العلاج الإشعاعي VMAT - العلاج الإشعاعي القوسي المعدّل حجميًا

تبقى الحزمة مشتعلة بينما يدور الجهاز حولك ويعيد تشكيل نفسه كل بضع درجات. وتُسلَّم الجلسة الكاملة في 1.5 إلى 3 دقائق.

هذه الأزمنة واردة في البحث الذي نُشر عام 2008 في مجلة Medical Physics وقدّم العلاج الإشعاعي القوسي المعدّل حجميًا. وموضع وصول الجرعة أهم من سرعة التسليم. فالأقواس تلفّ الإشعاع بإحكام حول الورم وتُبعده عن الغدد اللعابية والأمعاء والمثانة والحبل الشوكي، وقد أظهرت التجارب العشوائية للعلاج المعدّل الشدة ما يعنيه ذلك على مستوى الآثار الجانبية. أرسل إلينا تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وصور تحديد مرحلة المرض، وسيردّ عليك طبيب أورام إشعاعي بعدد الجلسات وعدد الأسابيع التي ينبغي التخطيط لها وما يمكن توقعه.

تقنية VMAT في العلاج الإشعاعي

العلاج الإشعاعي القوسي المعدّل حجميًا، VMAT، هو طريقة لتسليم العلاج الإشعاعي الخارجي يدور فيها جهاز العلاج حول المريض في قوس واحد أو قوسين متصلين مع بقاء الحزمة مشتعلة طوال الدوران. وتتغير ثلاثة عوامل في الوقت نفسه خلال الدوران، وهي شكل الحزمة وسرعة الجهاز ومعدل تسليم الجرعة. وتحدد الخطة الحاسوبية هذه العوامل الثلاثة لكل بضع درجات من القوس.

المُصادم متعدد الشفرات هو الذي يحدد الشكل. ويتكوّن من شفرات تنجستن رقيقة تتحرك داخل الحزمة وخارجها. وعند كل زاوية تشكّل الشفرات مخططًا يطابق شكل الورم كما يُرى من ذلك الاتجاه، مع حجب أي عضو حساس يقع أمامه أو خلفه. وبتجميع مئات الحزم المشكّلة على مدى 360 درجة، تتكوّن كتلة من الجرعة العالية تتبع حدود الهدف بما في ذلك انحناءاته، وتنخفض بحدّة عند أطرافه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تنتمي تقنية VMAT إلى عائلة IMRT. ولم يُثبت أحد أن الأقواس تشفي من السرطان أكثر من الحزم الثابتة المعدّلة، وقد ذكرت مراجعة نُشرت عام 2011 في British Journal of Radiology بصراحة أن معظم الأعمال المنشورة قارنت خطط العلاج على الحاسوب وليس النتائج في المرضى. وما يضيفه القوس هو السرعة، مع توزيعات جرعة وصفها بحث كارل أوتو الأصلي بأنها مكافئة للـ IMRT الثابت أو متفوقة عليه. أما الإثبات السريري على أن الجرعة المنحوتة تحمي المرضى فيأتي من تجارب IMRT. وتبرز منها تجربتان.

وزّعت تجربة PARSPORT عشوائيًا 94 مريضًا بسرطان البلعوم في ستة مراكز بالمملكة المتحدة بين العلاج الإشعاعي التقليدي وعلاج IMRT المخطط لحماية الغدد اللعابية النكفية. وبعد سنة، كان 74% من مجموعة العلاج التقليدي يعانون جفاف الفم من الدرجة 2 أو أكثر، مقابل 38% في مجموعة IMRT، وبعد سنتين اتسع الفارق إلى 83% مقابل 29%. ولم يختلف التحكم في الورم. ولم يختلف معدل البقاء. وكان الإرهاق خلال العلاج أكثر شيوعًا مع IMRT، وهو ما أعلنته التجربة بوضوح في The Lancet Oncology عام 2011.

وجاءت التجربة الثانية من سرطان البروستاتا. وزّع باحثون برازيليون عشوائيًا 215 رجلًا لتلقي الجرعة نفسها عبر IMRT أو عبر العلاج المطابق ثلاثي الأبعاد. وحدثت آثار جانبية معوية متأخرة من الدرجة 2 أو أكثر في 6.4% مع IMRT و21.7% من دونه، والآثار المتأخرة على المثانة في 3.7% مقابل 12.3%، وكان التحكم في السرطان بعد خمس سنوات متماثلًا، 95.4% و94.3%. ونُشرت الدراسة في مجلة Cancer عام 2016.

معدل شفاء متماثل وآثار جانبية مستمرة أقل. هذا السطر يلخّص كل المبرر لاستخدام العلاج الإشعاعي المعدّل.

أنواع السرطان التي تُعالج بتقنية VMAT

تُستخدم التقنية في كل موضع يقع فيه الورم قريبًا من عضو يتحمل الإشعاع بشكل سيئ، وهذا يشمل المواضع التالية المأخوذة من مراجعة British Journal of Radiology.

