الجراحة الإشعاعية التجسيمية - SRS

الجراحة الإشعاعية ليست جراحة. لا يوجد أي شق. جرعة عالية من الإشعاع المركَّز تعالج ورم الدماغ في جلسة واحدة، ويخرج المريض في اليوم نفسه. بقي الاسم لأن النتيجة تشبه نتيجة الجراحة.

الجراحة الإشعاعية التجسيمية، أو SRS، توجّه عشرات الحزم الإشعاعية الرقيقة نحو هدف داخل الدماغ من اتجاهات مختلفة بحيث لا تتقاطع إلا عند الورم، وتُعطي في جلسة واحدة إلى خمس جلسات جرعة كان العلاج التقليدي يوزعها على أسابيع. في الدراسة العشوائية التي غيّرت الممارسة، كان التدهور المعرفي بعد ثلاثة أشهر أقل عند المرضى الذين لديهم نقيلة إلى ثلاث نقائل دماغية وعُولجوا بالجراحة الإشعاعية وحدها، 63.5% مقابل 91.7% عند من أضيف لهم تشعيع الدماغ الكامل، مع البقاء نفسه (براون وزملاؤه، JAMA، 2016). ثم أظهرت دراسة يابانية على 1,194 مريضًا أنه يمكن معالجة ما يصل إلى عشر نقائل بالطريقة نفسها (ياماموتو وزملاؤه، Lancet Oncology، 2014). توضح هذه الصفحة ما تعالجه الجراحة الإشعاعية، ومقارنتها بالجراحة المفتوحة وتشعيع الدماغ الكامل، وما تقوله الأدلة، وكيف يمر يوم العلاج، والمخاطر والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

تعريف الجراحة الإشعاعية

حزمة إشعاعية واحدة قوية بما يكفي لتدمير ورم ستضر بكل ما يقع في مسارها. تحل الجراحة الإشعاعية هذه المشكلة باستخدام حزم كثيرة ضعيفة. تمر كل حزمة في نسيج دماغي سليم بجرعة يتحملها، وتلتقي كلها عند الهدف حيث تتجمع الجرعة إلى مستوى لا يصمد أمامه أي ورم. تتوقف الحزم عند حدود الهدف بفارق ملّيمتر أو ملّيمترين. لذلك يمكن معالجة ورم مجاور للعصب البصري أو لجذع الدماغ مع الحفاظ على العصب سليمًا. ويقدّم مسرّع Versa HD في مستشفى جامعة بيروني هذا العلاج عبر مُهدِّئ شعاعي دقيق وقناع مصنوع على قياس وجه المريض، دون إطار يُثبَّت بالبراغي في الجمجمة.

لم يتعرض أي مريض لمضاعفات مهمة في محيط فترة العلاج. وكان متوسط مدة البقاء في المستشفى أقل من يوم واحد. وبلغت معدلات السيطرة على الورم عند عشر سنوات 97% (لانسفورد وزملاؤه، Journal of Neurosurgery، 2005).

عالجت تلك السلسلة أورامًا حميدة في عصب السمع بجهاز Gamma Knife على مدى خمسة عشر عامًا في بيتسبرغ. المستشفى لا يملك جهاز Gamma Knife. فهو يعطي الجرعات نفسها للأهداف نفسها على مسرّع خطي، وهو ما يفعله مجتمع الجراحة الإشعاعية منذ ثلاثة عقود بنتائج منشورة مماثلة، ويعالج كذلك أهدافًا أكبر وأهدافًا خارج الرأس لا يصل إليها جهاز Gamma Knife.

الحالات التي تُعالج

أهداف صغيرة وواضحة الحدود. أقل من ثلاثة سنتيمترات كقاعدة، أو حتى أربعة سنتيمترات على عدة جلسات.

