تركيب أنبوب PEG - فتح المعدة بالمنظار عبر الجلد

أنبوب تغذية يوضع عبر الجلد إلى المعدة في نحو عشرين دقيقة ودون جراحة. للحالات التي لم يعد البلع فيها آمنًا.

وُصف فتح المعدة بالمنظار عبر الجلد، أو PEG، عام 1980 كوسيلة لإنشاء فتحة تغذية في المعدة دون فتح البطن، وقد اجتاز المرضى الأوائل وعددهم 31 الإجراء دون أي حالة وفاة وبأقل قدر من المضاعفات (Gauderer وزملاؤه، Journal of Pediatric Surgery، 1980). ولم تتغير التقنية كثيرًا منذ ذلك الحين. يضيء منظار المعدة جوف المعدة من الداخل، وتمر إبرة عبر جدار البطن عند موضع الضوء، ثم يُسحب أنبوب لين إلى مكانه ويُثبَّت بقرص داعم على كل جانب. وتنصح الإرشادات الأوروبية بوضع أنبوب عبر الجلد عندما يُتوقع أن تستمر التغذية بأنبوب أنفي أكثر من أربعة أسابيع (Arvanitakis وزملاؤه، Endoscopy، 2021). تشرح هذه الصفحة من يحتاج إلى PEG، وكيف يقارن بالأنبوب الأنفي المعدي، وكيف يوضع، والمخاطر، والعناية في المنزل، والحالات التي لا يكون فيها PEG هو الحل الصحيح، وكيف تنظم الأسر القادمة من الخارج هذا الإجراء في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

من يحتاج إلى PEG

بعض المرضى لا يستطيعون البلع. وآخرون يستطيعون البلع لكن ليس بكمية كافية. وكلتا المجموعتين تفقد الوزن والقوة والقدرة على مقاومة العدوى، ويتيح الأنبوب الموضوع في المعدة تغذيتهم أثناء معالجة السبب، أو إذا كان السبب غير قابل للمعالجة، طوال المدة التي تنفعهم فيها التغذية. يمر الأنبوب عبر جلد أعلى البطن، ويستقر داخل المعدة، ويستقبل الغذاء السائل والماء والأدوية بالمحقن أو بالمضخة. ويستمر الكلام والجلوس والاغتسال، وتناول الطعام للمتعة إذا كان البلع يسمح بذلك، مع وجود الأنبوب.

الأسباب المعتادة

PEG أو الأنبوب الأنفي المعدي

يوضع الأنبوب الأنفي بجانب السرير في دقائق ويُسحب بالسهولة نفسها. لكنه ينسد، وينزلق من مكانه، وينزعه المرضى المشوشون، ويمكن أن يدخل الممر الهوائي بالخطأ، وهو حدث تعتبره الإرشادات الأوروبية خطيرًا وقابلًا للتجنب ويحتاج كل مستشفى إلى بروتوكول لمنعه. أما PEG فيحتاج إلى تنظير وإلى إجراء صغير. وبعد تركيبه يبقى في مكانه شهورًا أو سنوات، ويُستبدل دون الحاجة إلى تنظير آخر، ويبقى مخفيًا تحت الملابس.

ما أظهرته دراسة السكتة الدماغية

طرق أخرى

يمكن أيضًا أن يضع طبيب الأشعة فتحة المعدة بتوجيه الأشعة السينية، عندما لا يستطيع منظار المعدة تجاوز ورم في الحلق، أو أن يضعها الجراح بالمنظار البطني، عندما لا يمكن الوصول إلى المعدة بأمان من الداخل. وتتيح الوصلة الصائمية الممتدة عبر PEG، أو فتح الصائم المباشر، التغذية إلى ما بعد المعدة عند المرضى الذين يتقيأون الغذاء المعدي أو يستنشقونه. وقليل من المرضى يحتاج إلى ذلك. فالمعدة تتحمل الجرعات الغذائية الكبيرة وجدولًا طبيعيًا للوجبات، وهو ما لا تتحمله الأمعاء الدقيقة، وتبقى المعدة الخيار الأول لمعظم المرضى.

طريقة التركيب

عشرون إلى ثلاثون دقيقة، تحت التهدئة.

تبدأ تقنية السحب، التي توصي بها الإرشادات الأوروبية كمعيار، بالصيام ليلة كاملة، وجرعة واحدة من مضاد حيوي وريدي، واستلقاء المريض على ظهره.

موعد بدء التغذية

يمكن أن تبدأ التغذية بعد ثلاث إلى أربع ساعات من التركيب غير المصحوب بمضاعفات. وهذه هي التوصية الوحيدة في الإرشادات المدعومة بأدلة عالية الجودة، وقد حلت محل عادة قديمة كانت تقضي بالانتظار يومًا كاملًا (Gkolfakis وزملاؤه، Endoscopy، 2021).

المخاطر

منخفضة لكنها ليست معدومة، والمرضى المحتاجون إلى PEG هم في الغالب الأقل قدرة على تحمل أي مضاعفة.