مسار العلاج من أول رسالة إلى آخر جلسة

1. المراجعة عن بُعد. أرسل تقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، وصور تحديد مرحلة المرض مع ملفاتها، وتقارير العمليات، وأي خطة علاج كيميائي، وملخصًا لأي علاج إشعاعي سابق. ويردّ طبيب أورام إشعاعي بهدف العلاج وعدد الجلسات والجدول الزمني.
2. الاستشارة والموافقة. حضوريًا، بوجود مترجم. فحص سريري، ومراجعة للصور، ومناقشة في مجلس الأورام حيث تكون الجراحة أو العلاج الكيميائي جزءًا من الخطة.
3. المحاكاة. تصوير مقطعي للتخطيط في وضعية العلاج نفسها بدقة. ويُصنع قناع مخصص لعلاج الرأس والرقبة أو الدماغ، ووسادة تفريغ هوائي للجسم. وتُسجّل علامات صغيرة أو نقاط وشم خطوط المحاذاة. ويتبع مرضى البروستاتا روتينًا خاصًا بالمثانة والأمعاء من هذا اليوم. وتُدمج صور الرنين المغناطيسي أو PET مع التصوير المقطعي حيث تُظهر الورم بشكل أفضل.
4. رسم الحدود والتخطيط. يرسم الطبيب حدود الهدف وكل عضو معرّض للخطر على كل مقطع من التصوير، ويبني فيزيائي طبي خطة الأقواس لتحقيق حدود الجرعة لكل عضو. وتستغرق هذه المرحلة من خمسة إلى عشرة أيام عمل. وهي الخطوة التي تحدد جودة البروتوكول بأكمله، ولا يراها أحد.
5. ضمان الجودة. قبل بدء علاجك، تُسلَّم الخطة إلى جهاز قياس وتُقارن الجرعة المقيسة بالجرعة المحسوبة.
6. العلاج. جلسة واحدة يوميًا، من الاثنين إلى الجمعة. مع زيارة عيادة أسبوعية لدى الطبيب والممرضة.
7. اليوم الأخير. ملخص علاجي يضم الجرعات التي وصلت إلى الهدف وإلى كل عضو، وخطة للعناية بالجلد والأعراض في الأسابيع التالية، وجدول متابعة لطبيبك في بلدك.

الآثار الجانبية بحسب المنطقة المعالجة

يؤثر العلاج الإشعاعي فقط على الجزء من الجسم الذي يمرّ عبره، لذلك لا تشترك الآثار الجانبية لعلاج الدماغ وعلاج الحوض في شيء. ويبقى الإرهاق هو الاستثناء. فهو يتراكم خلال البروتوكول، ويبلغ ذروته بعد أسبوع أو أسبوعين من الجلسة الأخيرة، ثم يخفّ خلال الشهر التالي. وتبدأ الآثار المبكرة في الأسبوع الثاني أو الثالث وتهدأ في غضون أسابيع من انتهاء العلاج.

حالات تستوجب الإبلاغ في اليوم نفسه

• حرارة 38 درجة أو أكثر، خصوصًا إذا كنت تتلقى علاجًا كيميائيًا أيضًا.
• العجز عن بلع السوائل، أو انخفاض كمية البول بشكل كبير.
• ضعف أو تنميل جديد في الساقين، أو فقدان التحكم في المثانة أو الأمعاء.
• نزيف لا يتوقف، أو صداع شديد مع قيء، أو نوبة اختلاجية.

مدة الإقامة في إسطنبول

أضف أسبوعًا إلى أسبوعين من التحضير إلى مدة البروتوكول. والبروتوكولات تزداد قصرًا. فقد وزّعت تجربة CHHiP، المنشورة في The Lancet Oncology عام 2016، عشوائيًا 3,216 رجلًا مصابًا بسرطان البروستاتا في 71 مركزًا بين 37 جلسة على مدى سبعة أسابيع ونصف أو 20 جلسة على مدى أربعة أسابيع. وبعد خمس سنوات، كان السرطان مسيطرًا عليه في 90.6% من مجموعة الـ 20 جلسة و88.3% من مجموعة الـ 37 جلسة. وكانت الآثار الجانبية متماثلة. وأصبح البروتوكول الأقصر هو المعيار الموصى به.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

يوضح الجدول الجداول العلاجية الشائعة الاستخدام. ويحدد طبيب الأورام جدولك بعد مجلس الأورام، وسيذكره الرد على رسالتك الأولى.

الجهاز المستخدم

المسرّع الخطي في مستشفى جامعة بيروني هو Elekta Versa HD، وهي منصة مصممة للتسليم القوسي. ويحتوي مُصادمه على 160 شفرة، تُلقي كل واحدة ظلًا بعرض خمسة مليمترات عند المريض، ويمكن تشغيله دون مرشّح تسوية لتسليم الجرعة بمعدل أعلى في البروتوكولات القصيرة، ويحمل جهاز التصوير المقطعي المخروطي المستخدم قبل كل جلسة. ولا تشغّل المستشفى جهاز CyberKnife ولا Gamma Knife. وإذا كانت منصة جراحة إشعاعية مخصصة أنسب لحالتك، فسيوضح ذلك الرد على ملفك.

