العلاج الإشعاعي التلطيفي

جلسة إشعاعية واحدة تخفف ألم العظام الناتج عن السرطان لدى ستة من كل عشرة مرضى. الهدف هو يوم أفضل.

انتشر السرطان، وتغيّر السؤال من الشفاء منه إلى العيش معه بأفضل صورة ممكنة. عظم يؤلم مع كل خطوة. نخاع شوكي بدأ ورم يضغط على أعصابه. ورم ينزف أو يسد مجرى الهواء أو يضغط على الدماغ. يعالج الإشعاع كل حالة من هذه الحالات مباشرة، في جلسة واحدة إلى عشر جلسات، والأدلة على البرامج القصيرة قوية. فعند جمع 25 تجربة عشوائية عن النقائل العظمية المؤلمة، خففت جلسة واحدة مقدارها 8 Gy الألم لدى 60% من المرضى، وخفّف برنامج من عدة جلسات الألم لدى 61%. وهذا يعني أن رحلة العلاج الإشعاعي التلطيفي في الخارج تُقاس بالأيام. تشرح هذه الصفحة ما يستطيع هذا العلاج فعله وما لا يستطيع، ومتى تكفي جرعة واحدة، ومتى يكون القرار الصحيح هو البقاء في بلدك والعلاج هناك، وكيف تُنظَّم زيارة قصيرة إلى إسطنبول لمريض حالته متعبة.

معنى العلاج التلطيفي في قسم العلاج الإشعاعي

العلاج الإشعاعي التلطيفي يعني إشعاعًا يُعطى لتخفيف عَرَض لا لإزالة السرطان. الكلمة تخيف الناس، لأنها صارت خارج المستشفيات تعني الأسابيع الأخيرة من الحياة. أما داخل قسم العلاج الإشعاعي فمعناها أبسط من ذلك. إنها تطرح سؤالًا واحدًا على العلاج، والمريض هو من يجيب عليه.

كثير من الذين يتلقونه هم في منتصف مسار العلاج، وقد تكون أمامهم سنوات. مريضة بسرطان الثدي مسيطَر عليه بالأقراص لسنوات تُعالج ضلعًا مؤلمًا واحدًا في زيارة واحدة ثم تعود إلى أقراصها. ومريض بسرطان البروستاتا يخرج من القسم بعد جلسة على الورك ويقود سيارته عائدًا.

الهدف هو العَرَض. ويُقاس النجاح بعد أسبوعين، بما إذا كان الألم أو النزيف أو الضغط قد صار أقل مما كان.

وآخرون يكونون قريبين من النهاية. وعندهم تصبح الحسابات أدق، لأن علاجًا يحتاج أسبوعين ليعمل لا يفيد من تبقى له أسبوعان، وطبيب علاج الأورام بالإشعاع الجيد يقول ذلك قبل أن يحجز أحد تذكرة طيران.

الأعراض التي يخففها وسرعة الاستجابة

ثماني مشكلات تمثل معظم العمل في هذا المجال.

أما علاج السرطان في كل مواضعه في الوقت نفسه فهو خارج قدرة الإشعاع. تلك مهمة الأدوية. والاثنان يُعطَيان جنبًا إلى جنب.

النقائل العظمية المؤلمة

ألم العظام يأتي أولًا. فهو أشيع سبب للعلاج الإشعاعي التلطيفي، وأكثرها وضوحًا من حيث الأدلة.

جمع Chow وزملاؤه 25 تجربة عشوائية في مجلة Clinical Oncology عام 2012، بإجمالي 5,617 مريضًا. تحقق تخفيف الألم لدى 60% بعد جلسة واحدة ولدى 61% بعد عدة جلسات، والتخفيف الكامل لدى 23% و24%، أي أن البرامج متساوية في المعيار الذي يهم.

لذلك فإن جرعة واحدة مقدارها 8 Gy هي المعيار للنقيلة العظمية المؤلمة غير المعقدة، ودليل الجمعية الأمريكية لعلاج الأورام بالإشعاع (ASTRO)، المحدَّث عام 2017، ينص على ذلك بعبارات واضحة. ووجد التحليل المجمّع نفسه فرقًا حقيقيًا واحدًا. فالمرضى الذين عُولجوا بجلسة واحدة كانوا أكثر احتمالًا بمقدار 2.6 مرة لحاجتهم إلى إعادة علاج الموضع نفسه لاحقًا، ويؤكد الدليل أن إعادة العلاج آمنة وفعالة. وبالنسبة لمن يسافر فالمقايضة سهلة. زيارة واحدة الآن، مع إمكانية زيارة أخرى إن عاد الألم بعد سنة، مقابل أسبوع أو أسبوعين من الجلسات اليومية.

