراسة لم تبلغ هذا العدد. فقد أوقفت قاعدة للسلامة التوزيع العشوائي في مارس 2019 بعد 417 مريضًا، لأن نتائج مجموعة العلاج الكيميائي كانت أسوأ بوضوح. بلغ البقاء الكلي على قيد الحياة بعد سنتين 91% مع تشعيع الجسم الكامل و75% مع العلاج الكيميائي. وبلغ النكس بعد سنتين 12% مقابل 33%، والوفيات الناتجة عن العلاج نفسه 2% مقابل 9%. وأوصى الباحثون بتشعيع الجسم الكامل مع إيتوبوسيد للمرضى الأكبر من أربع سنوات المصابين بلوكيميا ليمفاوية حادة عالية الخطورة، وما زالت هذه التوصية قائمة. والدراسة مسجلة برقم NCT01949129 لمن يريد قراءة البروتوكول.

وهناك حدّان ينبغي الالتفات إليهما. استمرت المتابعة سنتين فقط، والآثار المتأخرة تحتاج عقدًا أو أكثر لتظهر. كما أن النتيجة تتعلق باللوكيميا الليمفاوية الحادة عند صغار السن.

أما عند البالغين المصابين باللوكيميا النقوية الحادة فالصورة أكثر توازنًا، فالعلاج الكيميائي المبني على بوسولفان راسخ مثل تشعيع الجسم الكامل، وتختار فرق الزراعة بينهما حسب المرض والعلاج السابق والأعضاء التي تتعرض أصلًا لإجهاد. والمراجعة الجيدة تشرح لك هذا المنطق، وتوقع أن تسمعه.

الجرعات والبرامج العلاجية

تنقسم جرعات تشعيع الجسم الكامل إلى عائلتين تؤديان مهمتين مختلفتين.

سبب الجلستين اليوميتين

تُصلح الأنسجة السليمة أذى الإشعاع في نحو ست ساعات، بينما تصلحه خلايا اللوكيميا بصورة ضعيفة. ولذلك فإن تقسيم الجرعة إلى جلسات صغيرة تفصل بينها ست ساعات يحمي الرئتين والأمعاء والعينين دون أن يخفف الأثر على اللوكيميا، وهو السبب الأكبر وحده في كون تشعيع الجسم الكامل اليوم أكثر أمانًا من الجرعات الكبيرة المفردة في السبعينيات.

معدل الجرعة

سرعة وصول الإشعاع مهمة أيضًا. ويُعطى تشعيع الجسم الكامل ببطء، وتربط وثيقة ESTRO وSIOPE حدود جرعات الأعضاء بمعدلات جرعة تبلغ 6 سنتي غراي في الدقيقة أو أكثر، وهي جزء صغير من المعدل المستخدم في العلاج الإشعاعي المعتاد.

داخل غرفة العلاج

لا يشبه تشعيع الجسم الكامل العلاج الإشعاعي المعتاد، حيث يقترب الجهاز ويستهدف منطقة صغيرة. فهنا يجب أن يدخل الجسم كله داخل الحزمة الإشعاعية.

الأطفال الصغار لا يستطيعون البقاء بلا حركة نصف ساعة. فمن هم دون الخامسة أو السادسة يُعطون تخديرًا عامًا قصيرًا في كل جلسة، أي ما يصل إلى ثمانية تخديرات في أربعة أيام، مع فريق تخدير يقوم بذلك بصورة روتينية. اسأل أي مركز عن عدد الأطفال الذين يعالجهم بهذه الطريقة في السنة.

يُعطى العلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني على مسرّع خطي من طراز Elekta Versa HD، ويشترك قسم الأورام الإشعاعية في الموقع نفسه مع مركزي زراعة نخاع العظم للبالغين والأطفال، فيُنقل المريض بين القسمين ولا يخرج من المستشفى أثناء التهيئة.

حماية الرئتين والكليتين والعينين

يهدف المخططون إلى جرعة متساوية في كل مكان باستثناء الأعضاء الأقل تحملًا لها، وقد حددت توصيات ESTRO وSIOPE لعام 2022 أرقامًا لذلك. الرئتان أقل من 8 Gy. الكليتان 10 Gy أو أقل. وعدستا العينين أقل من 12 Gy.

