العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة - IORT

عند نساء مختارات مصابات بسرطان الثدي المبكر، يمكن إعطاء دورة العلاج الإشعاعي كاملة في غرفة العمليات، خلال العشرين دقيقة التي تلي استئصال الورم. جرعة واحدة. دون زيارات متكررة.

العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة، أو IORT، يعطي جرعة واحدة من الإشعاع إلى سرير الورم بينما تكون المريضة ما تزال تحت التخدير، عبر مُطبِّق يوضع داخل الجرح. وزّعت دراسة TARGIT-A عشوائيًا 2,298 امرأة بعمر 45 عامًا وأكثر مصابات بأورام ثدي صغيرة بين جرعة واحدة تُعطى أثناء الجراحة أو إشعاع خارجي يستمر من ثلاثة إلى ستة أسابيع، ووجدت أن النكس الموضعي عند خمس سنوات بلغ 2.11% مقابل 0.95%، أي داخل الهامش الذي حددته الدراسة للتكافؤ، دون فرق في البقاء على الحياة من سرطان الثدي خلال متابعة وسيطة بلغت 8.6 سنوات (Vaidya وزملاؤه، BMJ، 2020). واحتاجت نحو امرأة من كل خمس إلى إضافة إشعاع خارجي عندما أظهر تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) خطورة أعلى. تشرح هذه الصفحة من هي المرشحة، وما توصلت إليه الدراستان الكبيرتان وأين تختلفان، وما يحدث في غرفة العمليات، والآثار الجانبية، والسرطانات الأخرى التي تُعالج بهذه الطريقة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج هذا العلاج في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة

الغرض من الإشعاع بعد جراحة الحفاظ على الثدي هو قتل الخلايا السرطانية التي قد تبقى في النسيج المحيط بالتجويف. تحدث تسع حالات نكس من كل عشر داخل الثدي على بعد سنتيمترات قليلة من موضع الورم الأصلي. ويأخذ IORT هذه الملاحظة بحرفيتها. فبعد أن يستأصل الجراح الورم ويتحقق من الحدود الجراحية، يوضع مُطبِّق بحجم التجويف داخله، ويُجمع النسيج حوله، وتُعطى جرعة كان إعطاؤها من الخارج يستغرق من ثلاثة إلى خمسة أسابيع في تعريض واحد يستمر من عشرين إلى ثلاثين دقيقة. يخرج الفريق من الغرفة. ويستمر التخدير. ثم يُخرج المُطبِّق ويُغلق الجرح كالمعتاد.

طريقتان لإعطاء الجرعة

يولّد أحد الأجهزة أشعة سينية منخفضة الطاقة عند طرف مِسبار داخل مُطبِّق كروي. وتبلغ الجرعة ذروتها على سطح التجويف وتتراجع خلال سنتيمتر واحد، وهو ما يحفظ الجلد والأضلاع والرئة والقلب بشكل شبه كامل. ويستخدم الجهاز الآخر مسرّعًا خطيًا متنقلًا يُدخل إلى غرفة العمليات ليعطي إلكترونات عبر أسطوانة توضع على سرير الورم، فتصل إلى عمق أكبر قليلًا وتعالج مساحة أوسع في دقائق قليلة. وقد اختبرت الدراستان المذكورتان أدناه واحدًا من كل نوع. ويعتمد اختيار الجهاز لكل مريضة على حجم سرير الورم وعمقه، وتحدد مراجعة الحالة ذلك.

من هي المرشحة

نسبة قليلة من النساء المصابات بسرطان الثدي. وهي النسبة المناسبة تحديدًا.

1. العمر. 45 عامًا وأكثر في دراسة TARGIT-A، ومن 48 إلى 75 عامًا في دراسة ELIOT. أما النساء الأصغر سنًا فلديهن معدل نكس أعلى ويُعالجن بإشعاع الثدي الكامل.
2. الحجم. ورم واحد بقياس 3.5 سنتيمتر أو أقل في التصوير، وعمليًا أقل من 2.5 سنتيمتر، من النوع القنوي المعتاد.
3. العقد اللمفية. سليمة سريريًا قبل الجراحة، ويتأكد ذلك بخزعة العقدة الخافرة أثناء العملية.
4. المستقبلات. المرض الموجب لمستقبلات الإستروجين والسالب لـ HER2 يحمل أدنى خطر للنكس وهو الأكثر استفادة.
5. الحدود الجراحية. سليمة في المقطع المجمد أثناء الجراحة، ومؤكدة في تقرير الأنسجة النهائي.

النهج المُكيّف حسب الخطورة

ما تقوله الدراسات

دراستان عشوائيتان كبيرتان. تتفقان على البقاء على الحياة وتختلفان على النكس، وسبب هذا الاختلاف هو الدرس المستفاد.

• أعطت دراسة ELIOT الجرعة الواحدة لكل امرأة وُزّعت عشوائيًا إليها، أيًا كان ما أظهره تقرير الأنسجة النهائي، وكان معدل النكس فيها أكثر من أربعة أضعاف معدل إشعاع الثدي الكامل، مع أن البقاء على الحياة كان متماثلًا (Orecchia وزملاؤه، Lancet Oncology، 2021).
• أما دراسة TARGIT-A فقد أضافت الإشعاع الخارجي عندما أظهر تقرير الأنسجة خطورة، وبقي معدل النكس فيها في حدود نقطة مئوية واحدة.
• وقد وصل فريقا الدراستين إلى الاستنتاج نفسه بكلماتهم، وهو أن ELIOT ينبغي أن يُعرض على مريضات مختارات ذوات خطورة منخفضة للنكس، وأن TARGIT-IORT ينبغي مناقشته مع المريضات المؤهلات عند التخطيط لجراحة الحفاظ على الثدي.