الحالات التي تُختار فيها عدة جلسات

أربع حالات. عظم طويل تآكل وصار معرضًا للكسر، وقد ثبّت الجراح فيه مسمارًا أولًا. وبؤرة تضغط على جذر عصبي. وموضع عُولج بالإشعاع مرة من قبل. وفقرة يقع فيها الورم قريبًا من النخاع. في هذه الحالات تُختار 20 Gy على خمس جلسات أو 30 Gy على عشر جلسات، والأيام الإضافية تستحق ذلك.

وهناك أيضًا العلاج التجسيمي، جرعة عالية جدًا لبؤرة صغيرة في العمود الفقري على جلسة إلى ثلاث جلسات، ويُستخدم في بعض المراكز لمرضى يُتوقع أن يعيشوا سنوات. ورأت لجنة ASTRO أن الأدلة عليه أضعف من أن تُوصي به خارج تجربة سريرية أو سجل بحثي. ونحن نوافق على ذلك لمعظم المرضى الذين يسافرون.

انضغاط النخاع الشوكي

الورم الذي يضغط على النخاع الشوكي حالة طارئة. فتلف الأعصاب القائم منذ أكثر من يوم أو يومين نادرًا ما يتراجع. والعلامات هي ألم ظهر يزداد عند الاستلقاء، وثقل أو تنميل في الساقين، وصعوبة في التبول أو ضبط التبرز، وشريط من الإحساس المتغير حول الجذع. وكل من لديه سرطان معروف وظهرت عليه هذه الأعراض يحتاج إلى تصوير MRI للعمود الفقري بكامله وإلى ستيرويدات في اليوم نفسه، أينما كان.

تجربة SCORAD، JAMA 2019. 686 مريضًا في بريطانيا وأستراليا لديهم انضغاط في النخاع الشوكي بسبب السرطان، جلسة واحدة 8 Gy مقابل 20 Gy على خمس جلسات. وبعد ثمانية أسابيع كان 69.3% من مجموعة الجلسة الواحدة قادرين على المشي، مقابل 72.7%. ولم تثبت التجربة تمامًا تساوي الجلسة الواحدة في تلك النقطة الزمنية، لكنها أثبتته في الأسبوع الأول والرابع والثاني عشر. وكان البقاء على قيد الحياة متساويًا.

الدرس واضح لمن يسافر. انضغاط النخاع الشوكي يُعالج حيث يوجد المريض، في اليوم الذي يُكتشف فيه، والسفر إلى إسطنبول خطوة أولى خاطئة. الخطوة الصحيحة هي أقرب قسم طوارئ. أما ما يأتي بعد ذلك فيمكن التخطيط له. والمريض الذي عُولج في بلده وأصبح مستقرًا تُنظَّم زيارته هنا مثل أي زيارة أخرى.

الجراحة لتخفيف الضغط عن النخاع ثم الإشعاع بعدها تناسب انضغاطًا في مستوى واحد لدى مريض لائق للعمل الجراحي ويُتوقع أن يعيش أشهرًا أو أكثر. وفريق جراحة العمود الفقري وفريق علاج الأورام بالإشعاع في مستشفى جامعة بيروني يعملان في الموقع نفسه، وهذا المزيج متاح للمرضى الذين يصلون في حالة مستقرة وفي الوقت المناسب.

النقائل الدماغية

تغيّر اتجاه العلاج الإشعاعي للنقائل الدماغية خلال عشر سنوات، ومع ذلك لا تزال العائلات تسمع نصائح من المرحلة الأقدم.

ما زال لإشعاع الدماغ بالكامل مكانه. ولا ينبغي أن يتلقاه أحد بشكل تلقائي، والمريض الذي يُعرض عليه هذا العلاج لبؤر قليلة يستحق أن يسمع لماذا لم تُختر الجراحة الإشعاعية بدلًا منه. وإن كانت حالتك من الحالات التي يحقق فيها جهاز جراحة إشعاعية مخصص ميزة حقيقية، فستوضح لك المراجعة ذلك.

النزيف وانسداد المسالك الهوائية وحالات أخرى

العظام والعمود الفقري والدماغ تمثل معظم العلاج الإشعاعي التلطيفي. والبقية قائمة من الحالات. كل بند فيها مشكلة يسببها ورم ينمو في مكان لا ينبغي أن ينمو فيه، ولكل منها حل قصير.

