إزالة سلائل القولون والمستقيم

يبدأ سرطان القولون في معظم الحالات على هيئة سليلة. وإزالة السليلة هي الطريقة التي تمنع تحوّلها إلى سرطان.

يذكر تقرير تنظير القولون الخاص بك وجود سليلة. ربما كانت أكبر من أن تُزال في اليوم نفسه، أو ربما تحدث معك جراح عن استئصال جزء من القولون، أو ربما لم تخضع للتنظير بعد وترغب في معالجة كل ما يُكتشف خلال زيارة واحدة. والتوقعات جيدة. في دراسة National Polyp Study المنشورة في New England Journal of Medicine عام 2012، تابع الباحثون 2602 شخصًا أُزيلت لديهم أورام غدية (أدينوما) لمدة وسيطة بلغت 15.8 سنة، وكانت الوفيات بسبب سرطان القولون أقل بنسبة 53% من المتوقع. ومعظم السلائل تُزال عبر منظار القولون دون أي جرح في الجلد، بما فيها السلائل المسطحة التي يتجاوز عرضها 20 مليمترًا. وتشرح الصفحة التالية التقنية المناسبة لكل حجم، والمخاطر بأرقامها، ونتيجة تقرير الأنسجة، وتنظير القولون للمتابعة، والسؤال الذي يطرحه المسافرون أولًا، وهو الموعد الآمن للسفر والعودة إلى بلدك.

أسباب إزالة سليلة لا تسبب أي أعراض

تنمو سلائل القولون والمستقيم من الطبقة المخاطية المبطِّنة للأمعاء الغليظة. ومعظمها لا يسبب أي مشكلة. والسبب في إزالتها مع ذلك يكمن في ما قد تصبح عليه بعد عشر سنوات. فتحوّل الورم الغدي الصغير إلى سرطان يستغرق عقدًا أو أكثر في الحالة المعتادة، وخلال تلك المدة كلها يبقى النمو في متناول منظار القولون.

لا يتيح أي سرطان آخر هذه الفرصة. فهنا تكون المرحلة ما قبل السرطانية مرئية. وتُزال في الفحص نفسه الذي اكتشفها، ثم يحدد المختبر بدقة ما كانت عليه.

نادرًا ما تعلن السلائل عن نفسها. فبعضها ينزف، وقد تسبب سليلة كبيرة في المستقيم خروج مخاط أو تغيرًا في طبيعة التبرز، لكن السليلة المعتادة تُكتشف خلال تنظير قولون للكشف المبكر أو بعد اختبار براز موجب لدى شخص يشعر أنه بصحة جيدة.

السلائل التي قد تتحول إلى سرطان

هناك مجموعتان تحملان هذا الخطر.

الأورام الغدية (الأدينوما) هي المجموعة الشائعة، ويصفها أطباء الأنسجة بأنها أنبوبية أو أنبوبية زغابية أو زغابية، مع خلل تمايز منخفض الدرجة أو عالي الدرجة، وهو المصطلح الذي يعبر عن مدى شذوذ شكل الخلايا. والمجموعة الثانية هي الآفات المسننة اللاطئة. وهي مسطحة وشاحبة اللون ومغطاة بطبقة من المخاط وتقع في معظمها في الجانب الأيمن من القولون، ومن السهل أن تفوت على الطبيب، ويحمّلها الباحثون مسؤولية نسبة مهمة من السرطانات التي تظهر بين تنظير وآخر. أما السلائل فرط التصنع الصغيرة في المستقيم والقولون السفلي فهي لا تنتمي إلى أي من المجموعتين ولا تحمل خطرًا حقيقيًا، لكن بما أن أحدًا لا يستطيع الجزم بنوع السليلة بالعين، تُرسل كل سليلة تُزال إلى مختبر الأنسجة.

الحجم والشكل لا يقلان أهمية عن النوع. فتحت 5 مليمترات يكاد وجود سرطان داخل السليلة أن يكون غير معروف. وأي سليلة يزيد حجمها على 20 مليمترًا تحتاج إلى فحص دقيق لسطحها قبل تحديد طريقة إزالتها. والشكل هو الذي يحدد الأداة. فبعض السلائل تتدلى على ساق مثل عيش الغراب، وتسمى سلائل معنقة. وأخرى تستند على قاعدة عريضة وتسمى لاطئة. وبعضها ينتشر جانبيًا على جدار القولون مثل السجادة بارتفاع مليمتر أو اثنين فقط، وهذه أصعبها في الرؤية والإزالة.