تأتي الرئتان أولًا لأن التهاب الرئة بعد الزراعة، ويسمى الالتهاب الرئوي الخلالي، هو أكثر مضاعفات تشعيع الجسم الكامل تهديدًا للحياة، وترتفع خطورته بحدة مع ارتفاع جرعة الرئة. والحماية تخفض هذه الجرعة. والأضلاع الواقعة خلف الواقيات تحتوي نخاعًا أيضًا، لذلك تضيف بعض البروتوكولات جرعة إلكترونية صغيرة معززة لجدار الصدر، وتتبع واقيات الكلى المنطق نفسه حين يشمل البروتوكول أدوية قاسية على الكلى. أما حماية العينين فتخفض خطر الساد، وإن كانت الوحدات توازنها مع حقيقة أن اللوكيميا قد تنكس في العين والأنسجة الواقعة خلفها.

يتلقى الفتيان المصابون باللوكيميا الليمفاوية الحادة في بعض الأحيان جرعة إضافية على الخصيتين، ويتلقى المرضى الذين كان لديهم مرض سابق في الدماغ جرعة إضافية على الرأس. ويُقرر ذلك لكل حالة على حدة.

الأيام والأسابيع الأولى

أثناء أيام العلاج

الغثيان هو الشكوى الأولى ويبدأ في ساعات من الجلسة الأولى. وأدوية الغثيان الحديثة التي تُعطى قبل كل جلسة تضبطه عند الأغلبية. وقد يظهر عند بعض المرضى تورم وألم في الغدد اللعابية أمام الأذنين خلال يوم واحد، وهو مظهر مقلق لكنه يتراجع في يومين أو ثلاثة. ومن الشائع الصداع والتعب واحمرار الجلد، ويغيب الشهية للطعام.

الأسبوعان إلى الثلاثة التالية

في هذه المرحلة يكون العلاج الكيميائي قد أُعطي أيضًا، ولا يمكن الفصل بين آثار الاثنين. فيتحطم غشاء الفم والأمعاء، وهذا يعني تقرحات الفم وألم البلع والإسهال، وتُعالج بمسكنات قوية وبالتغذية عبر الوريد أو عبر أنبوب عندما يصبح الأكل مستحيلًا لفترة. وتنخفض تعدادات الدم إلى ما يقارب الصفر حتى ينجح الزرع، بعد نحو أسبوعين إلى ثلاثة من الحقن، وخلال هذه الفترة يعتمد المريض على نقل الدم والمضادات الحيوية والغرفة المحمية. ويتساقط الشعر من الأسبوع الثاني وينمو مجددًا في غضون أشهر.

لا شيء في الزراعة أصعب من هذه المرحلة. والجميع يتوقعها، ووحدة الزراعة مبنية من أجلها، من الهواء المُرشّح في الغرف إلى عدد الممرضين في الدوام الليلي.

الآثار المتأخرة، واحدًا واحدًا

الآثار المتأخرة هي سبب عدم إعطاء تشعيع الجسم الكامل إلا حين يزيد فرصة الشفاء بوضوح. ويُذكر كل أثر أدناه مع ما يُفعل من أجله، لأن الأسرة التي تقرر بشأن الزراعة تستحق الصورة الكاملة، ولأن كل واحد من هذه الآثار تقريبًا يمكن كشفه مبكرًا وعلاجه.

ما يجب إنجازه قبل بدء التهيئة

حفظ الخصوبة له موعد نهائي. فلا يمكن إجراؤه بعد بدء التهيئة، ويحتاج أيامًا للرجل وأسبوعين أو أكثر للمرأة، ويحتاج عند المراهق أو الطفل فريقًا متخصصًا. اطرح الأمر في رسالتك الأولى، وقرر بعدها ما إذا كنت ستنجزه في بلدك قبل السفر أم في إسطنبول بعد الوصول.