تهيمن الأسماء التجارية على الإعلانات عن العلاج الإشعاعي في الخارج، وهي أقل أهمية من ثلاثة أمور لا يراها المرضى أبدًا، وهي العناية المبذولة في رسم حدود الهدف، والوقت الذي يصرفه الفيزيائي على الخطة وعلى ضمان جودتها، وما إذا كان التصوير يُجرى قبل كل جلسة أم مرة واحدة في الأسبوع. اسأل عن هذه الأمور الثلاثة.

العوامل المؤثرة في التكلفة

تُسعّر المستشفيات العلاج الإشعاعي بالبروتوكول الكامل، وتحدد سعره بعدد جلساته ومدى تعقيد خطته. فعلاج تلطيفي من جلسة واحدة وبروتوكول للرأس والرقبة من 35 جلسة بمستويي جرعة يختلفان بمقدار كبير في وقت الفيزياء وحده. وتضيف صور التخطيط إلى الفاتورة عندما يلزم تكرار الرنين المغناطيسي أو PET-CT من أجل الدمج. ويُستخدم كل قناع ووسادة لمريض واحد فقط. والتوجيه بالتصوير يوميًا وفحوص الخطة وأي إعادة تخطيط عند تغيّر التشريح بسبب نقص الوزن أو تقلّص الورم كلها جزء من بروتوكول مُدار جيدًا، وينبغي أن يوضح العرض السعري ما إذا كانت مشمولة. ثم تأتي الإضافات. فالعلاج الكيميائي الأسبوعي وتحاليل الدم وأنبوب التغذية والعلاج السني قبل علاج الرأس والرقبة وإبر الهرمونات لسرطان البروستاتا تقع خارج سعر العلاج الإشعاعي. وكذلك الفندق. فعلى مدى بروتوكول من ستة أسابيع، يشكّل السكن والطعام لشخصين حصة كبيرة من نفقات الأسرة، وهي نقطة غيّرتها الجداول الحديثة القصيرة مثل بروتوكول البروستاتا من 20 جلسة وبروتوكول الثدي من خمس جلسات للمسافرين أكثر من أي تطور في الأجهزة. والعمر والسكري وأمراض القلب والعلاج السابق للمنطقة نفسها كلها تضيف استشارات وفحوصًا.

تُباع الباقات التي تنشرها مستشفيات إسطنبول بحسب نطاقات عدد الجلسات، مثل 1 إلى 14 أو 20 إلى 25 أو 30 إلى 33 جلسة، وتشمل الاستشارة والتخطيط ومترجمًا والتنقلات، مع ليالي فندقية في بعضها. قارن بينها على أربع نقاط، التقنية المذكورة كتابةً، وجدول التصوير، وما يحدث إذا لزمت إعادة التخطيط، وما إذا كان الملخص العلاجي مع جرعات الأعضاء يُقدَّم باللغة الإنجليزية.

أما الرقم الخاص بحالتك فيأتي بعد المراجعة المجانية لملفك.

الإقامة في إسطنبول لأسابيع والمتابعة بعد العودة إلى بلدك

بروتوكول العلاج الإشعاعي يعني العيش في المدينة، والترتيبات تراعي ذلك. يُخصَّص لك منسّق واحد من فريق المرضى الدوليين من رسالتك الأولى ويبقى معك إلى الجلسة الأخيرة. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب. وتُرسل رسالة دعوة تحمل اسم المستشفى والطبيب المعالج نحو عشرة أيام قبل السفر، لذا تحقق من عدد الأيام التي تسمح بها تأشيرتك. فستة أسابيع من العلاج قد تتجاوز مدة ختم السياحة. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار، وشقة أو فندقًا لك ولمرافقك، والتنقل اليومي، والشقة المزودة بمطبخ تناسب معظم الأسر أكثر من الفندق بعد الأسبوع الثاني. والجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي كلها في موقع واحد، لذا لا يحتاج العلاج المركّب إلى تنقل بين المستشفيات. وغرف المرضى المنوَّمين خلال العلاج تتضمن سريرًا للمرافق. وتُقدَّم الوجبات الحلال والنباتية والخاصة بمرضى السكري من مطبخ المستشفى، وهناك مصلى داخل المبنى، ويُحال طلب طبيبة أنثى إلى القسم ويُلبّى حيث يسمح جدول العمل.

ويمكنك السفر بالطائرة بأمان في أي وقت، بما في ذلك بين الجلسات في نهاية الأسبوع.

وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى منسّقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. وتكون زيارة المتابعة الأولى بعد أربعة إلى ستة أسابيع من الجلسة الأخيرة، ويمكن لطبيب الأورام الخاص بك إجراؤها مع وجود الملخص العلاجي بين يديه، لأن هذا المستند يسجّل كل جرعة قد يحتاج إليها طبيب في المستقبل. احفظه مدى الحياة. فأي علاج إشعاعي يُعرض عليك لاحقًا، لهذا السرطان أو لغيره، في هذا البلد أو في أي بلد آخر، سيُخطط له على أساس الجرعات المدوّنة فيه.

أسئلة شائعة عن تقنية VMAT