طريقة إزالة السليلة

تتبع التقنية حجم السليلة، وقد حدد دليل الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي (ESGE) لعام 2024 التقنية المناسبة لكل حجم.

سطر واحد في هذا الدليل يصحح ما تزال مواقع كثيرة تكرره. فـ ESGE توصي بعدم إزالة السلائل بملقط الخزعة، وهو الملقط الصغير المستخدم لأخذ العينات، لأنه يترك نسيجًا من السليلة خلفه في حالات كثيرة.

أما السلائل المعنقة فلها طريقتها الخاصة. تُغلق الأنشوطة حول الساق ويُغلق التيار الوعاء المغذي لها، وإذا كانت الساق سميكة يضع طبيب التنظير أولًا مشبكًا أو أنشوطة قابلة للفصل حولها لمنع النزف.

السلائل الكبيرة أو المسطحة أو التي لم تُزَل

الرأي الطبي الثاني مهم بشكل خاص في السلائل الكبيرة. فكثير من الأشخاص الذين يكتبون إلينا قيل لهم إن سليلة بحجم 25 أو 30 أو 40 مليمترًا لا يمكن إزالتها في المركز المحلي، وإن الخطوة التالية هي جراحة لاستئصال جزء من القولون. وحين لا يظهر سطح السليلة أي علامة على السرطان، توصي ESGE باستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار كعلاج. وتبقى الجراحة خيارًا احتياطيًا.

استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار

يبدأ الأمر بالسائل. يُصبغ باللون الأزرق ليمكن تمييز الطبقات، ويُحقن تحت السليلة حيث يرفع النمو بعيدًا عن الطبقة العضلية في جدار القولون ويترك وسادة أمان تحت موضع القطع. ثم تأخذ الأنشوطة السليلة قطعة واحدة إذا كانت تدخل داخل الحلقة، أو عدة قطع متداخلة إذا لم تكن كذلك. وهناك خطوتان من دليل 2024 تؤثران في النتيجة. فبعد الإزالة على قطع تُعالج حافة الجرح بطرف الأنشوطة على تيار تخثير لطيف، ما يقضي على أي بقية غير مرئية ويقلل احتمال عودة نمو السليلة. وبعد EMR في القولون الأيمن يُغلق الجرح بمشابك لتقليل خطر النزف المتأخر. وأخيرًا يُوضع وسم صغير بحبر معقم على بعد سنتيمترات قليلة. وهو يحدد الموضع لتنظير المتابعة ولأي جراح قد يحتاج إلى العثور على تلك النقطة من خارج القولون.

التشريح تحت المخاطية بالمنظار

يستخدم ESD سكينًا كهربائية دقيقة للقطع حول السليلة ثم تحتها، بحيث تخرج الآفة الكبيرة جدًا قطعة واحدة بحواف نظيفة لطبيب الأنسجة. وهو يستهلك وقتًا، من ساعتين إلى أربع ساعات في بعض الحالات، ويحمل خطر انثقاب أعلى. وتقترح ESGE استخدامه لسلائل كبيرة منتقاة في مراكز ذات حجم عمل مرتفع، وتوصي بتقنية الإزالة بقطعة واحدة مثل ESD كلما أثار نمط السطح شكًا في سرطان مبكر لا يتجاوز الجزء العلوي من الطبقة تحت المخاطية.

الحالات التي تكون الجراحة فيها هي الخيار الصحيح

غزو عميق ظاهر في نمط السطح. أو سليلة لا ترتفع عند حقن السائل، وهي علامة على ارتباطها بالطبقة العضلية. أو نمو حول فتحة الزائدة الدودية، أو موضع لا يستطيع المنظار العمل فيه. في هذه الحالات يكون استئصال جزء من القولون بالمنظار الجراحي هو العملية الصحيحة، وسيقول لك تقييم صورك ذلك بوضوح.

التحضير للإجراء

نظافة القولون هي أهم عامل واحد تتحكم فيه بنفسك. فالسلائل المسطحة تختفي تحت طبقة من البقايا، والإزالة المخطط لها في جلسة واحدة تصبح جلستين إذا لم يستطع طبيب التنظير الرؤية.