يأتي بعد ذلك فحص الأسنان، مع علاج أي عدوى، لأن الخراج الصغير يصبح خطيرًا عندما تصل تعدادات الدم إلى الصفر. وتُسجل وظائف الرئة وتخطيط صدى القلب وفحوص الكلى وفحص العين كقيم أساسية للمقارنة لاحقًا، ويجب توثيق أي علاج إشعاعي سابق بجرعته وحقول تشعيعه، لأنه قد يغير ما يمكن إعطاؤه الآن بأمان. والمتبرع القريب يحتاج أيضًا إلى موافقة طبية. ثم خطة السفر.

جدول الزراعة ومدة إقامتك

تحسب فرق الزراعة الأيام انطلاقًا من يوم الحقن، وهو اليوم صفر. وكل ما قبله يحمل إشارة سالبة.

الرقم المنشور من مستشفى جامعة بيروني لمدة الإقامة داخل المستشفى في الزراعة هو ثلاثة إلى خمسة أسابيع. أما البقاء قريبًا من المستشفى حتى اليوم 100 أو نحو ذلك فهو العُرف الذي تتبعه مراكز الزراعة في العالم للزراعات من متبرع، لأن المضاعفات الخطيرة تتجمع في هذه الفترة.

خطط لأربعة إلى خمسة أشهر في إسطنبول.

وبعد الزراعة الذاتية، التي تستخدم خلايا المريض نفسه ويندر أن تشمل تشعيع الجسم الكامل، تكون المدة المعتادة ستة إلى ثمانية أسابيع.

طبيب الزراعة هو من يسمح بالسفر والعودة إلى بلدك، ولا يكفي التقويم وحده. فيجب أن تكون التعدادات مستقرة دون نقل دم، ولا توجد عدوى نشطة، ويجب أن يكون داء الزرع ضد المضيف تحت السيطرة. ويُلبس الكمام في المطار وعلى متن الطائرة.

الحالات التي تتغير فيها الخطة

تسير التهيئة وفق جدول ثابت، لكن ثلاثة أمور قد تحركه، وينبغي أن تسمع الأسرة عنها مقدمًا. فحص النخاع عند الوصول إذا أظهر عودة اللوكيميا أو ارتفاع المرض المتبقي يؤدي إلى علاج إضافي أولًا، لأن الزراعة في هدأة سيئة تُهدر أفضل فرصة. والحمى أو العدوى تؤخر الدخول إلى المستشفى حتى تزول. والمتبرع الذي يمرض أو لا يحصل على الموافقة الطبية يعني الانتقال إلى متبرع ثانٍ، لذلك يحدد الفريق متبرعًا بديلًا حين يتوفر. كل واحد من هذه الأمور يكلف أسابيع، ولا يلغي أي منها الزراعة. ويمكن أن يحدث أيضًا تحول من تشعيع الجسم الكامل إلى التهيئة بالعلاج الكيميائي وحده، حين تعود فحوص الرئة أو الكلى أسوأ مما أظهره الملف. والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي ووحدة الزراعة والعناية المركزة كلها في موقع واحد في مستشفى جامعة بيروني. وأيًا كان التغيير، فالفريق نفسه هو الذي ينفذه، ويرسل لك منسقك المواعيد الجديدة في اليوم الذي تُحدد فيه.

موضع تشعيع الجسم الكامل في عرض سعر الزراعة

لا أحد يعطي سعرًا لتشعيع الجسم الكامل بمفرده.

فهو يرد داخل حزمة الزراعة كبند من بنود التهيئة، ولا يظهر أي رقم في هذه الصفحة لأن الحزمة تعتمد على معطيات لا توفرها إلا الفحوص التحضيرية.

في جانب العلاج الإشعاعي يتغير المجموع بعدد الجلسات، وبالتقنية، لأن الخطة عالية التوافق تستلزم ساعات أكثر بكثير من عمل الفيزياء الطبية مقارنة بالخطة التقليدية، وبواقيات الرئة المصنوعة خصيصًا وقياسات الجرعة على الجلد، وقبل كل شيء بالتخدير، لأن الطفل الصغير يحتاج فريق تخدير مرتين يوميًا لأربعة أيام. أما في جانب الزراعة فالعوامل أكبر. نوع المتبرع يأتي أولًا، فالأخ المطابق هو الأبسط، والمتبرع غير القريب يضيف البحث في السجلات ورسوم الحصول على الخلايا التي يفرضها السجل، والقريب المطابق نصفيًا يضيف معالجة الزرع والعمل المخبري المرتبط بها. ثم تأتي أيام الإقامة في الغرفة المحمية، ومنتجات الدم، والأدوية المضادة للفطريات والفيروسات، وأي علاج لداء الزرع ضد المضيف. والحزم التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر الطبي لزراعة نخاع العظم تذكر عددًا ثابتًا من أيام الإقامة وتغطي التهيئة والحقن والأدوية والفحوص الروتينية خلال هذه المدة، وتستثني رسوم السجلات والأيام الزائدة عن الحد والعناية المركزة وأشهر الإقامة.