• التهاب الجرح حول موضع الأنبوب، وهو المشكلة الأكثر شيوعًا، ويُمنع إلى حد كبير بالجرعة الواحدة من المضاد الحيوي ويُعالج بالعناية الموضعية عند حدوثه.
• النزف من جدار البطن أو من غشاء المعدة، وهو بسيط عادة ويتوقف من تلقاء نفسه.
• تسرب الغذاء حول الأنبوب، ويُعالج بضبط القرص الداعم وحماية الجلد وإراحة الأنبوب في بعض الأحيان.
• إصابة القولون أو الكبد بالإبرة، وهي نادرة عندما تكون علامة الضوء وعلامة الإصبع واضحتين، ويُلغى الإجراء عندما لا تكونا كذلك.
• التهاب البريتون إذا انفصلت المعدة عن جدار البطن قبل أن ينضج المسار، ولهذا لا يُستبدل الأنبوب في الشهر الأول.
• متلازمة القرص المدفون، حيث يُسحب القرص الداعم الداخلي إلى داخل جدار المعدة بسبب تثبيت خارجي شديد الإحكام ثم ينمو النسيج فوقه بعد شهور. ويُمنع ذلك بإبقاء القرص الخارجي مرتخيًا ودفع الأنبوب إلى الداخل سنتيمترًا واحدًا كل يوم.

الحالات التي لا يكون فيها PEG هو الحل

هناك توصيتان في الإرشادات الأوروبية تحملان صفة «قوية» وتستحقان أن تقرأهما كل أسرة تفكر في تركيب أنبوب. لا PEG في الخرف المتقدم. ولا PEG عندما يكون العمر المتوقع أقل من ثلاثين يومًا. وتستند التوصيتان إلى النتيجة نفسها التي جُمعت على مدى ثلاثين عامًا من دور الرعاية ووحدات السكتة الدماغية وأقسام السرطان في أوروبا وأمريكا الشمالية. فعند هؤلاء المرضى لا يطيل الأنبوب الحياة، ولا يمنع الالتهاب الرئوي، ولا يشفي تقرحات الفراش، ولا يحسّن الراحة، بل يضيف إجراءً وجرحًا، وعند المريض المشوش شيئًا يشده فيضطر الفريق إلى تقييد يديه. أما التغذية المتأنية باليد، بطعام يحبه المريض، وبالوتيرة التي يحددها، ومع وجود الأسرة إلى جانب السرير بدلًا من مضخة، فهي أنفع له، وقد قال واضعو الإرشادات ذلك بأقوى صيغة استخدموها في الوثيقة كلها. إنه حوار صعب. وسيجريه فريق الجهاز الهضمي بصراحة مع الأسرة بدلًا من تركيب أنبوب تقول الأدلة إنه لن يفيد.

ولهذا تُراجع كل طلب لتركيب PEG قبل قبوله. ويسأل الفريق عن الغرض من الأنبوب، والمدة المتوقعة للحاجة إليه، وما إذا كان المريض قادرًا على المشاركة في القرار، وما كان المريض سيختاره لنفسه. فالمريض المصاب بسكتة دماغية، أو بسرطان قيد العلاج، أو بمرض عصبي سيستمر سنوات، يستفيد من الأنبوب. أما المريض في الأسابيع الأخيرة من حياته، أو من لم يعد يميز الطعام، فلا يستفيد.

العناية في المنزل

بسيطة بعد تعلمها.

تتعلم الأسرة أو المريض الروتين قبل الخروج من المستشفى، ويتدربان عليه في القسم تحت إشراف ممرض، ويأخذان التعليمات مكتوبة ومسجلة بالفيديو، مع رقم هاتف ممرض الفتحات للأسئلة التي تظهر في الأسبوع الأول، وهي تتعلق بالتسرب والاحمرار وما إذا كان الأنبوب قد تحرك.

• اتصل في اليوم نفسه عند الحمى، أو انتشار الاحمرار من موضع الأنبوب، أو الألم عند التغذية، أو تسرب الغذاء حول الأنبوب، أو إذا لم يعد الأنبوب يمر فيه الماء.
• اتجه إلى قسم الطوارئ إذا سقط الأنبوب، لأن المسار يُغلق خلال ساعات. ويحافظ على المسار مفتوحًا أنبوب بديل أو قسطرة بولية تُوضع فيه حتى يُركَّب أنبوب مناسب.

القدوم من الخارج

يأتي الأهل إلى هنا لتركيب PEG لسببين. إما أن يأتي المريض لعلاج آخر، وأكثره العلاج الإشعاعي لسرطان الرأس والعنق، فيُركَّب الأنبوب قبل بدء العلاج، أو أن يأتي المريض لإعادة التأهيل بعد سكتة دماغية أو إصابة دماغية ويحتاج إلى تغذية مأمونة خلال الأشهر التي يستغرقها ذلك.

التكلفة

يُعطى التقدير بعد مراجعة الملف، ويشمل التنظير والتهدئة والأنبوب وطقم التثبيت والمضاد الحيوي وليلتين في المستشفى وتدريب أخصائي التغذية وفحص الجرح. وتعرض المستشفيات في هذه السوق PEG كحزمة، مع تسعير مستلزمات الغذاء والزر المنخفض واستبدال الأنبوب لاحقًا بشكل منفصل، والأسرة التي ستبقى في إسطنبول للعلاج الإشعاعي أو إعادة التأهيل ينبغي أن تطلب تسعير الأنبوب داخل تلك الحزمة الأكبر لا بشكل منفرد، لأن الإقامة في المستشفى وأخصائي التغذية والتمريض تكون مشمولة بها أصلًا.

تأكد من مكونات المبلغ وما إذا كان الغذاء للأسابيع الأولى جزءًا منه.