• قبل ثلاثة أيام انتقل إلى نظام غذائي قليل الألياف. دون بذور أو مكسرات أو حبوب كاملة أو خضروات نيئة أو قشور فواكه.
• في اليوم السابق، سوائل صافية فقط بعد فطور خفيف، مع تناول النصف الأول من الملين مساءً.
• في الصباح، النصف الثاني من الملين، وينتهي شربه قبل ساعتين على الأقل من الإجراء. وبعد ذلك لا شيء عن طريق الفم.

تقسيم الملين إلى جرعتين ينظف الجانب الأيمن من القولون أفضل بكثير من شربه كله في المساء السابق. ولهذا يكون موعد المنبه مبكرًا.

مضادات التخثر تحتاج إلى خطة تُوضع قبل عشرة أيام على الأقل. فدليل الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي وESGE لعام 2021، المنشور في Gut، يصنف استئصال السليلة بين الإجراءات عالية الخطورة. الأسبرين يستمر. والكلوبيدوغريل والبراسوغريل والتيكاغريلور تتوقف قبل سبعة أيام، والوارفارين يتوقف قبل خمسة أيام، والأبيكسابان والريفاروكسابان والدابيغاتران والإيدوكسابان تتوقف قبل ثلاثة أيام، وكل ذلك فقط بعد موافقة الطبيب الذي وصف الدواء. وموعد إعادة البدء لا يقل أهمية، ويكتب طبيب التنظير التاريخ في تقرير الخروج حسب حجم الجرح. وكل من لديه دعامة في الشريان التاجي أو صمام قلبي ميكانيكي أو خثرة حديثة ينبغي أن يذكر ذلك في أول رسالة، لأن الخطة الأكثر أمانًا تعني أحيانًا إبرًا جسرية وأحيانًا تأجيل الإجراء.

أقراص الحديد تتوقف قبل أسبوع لأنها تصبغ القولون باللون الأسود. ويقوم الطبيب الذي يتابع السكري عندك بتعديل الدواء ليوم السوائل الصافية.

يوم الإجراء

تحدث الإزالة خلال تنظير القولون وتحت التهدئة نفسها. وتصف المستشفيات الخاصة في تركيا التهدئة بالبروبوفول على يد فريق تخدير بأنها الأسلوب المعتاد في هذا الإجراء، وتكون نائمًا من الدقيقة الأولى إلى الأخيرة.

يُدخل طبيب التنظير المنظار حتى الطرف البعيد من القولون ثم يفحص أثناء العودة. والمراكز المجهزة جيدًا تنفخ القولون بثاني أكسيد الكربون بدلًا من الهواء، لأن الجسم يمتصه بسرعة والتقلصات بعده أقل بكثير. وتُغسل كل سليلة وتُدرس بالتكبير والضوء المرشح لتحديد نوعها وما إذا كانت إزالتها تبدو آمنة، ثم تُرفع إن لزم الأمر وتُلتقط بالأنشوطة وتُستخرج عبر المنظار أو بشبكة صغيرة حتى يصل المختبر كل النسيج. ويستغرق تنظير القولون مع سليلتين أو ثلاث سلائل صغيرة من 30 إلى 45 دقيقة. وقد يستغرق EMR واحد لسليلة كبيرة 90 دقيقة.

لا تشعر بالإزالة نفسها. فالطبقة المبطنة للقولون لا تحتوي أعصابًا للألم تستجيب للقطع أو الحرارة.

بعد ذلك ترتاح ساعة أو ساعتين. ويخرج الغاز. وتتناول وجبة خفيفة. وإذا كانت السلائل صغيرة فقط، تخرج في اليوم نفسه. وبعد EMR كبير أو ESD، تشمل الحزم المنشورة من المستشفيات التركية ليلة واحدة في المستشفى للمراقبة، وفي مستشفى جامعة بيروني تحتوي غرفة المريض على سرير للمرافق.

المضاعفات المحتملة ونسب حدوثها

يرتفع الخطر مع حجم السليلة. والأرقام المجمعة أدناه مأخوذة من تحليل تلوي لعام 2016 ضم 21 دراسة سكانية ونُشر في American Journal of Gastroenterology، وقد أحصى الأحداث خلال 30 يومًا من تنظير القولون على مستوى سكاني كامل وليس في مراكز الخبرة فقط.