اقرأ أي عرض سعر باحثًا عن أربعة أمور. أي تهيئة يفترضها. وكم يوم إقامة داخل المستشفى يشمل. وما يحدث بعد هذا العدد. وما إذا كان التخدير لتشعيع الجسم الكامل داخل الرقم.

للأسرة المسافرة مع المريض

اللغة والشخص المرافق عند السرير

تشمل الزراعة عشرات المحادثات حول الموافقات والنتائج والانتكاسات، ويجب أن تجري بلغة تفكر بها الأسرة. يعمل فريق المرضى الدوليين في مستشفى جامعة بيروني بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويوفر مترجمين للغات الأخرى، ويمنحك منسقًا واحدًا من أول رسالة حتى رحلة العودة. وغرف المرضى فيها سرير للمرافق، ومع الطفل يبقى أحد الوالدين طوال الوقت. ولوحدة الزراعة قواعد عزل خاصة بها بشأن الكمامات ونظافة اليدين والزوار، ويرسلها المنسق قبل سفرك حتى لا تحمل الوحدة أي مفاجأة.

أربعة أشهر من الحياة اليومية

يرتب مكتب المرضى الدوليين إقامة الأسرة للفترة كلها، والتوصيل من المطار وإليه، والنقل إلى كل زيارة عيادة. ويصدر تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي تطلبه القنصليات، باسم المستشفى والطبيب المعالج، قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا، وخطابًا ثانيًا للمتبرع إذا كان قريبًا يسافر بشكل منفصل. ويُعد مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتبع النظام الغذائي منخفض البكتيريا الذي يوصي به فريق الزراعة. ويوجد مصلى في الموقع. وتُحوَّل طلبات وجود طبيبة إلى القسم الذي يلبيها حين يسمح جدول العمل بذلك.

المتابعة في بلدك، سنة بعد سنة

بعد عودتك إلى بلدك تنتقل الرعاية إلى طبيب أمراض دم قريب منك، وتقرير التسليم هو ما يجعل ذلك ممكنًا. فهو يذكر التهيئة التي أُعطيت وجرعة تشعيع الجسم الكامل وعدد الجلسات ومعدل الجرعة، والجرعات التي تلقتها الرئتان والكليتان والعينان، وتفاصيل المتبرع والزرع، والأدوية التي تتناولها وخطة تخفيضها.

ويحتاج الناجون بعد تشعيع الجسم الكامل إلى مجموعة ثابتة من الفحوص مدى الحياة.

1. تحليل دم للغدة الدرقية كل سنة
2. فحص العين كل سنة، للبحث عن الساد
3. فحص وظائف الرئة بعد سنة، ثم حسب التوصية
4. ضغط الدم ووظائف الكلى والكوليسترول وسكر الدم كل سنة
5. الطول والوزن ومراحل البلوغ كل ستة أشهر عند الأطفال، مع فحوص الهرمونات
6. فحص الجلد، وفحص الثدي للنساء من عمر أصغر من عمر عموم السكان
7. إعادة تطعيمات الطفولة، بدءًا من ستة إلى اثني عشر شهرًا بعد الزراعة

يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، وسيجيب فريق الزراعة عن أسئلة طبيبك في بلدك، لكن الحمى أو ضيق النفس أو ظهور طفح جديد أو الإسهال المستمر في السنة الأولى تحتاج إلى تقييم محلي في اليوم نفسه.

أسئلة شائعة عن تشعيع الجسم الكامل - TBI