• النزيف من ورم في الرئة أو المثانة أو الأمعاء أو الرحم أو الجلد. جرعة واحدة 8 Gy أو 20 Gy على خمس جلسات، ويقل النزيف أو يتوقف خلال أيام عند معظم المرضى.
• انسداد مجرى الهواء. يُفتح خلال أسبوع إلى أسبوعين، وأحيانًا بعد أن يزيل منظار القصبات أسوأ ما فيه.
• تعذّر مرور الطعام عبر ورم في المريء. يصغر خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع، مع وضع دعامة عبر المنظار للتخفيف في اليوم نفسه.
• الضغط على الأوردة الكبيرة في الصدر، الذي يسبب تورم الوجه والذراعين. ويستجيب خلال أيام.
• بؤر في الكبد تشد المحفظة وتسبب وجعًا مستمرًا تحت الأضلاع. جرعة منخفضة على الكبد بكامله، تُعطى خلال أيام قليلة، تخفف الوجع عند معظم المرضى خلال أسبوعين.
• ورم متقرح في الجلد أو الثدي أو الرقبة. يجف ويصغر وتقل رائحته بعد أسبوعين من العلاج.

كل حالة من هذه يُخطَّط لها في يوم أو يومين وتُعالج في جلسة واحدة إلى عشر جلسات.

فعالية العلاج ومدة استمرار التأثير

يبدأ تخفيف الألم خلال أيام قليلة عند بعض المرضى وخلال أسبوعين عند معظمهم. ويُقيَّم التأثير الكامل بعد أربعة أسابيع. وعند ثلث المرضى يزداد الألم مؤقتًا في البداية، وهي هبّة ألم في اليومين الأولين تمنعها أو تخففها دورة قصيرة من الستيرويدات، ثم يستمر التخفيف أشهرًا عند الأغلبية، مع إمكانية علاج الموضع نفسه مرة أخرى إذا عاد الألم.

نقول ذلك قبل العلاج ونعيده بعده، والمريض الذي لم تساعده جلسة واحدة مريض نريد أن نسمع منه مرة أخرى.

مسار الزيارة

التخطيط التلطيفي مُصمَّم لمن يشعر بالتعب. القِصر هو المقصود.

يُعطى العلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني على مسرّع خطي Elekta Versa HD، وهو الجهاز نفسه المستخدم لكل برامج العلاج الأخرى في القسم، ويُحدَّد موعد تلطيفي خلال أيام من المراجعة لا خلال أسابيع.

الآثار الجانبية

تتبع الآثار الجانبية الجزء المعالج من الجسم، وبعد برنامج قصير تزول خلال أسبوع أو أسبوعين.

أما الآثار بعيدة المدى فنادرًا ما يكون لها وقت لتصبح مهمة مع هذه الجرعات، وحيث قد تكون كذلك يعدّل الطبيب الخطة.

قرار السفر من عدمه

ليس كل من يكتب إلينا ينبغي أن يركب الطائرة. وهذا القسم موجود لنقول ذلك قبل إتمام أي حجز.

السفر منطقي عندما يكون العَرَض من الأعراض التي يعالجها الإشعاع جيدًا، وعندما يكفي برنامج قصير، وعندما يستطيع المريض تحمّل رحلة الطيران والتنقل في المطار سيرًا أو على كرسي متحرك، وعندما يكون العلاج قريبًا من بلده غير متاح أو مؤجلًا أسابيع أو متاحًا فقط في برنامج طويل يمكن لبرنامج قصير أن يحل مكانه. وهو منطقي كذلك عندما تجمع الزيارة بين الإشعاع وأمر آخر أسهل تنظيمًا هنا، مثل تصوير شعاعي أو مراجعة العلاج الدوائي أو رأي في الجراحة.

والسفر غير منطقي في ثلاث حالات. انضغاط النخاع الشوكي، الذي يُعالج في اليوم نفسه أينما كان المريض. ومريض حالته أضعف من أن يتحمل السفر، إذ تأخذ منه الرحلة أكثر مما يعطيه الإشعاع. وعَرَض تسيطر عليه الأدوية جيدًا بالفعل.

تجيب المراجعة على هذا السؤال أولًا، والرد الذي ينصحك بالعلاج في بلدك رد نقدمه كثيرًا.