خلال الأسبوعين التاليين للإزالة، اتصل بنا أو اذهب إلى قسم الطوارئ إذا حدث نزف يتجاوز بضع ملاعق، أو خروج خثرات، أو ألم بطني لا يزول مع خروج الغاز، أو حرارة، أو دوار عند الوقوف.

ما يذكره تقرير الأنسجة

تصل تقارير الأنسجة (التشريح المرضي) الخاصة بالسلائل خلال ثلاثة إلى سبعة أيام عمل، وتقع في واحدة من أربع مجموعات.

1. دون خطر. سليلة فرط تصنع أو سليلة التهابية. ولا حاجة إلى أي إجراء آخر.
2. ورم غدي منخفض الخطورة أو آفة مسننة صغيرة. أُزيلت بالكامل. والعودة إلى الكشف المبكر الروتيني.
3. سليلة متقدمة. 10 مم أو أكثر، أو خلل تمايز عالي الدرجة، أو خمسة أورام غدية أو أكثر. أُزيلت وشُفيت، مع تنظير قولون بعد ثلاث سنوات.
4. سرطان داخل السليلة. غير شائع، وموضح أدناه.

المجموعة الرابعة تخيف الناس أكثر مما تستحق. فعندما يكون السرطان محصورًا داخل السليلة، تكون الإزالة عبر المنظار أحيانًا هي العلاج كله. ويبحث أطباء الأنسجة عن خمسة أمور، وهي هامش سليم لا يقل عن مليمتر، وغزو أقل من مليمتر في الطبقة تحت المخاطية، وخلايا جيدة أو متوسطة التمايز، وعدم وجود ورم في الأوعية الدموية أو اللمفية، وعدم وجود تبرعم للخلايا الورمية عند الحافة. والسليلة التي تستوفي الخمسة جميعًا تحمل احتمالًا منخفضًا جدًا للانتشار إلى العقد اللمفية، وتكون التوصية هي المتابعة الدقيقة وحدها، أما عدم استيفاء واحد منها فيفتح نقاشًا حول استئصال ذلك الجزء من القولون مع عقده اللمفية، بجراحة المنظار في معظم الحالات. وفي مستشفى جامعة بيروني تُجرى تلك الجراحة، والعلاج الكيميائي أو الإشعاعي إذا استلزمتهما المرحلة النهائية، في الموقع نفسه وعلى يد الفريق الذي يحتفظ أصلًا بشرائحك وصورك. وإذا كنت تفضل العلاج في بلدك، تخرج ومعك تقرير الأنسجة والصور وموضع الوسم وخطاب إلى جراحك.

مدة الإقامة وموعد السفر

تعتمد مدة الرحلة على أمر واحد، وهو حجم الجرح الذي تتركه السليلة في جدار القولون.

بعد السلائل الصغيرة

الإزالة بالأنشوطة الباردة لا تترك شيئًا تقريبًا. خطط لثلاث ليال. واحدة للوصول وتحضير القولون، وواحدة بعد الإجراء، وواحدة احتياطية. والسفر في اليوم الرابع. أما الإزالة بالأنشوطة الساخنة لسليلة بين 10 و19 مليمترًا فتستحق بضعة أيام إضافية قريبًا من المستشفى.

بعد EMR أو ESD لسليلة كبيرة

هنا تتغير النصيحة. فالنزف المتأخر يبقى محتملًا لمدة أسبوعين، وتنصح نشرات الخروج من وحدات التنظير، بما فيها نشرات هيئة الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة، بتجنب السفر بالطائرة لمدة 14 يومًا بعد EMR. والسبب لا علاقة له بضغط المقصورة. فالنزف الذي يبدأ فوق المحيط، أو في مدينة لا تتوفر فيها خدمة تنظير، أصعب في العلاج من نزف يبدأ على مسافة عشرين دقيقة من الوحدة التي أجرت الإجراء. لذلك خطط لـ 10 إلى 14 ليلة في إسطنبول. وتقضي معظمها كزائر عادي ومعك رقم هاتف في جيبك، تتمشى وتأكل بشكل طبيعي وتحرص على أن يكون الفندق على مسافة قصيرة بالسيارة من المستشفى، مع تأجيل الكحول والوجبات الثقيلة جدًا إلى الأسبوع الثاني. ويكتب طبيب التنظير تاريخ السفر في تقرير الخروج حسب حجم الجرح وما إذا وُضعت مشابك. وشركات الطيران وشركات التأمين تقبل هذا المستند.