1. النقائل الدماغية. السبب الأكثر شيوعًا. من نقيلة واحدة إلى عشر نقائل من سرطان الرئة أو الثدي أو الكلية أو الجلد أو القولون، تُعالج في جلسة واحدة بينما يُعالج السرطان الأصلي بالأدوية.
2. الورم الشفاني الدهليزي. ورم حميد في عصب السمع والتوازن، حيث توقف الجراحة الإشعاعية نموه في معظم الحالات وتحافظ على السمع أكثر من الجراحة.
3. الورم السحائي. ورم حميد في الأغشية المحيطة بالدماغ، عندما تكون الجراحة محفوفة بالخطر أو تكون قد تركت جزءًا متبقيًا من الورم.
4. التشوه الشرياني الوريدي. تشابك من أوعية غير طبيعية قد ينزف. تُغلقه الجراحة الإشعاعية على مدى سنتين إلى ثلاث سنوات.
5. ألم العصب الثلاثي التوائم. ألم في الوجه ناتج عن انضغاط العصب، حيث تخفف جرعة واحدة على جذر العصب الألم عند معظم المرضى في غضون أسابيع.
6. الورم الحليمي النخامي وأورام نادرة أخرى. الأورام المتبقية أو الناكسة قرب الأعصاب البصرية، وحالات مختارة من أورام العمود الفقري تُعالج بالتقنية نفسها.

بعض الأهداف تذهب إلى الجراحة بدلًا من ذلك. ورم أكبر من أربعة سنتيمترات، أو ورم يسبب ضغطًا يجب تخفيفه فورًا، أو سرطان لم يتأكد تشخيصه بعد، لأن الجراحة الإشعاعية لا تستأصل أي نسيج ولا تعطي أخصائي الأنسجة شيئًا ليفحصه، وخطة علاج ورم دماغي مجهول النوع هي خطة مبنية على تخمين.

الجراحة الإشعاعية أو الجراحة المفتوحة أو تشعيع الدماغ الكامل

ثلاث أدوات. لكل منها دورها.

كيفية اختيار العلاج

الجراحة المفتوحة تستأصل الورم الكبير وتخفف الضغط وتوفر التشخيص، مقابل فتح الجمجمة وأيام في المستشفى ونقاهة تمتد أسابيع، وغالبًا ما تتبعها جراحة إشعاعية للتجويف لمنع عودة النمو. أما تشعيع الدماغ الكامل فيعالج العضو بكامله على مدى أسبوعين ويصل إلى النقائل الأصغر من أن تُرى. وثمنه تساقط الشعر والتعب وتدهور قابل للقياس في الذاكرة والانتباه، وهو ما وثّقته الدراسات المذكورة أدناه. والجراحة الإشعاعية تعالج ما يمكن رؤيته، في يوم واحد، ودون نقاهة. وهي تترك بقية الدماغ دون علاج، لذلك قد تظهر نقائل جديدة لاحقًا ويجب تكرار الرنين المغناطيسي لاكتشافها. وبالنسبة لمريض لديه عدد محدود من النقائل وسرطان مسيطَر عليه خلاف ذلك، أصبحت الجراحة الإشعاعية هي المعيار، مع إبقاء تشعيع الدماغ الكامل للمرضى الذين لديهم نقائل صغيرة كثيرة أو سرطان ينتشر في الدماغ بشكل منتشر. ويُتخذ القرار في مجلس الأورام بحضور جراح الأعصاب وطبيب الأورام الطبية وطبيب الأورام الإشعاعية في الغرفة نفسها.

نتائج الدراسات السريرية

لم يكن السؤال يومًا هل تسيطر الجراحة الإشعاعية على الأورام التي تعالجها. كان السؤال هل يدفع المريض ثمنًا لترك بقية الدماغ دون علاج.