مدة الإقامة في إسطنبول

السفر بالطائرة بعد الإشعاع نفسه لا توجد عليه قيود. وما يحدد موعد رحلة العودة هو الراحة، فالمريض الذي يتألم يسافر بشكل أفضل بعد أن تمر هبّة الألم ويبدأ التخفيف الأول، وهذا يرجّح البقاء يومين أو ثلاثة بعد الجلسة الواحدة بدلًا من السفر في المساء نفسه.

مكوّنات عرض السعر

العلاج الإشعاعي التلطيفي أقل تكلفة من أي علاج إشعاعي آخر، لأن التخطيط بسيط والجلسات قليلة. ومع ذلك لا تذكر هذه الصفحة رقمًا. فحتى عرض السعر البسيط له مكونات.

• عدد الجلسات. فجلسة واحدة أرخص بكثير من عشر.
• التخطيط. فالحقل الإشعاعي الواحد أقل تكلفة من خطة مشكّلة حول النخاع الشوكي.
• الجراحة الإشعاعية للدماغ، وهي منفصلة بتخطيطها الخاص وتكلفتها الخاصة لكل بؤرة.
• الستيرويدات ومضادات الغثيان ومسكنات الألم، وكل منها بند صغير.
• تصوير شعاعي يُطلب لتأكيد الهدف العلاجي.

الباقات المنشورة من المستشفيات التركية وشركات السفر الطبي للعلاج الإشعاعي التلطيفي تغطي الاستشارة والتخطيط والجلسات والمترجم والتنقلات، ولا تشمل تذاكر الطيران والتأمين والإقامة وأي علاج للسرطان يتجاوز العَرَض نفسه.

عرض السعر الذي يمكنك الاعتماد عليه يحدد الموضع والبرنامج وعدد الجلسات. ويأتي الرقم بعد المراجعة المجانية، وفي العلاج بجلسة واحدة يكون نهائيًا قبل سفرك.

المنسّق والمرافق وفريق الرعاية التلطيفية

يخصص مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسّقًا واحدًا من أول رسالة، ويمكن الوصول إليه على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية مع مترجمين للغات الأخرى. وفي الزيارة القصيرة يكون ذلك مهمًا في لحظتين، الاستشارة الأولى حيث يُتفق على العَرَض والهدف، ويوم السفر حيث تُشرح الأدوية والتقرير الموجه إلى طبيبك.

تعال مع مرافق. فمن يتألم أو يتناول ستيرويدات ومسكنات قوية لا ينبغي أن يتولى أمر المطارات والفنادق وحده. يحجز المكتب الإقامة لكما قريبًا من المستشفى، مع التنقلات من المطار وإليه والسيارة لكل جلسة، والمساعدة بكرسي متحرك في المطار عند الحاجة، وتأكيد المواعيد وخطاب الدعوة الذي قد تطلبه القنصلية. وتتوفر في الغرف سرير للمرافق إذا احتاج الأمر إلى تنويم. ويعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويوجد مصلى في الموقع، ويُرتَّب وجود طبيبة حيث يسمح جدول العمل لكل من يطلب ذلك في رسالته الأولى.

العودة إلى بلدك

بعد عودتك إلى بلدك يُرسل ملخص العلاج إلى طبيب الأورام الخاص بك، وإلى فريق الرعاية التلطيفية أو الرعاية في نهاية الحياة إن كان هناك فريق مشارك. ويذكر الملخص الموضع والجرعة وعدد الجلسات وخطة الستيرويد وموعد تقليلها تدريجيًا، والمواضع التي عُولجت حتى الآن، وهو أمر مهم إذا احتاج الأمر لاحقًا إلى إشعاع قريب من المنطقة نفسها.

قيّم النتيجة بعد أربعة أسابيع. وأخبرنا بها. والألم الذي لم يتحسن حتى ذلك الوقت يُناقش مع طبيبك ومع طبيب علاج الأورام بالإشعاع عندنا عبر WhatsApp، والخيارات هي دواء مختلف أو حقنة عصبية أو إعادة علاج الموضع. أما الألم الجديد في موضع آخر فهو سؤال جديد. وتنطبق عليه المراجعة المجانية نفسها.

أربعة أمور تستوجب التوجه إلى أقرب قسم طوارئ في اليوم نفسه.

• ضعف جديد في الساقين أو فقدان السيطرة على التبول أو التبرز
• صداع جديد شديد مع قيء
• نزيف لا يتوقف
• عظم ينكسر أو ألم شديد مفاجئ في موضع عُولج

أسئلة شائعة عن العلاج الإشعاعي التلطيفي