وبعد عودتك إلى بلدك، تجنب حمل الأثقال والتمارين الشاقة حتى انتهاء الأسبوعين، واجعل استهلاك الكحول محدودًا، وأعد البدء بمضادات التخثر في التاريخ الذي أُعطي لك.

موعد تنظير القولون التالي

تتبع المتابعة بعد إزالة السليلة دليل ESGE لعام 2020، ولمعظم الناس يكون الموعد بعيدًا بشكل مطمئن.

لا يلزم إجراء أي من هذه الفحوص في إسطنبول. فتقريرك يذكر الفاصل الزمني حتى تستطيع أي وحدة مؤهلة قريبة منك المتابعة، والوسم يدلهم على الموضع الذي ينظرون فيه.

العوامل المؤثرة في التكلفة

لا يمكن لأحد أن يحدد سعرًا واحدًا لهذا الإجراء، وهذه الصفحة لا تذكر أي سعر، لأن الإجمالي يعتمد على نتائج لا يعرفها أحد قبل دخول المنظار.

أولًا يُحسب عدد السلائل ثم يُقاس حجمها. فالإزالة بالأنشوطة الباردة تضيف قليلًا إلى تكلفة تنظير القولون، بينما يضيف EMR سائل الحقن والأناشيط والمشابك المستخدمة لإغلاق الجرح، وكلها أدوات تُستخدم لمرة واحدة، إضافة إلى ساعة من وقت الإجراء والتخدير. وESD يكلف أكثر بسبب السكين والمدة والليلة في المستشفى. والمختبرات تحسب أجرها لكل عينة، فخمس سلائل في خمس عينات تكلف أكثر من واحدة. وحالتك الصحية تضيف بنودًا أيضًا، مثل استشارة التخدير وتخطيط القلب لمن لديه مرض قلبي أو رئوي، أو جرعات من الإبر الجسرية عندما يلزم إيقاف مضاد التخثر حول الإجراء. والحزم المنشورة من المستشفيات التركية ووكالات السفر الطبي لتنظير القولون مع إزالة السلائل تغطي الاستشارة والإجراء والتهدئة وليلة في المستشفى حيث تكون مخططة وإقامة المرافق ومترجمًا والتنقلات. وهي لا تغطي تذاكر الطيران والتأمين وليالي الفندق الإضافية وإعادة الإجراء في حالة النزف والجراحة إذا استلزمها تقرير الأنسجة.

أربعة أسئلة تجعل عرض السعر مفهومًا.

• هل يفترض العرض استئصال سليلة بسيطًا أم EMR
• كم عدد المشابك المحسوبة
• هل تقرير الأنسجة داخل المبلغ، ولكم عينة
• ما الذي يحدث للإجمالي إذا لزمت جلسة ثانية

أرسل التقرير والصور أولًا. وعرض السعر الذي يتبع التقييم سيُبنى على سليلتك أنت.

الجوانب العملية والتنظيمية

يوفر مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسقًا واحدًا من أول رسالة إلى الخروج، ويبقى هذا الشخص على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك، وإليه تصل نتيجة الأنسجة وأي سؤال عن النزف.

يتحدث أعضاء الفريق الدولي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويستعينون بمترجمين للغات الأخرى. وستحتاج إلى ذلك في نقاش الموافقة المستنيرة، حيث يشرح طبيب التنظير ما سيُفعل إذا تبينت السليلة أكبر من المتوقع. وسافر مع شخص بالغ واحد، لأن التهدئة تجعل ذلك شرطًا. ويحجز المكتب الفندق لكما، وينظم السيارات من المطار وبين الفندق والمستشفى، وإذا طلبت قنصلية مستندات، يرسل تأكيد موعد وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. وأخبرنا مسبقًا إذا كنت ترغب في طبيبة، ويرتب القسم ذلك حيث يسمح جدول العمل. ووجبات المستشفى تتوفر حلال أو نباتية أو مخصصة لمرضى السكري عند الطلب. ويوجد مصلى في الموقع.

أسئلة شائعة عن إزالة سلائل القولون والمستقيم