حتى عشر نقائل

ضمّت الدراسة اليابانية 1,194 مريضًا لديهم نقيلة إلى عشر نقائل دماغية جديدة في 23 مركزًا، وعالجت كل واحد منهم بالجراحة الإشعاعية دون تشعيع الدماغ الكامل. وبلغ البقاء عند 208 مرضى لديهم خمس إلى عشر أورام 10.8 أشهر، وهو المعدل نفسه تمامًا عند 531 مريضًا لديهم ورمان إلى أربعة أورام، وحدثت آثار جانبية خطيرة عند 2 إلى 3% في كل مجموعة (ياماموتو وزملاؤه، 2014). العدد أقل أهمية من الحجم. وحالة السرطان في بقية الجسم هي الأهم. هذه النتيجة، أكثر من أي جهاز، جعلت الجراحة الإشعاعية الخيار الأول للنقائل الدماغية.

يوم العلاج

يوم واحد للتخطيط. ويوم واحد، أو عدة أيام، للعلاج.

المخاطر والمتابعة

أقل مما بعد الجراحة. ومختلفة في نوعها.

• صداع أو غثيان أو تعب لمدة يوم أو يومين، يُعالج بدورة قصيرة من الكورتيزون.
• تساقط شعر مؤقت في رقعة صغيرة في مكان دخول الحزم، عند بعض المرضى.
• تورم حول الهدف في الأسابيع الأولى، قد يعيد الأعراض التي كان الورم يسببها قبل أن تتحسن.
• بالنسبة للأهداف القريبة من عصب، خطر صغير لفقدان السمع أو تنمّل الوجه أو ضعفه أو تغير في الرؤية، ويُذكر لكل مريض بناءً على خطته.

1. رنين مغناطيسي بعد ثلاثة أشهر. الفحص الأول، وفيه يُلاحظ عند كثير من المرضى أن الورم قد تقلص.
2. رنين مغناطيسي كل ثلاثة أشهر في السنة الأولى في حالات النقائل. تُكتشف النقائل الجديدة وهي صغيرة وتُعالج بالطريقة نفسها، وفي الزيارة نفسها إن كان المريض يسكن قريبًا.
3. رنين مغناطيسي كل ستة إلى اثني عشر شهرًا للأورام الحميدة. ويُحكم على النتيجة على مدى سنوات.

القدوم من الخارج

الجراحة الإشعاعية مناسبة للسفر. مدة الإقامة من خمس إلى سبع ليالٍ لجلسة واحدة وحتى عشر ليالٍ لبرنامج من خمس جلسات، ويخرج المريض من القسم على قدميه بعد كل جلسة، ويُسمح له بالسفر في اليوم التالي للجلسة الأخيرة. وما يحتاجه الفريق قبل الزيارة هو صور الرنين المغناطيسي كملفات صور مع تسلسلات الصبغة، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) للسرطان الأصلي، والعلاج الجهازي الحالي، وأي تشعيع سابق للرأس مع سجل جرعته. ويأتي الرد، خلال أيام عمل قليلة ودون مقابل، موضحًا ما إذا كان الهدف مناسبًا للجراحة الإشعاعية، وعدد الجلسات المقترحة، وما إذا كانت الجراحة أو تشعيع الدماغ الكامل أنسب، والتكلفة.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى، ويراجع طبيب الأورام نفسه صور الرنين المغناطيسي للمتابعة أينما أُجريت، بحيث لا يحتاج المرضى إلى العودة لفحص الثلاثة أشهر إلا إذا تغير شيء.

التكلفة

رقم واحد، بعد مراجعة الملف.

تعتمد التكلفة على عدد الأهداف وعدد الجلسات وما إذا كان الرنين المغناطيسي سيُعاد في المستشفى. والمستشفيات في هذا السوق تعرض الجراحة الإشعاعية كحزمة لكامل البرنامج، مع تضمين الرنين المغناطيسي للتخطيط والتصوير، وإدراج الإقامة بشكل منفصل.

تأكد من مكونات الحزمة. وتأكد كذلك مما إذا كانت جلسة ثانية لنقيلة جديدة، إن ظهرت، تُحسب بالطريقة نفسها.