قراءة الأرقام من منظور المريضة

النكس في الثدي بعد IORT قابل للعلاج، عادة بعملية ثانية وإشعاع خارجي، ولم يقصّر العمر في أي من الدراستين. وما توازنه المريضة هنا هو خطر إضافي صغير للحاجة إلى علاج موضعي ثانٍ، مقابل التأكد من تجنب ثلاثة إلى خمسة أسابيع من الزيارات اليومية، وتفاعل الجلد، والتعب، وتعرّض القلب والرئة للإشعاع. فبالنسبة لامرأة في السبعين لديها ورم صغير حساس للهرمونات، تكون الموازنة سهلة. أما لامرأة في السادسة والأربعين لديها ورم من الدرجة 3، فهي موازنة وُضعت المعايير لتجنبها.

يوم الجراحة

العملية نفسها كأي جراحة حفاظ على الثدي، مع زيادة نحو أربعين دقيقة في مدتها.

إذا كانت نتيجة المقطع المجمد غير مناسبة

التعافي والآثار الجانبية

أقل مما يحدث بعد الإشعاع الخارجي، ومختلفة في توقيتها.

ما لم تقِسه الدراسات

استخدامات أخرى غير سرطان الثدي

الأدلة العشوائية موجودة في سرطان الثدي. أما التقنية نفسها فتسبقه بعقود، وتستخدمها المراكز المتخصصة حيث يكون الورم ملتصقًا ببنية لا يمكن إعطاؤها جرعة كاملة من الخارج، لأن الجراح يستطيع أن يرفع الأمعاء أو الحالب أو العصب خارج مجال الإشعاع بمُبعِد، فتذهب الجرعة إلى موضع لا تصل إليه حزمة خارجية بأمان.

• سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا والناكس، حيث ترفع جرعة إلكترونية واحدة إلى الجدار الجانبي للحوض بعد استئصال الورم نسبة السيطرة الموضعية عند المرضى الذين تكون حدودهم الجراحية قريبة.
• سرطان البنكرياس، حيث تُعطى الجرعة لسرير الورم بعد الاستئصال، أو للورم نفسه في المرض غير القابل للاستئصال للسيطرة على الألم.
• ساركوما الأنسجة الرخوة في الأطراف أو خلف الصفاق، حيث يقلل IORT إلى سرير الورم الجرعة الخارجية اللازمة ويحمي الأعصاب والأمعاء المجاورة.
• سرطانات النساء وسرطانات الرأس والعنق الناكسة في نسيج تعرض للإشعاع سابقًا، حيث لا يمكن إعطاء أي جرعة خارجية إضافية.

ما لا يحل IORT مكانه

العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني والجراحة نفسها. فـ IORT يغير طريقة إعطاء الإشعاع. ولا شيء في هذه الصفحة يغير ما إذا كان الإشعاع ضروريًا أساسًا.

القرار والقدوم من الخارج

يكافئ IORT التخطيط الجيد. فالتصوير والخزعة يحسمان القرار قبل الجراحة، والمقطع المجمد يؤكده أثناءها، والمريضة التي تصل بالفحوصات الصحيحة يمكن أن تخضع للعملية خلال أيام من الاستشارة. وما يحتاجه الفريق هو تصوير الثدي الشعاعي والموجات فوق الصوتية كصور، وتقرير الخزعة مع حالة المستقبلات والدرجة، وتصوير بالرنين المغناطيسي إن أُجري، وخطة الجراحة المقترحة في بلدك، وقائمة الأدوية. وهناك أمران يختصران العملية أكثر من أي شيء آخر. أولهما تقرير خزعة يذكر حالة المستقبلات ونتيجة HER2 والدرجة، إذ بدون هذه الثلاثة لا يمكن تقييم الحالة وسيلزم إعادة الخزعة. وثانيهما إرسال التصوير كملفات لا كتقرير مكتوب، لأن طبيب الأشعة هنا سيقيس الورم مرة أخرى ويبحث عن بؤرة ثانية تستبعد IORT. والمريضة التي قيل لها في بلدها إنها تحتاج إلى استئصال الثدي، أو إن ورمها أكبر من أن يناسب IORT، ينبغي أن ترسل ملفها على أي حال، لأن المعايير تختلف بين المراكز والجواب يكون مختلفًا في بعض الأحيان.

ينبغي مناقشة TARGIT-IORT مع المريضات المؤهلات عند التخطيط لجراحة الحفاظ على الثدي (Vaidya وزملاؤه، 2020).

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. يعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات الأخرى. كما ينظم خطاب الدعوة للتأشيرة والنقل من المطار وإليه والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. ويعد المطبخ وجبات حلال ونباتية وخاصة لمرضى السكري، وتوجد غرفة للصلاة في الموقع، ويُلبى طلب جراحة أنثى حيثما يسمح جدول العمل. ويصبح المرضى قادرين على السفر بعد فحص الجرح.

التكلفة

يُصدر التقدير بعد مراجعة الملف ويشمل الجراحة والتخدير والجرعة المعطاة أثناء الجراحة مع وقت الفيزيائي الطبي والمُطبِّق وتقرير الأنسجة وليلة المستشفى. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق جراحة الحفاظ على الثدي مع IORT كحزمة واحدة، مع تسعير أي إشعاع خارجي يستدعيه تقرير الأنسجة لاحقًا كدورة منفصلة.

سؤالان. ما يشمله الرقم، وكم ستكون تكلفة الدورة الإضافية إذا استدعاها تقرير الأنسجة.