الاستئصال المخاطي بالمنظار، EMR

من بين 479 مريضًا لديهم سلائل كبيرة في القولون كانت تعني يومًا عملية جراحية، تجنب 83.7% الجراحة بعد الاستئصال المخاطي بالمنظار. ولم يمت أحد بسبب الإجراء.

تابعت الدراسة الأسترالية للاستئصال التنظيري للقولون كل مريض أُحيل إلى مراكزها لاستئصال سليلة مسطحة أو لاطئة قطرها 20 ملليمترًا أو أكثر، بمتوسط حجم 35.6 ملليمترًا، ووجدت أن جلسة واحدة أزالت الآفة لدى 89.2% (Moss وزملاؤه، Gastroenterology، 2011). والاستئصال المخاطي بالمنظار، أو EMR، يرفع الآفة عن الجدار العضلي بحقن سائل ويستأصلها بأنشوطة سلكية عبر منظار عادي، في المريء أو المعدة أو الاثني عشر أو القولون. وهو يعالج النموات السابقة للتسرطن وأبكر السرطانات، أي المحصورة في الطبقة السطحية، دون شق، أو تخدير جراحي، أو ليلة في المستشفى. وتشرح هذه الصفحة ما يستأصله EMR، وأي الآفات مؤهلة له، وكيف يقارن بالبدائل، وما تُظهره الأبحاث، والمخاطر، والمتابعة التي تأتي معه، وكيف يمكن للمرضى القادمين من الخارج ترتيبه في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما الذي يستأصله EMR

بطانة الجهاز الهضمي، أي المخاطية، تجلس على طبقة رخوة من النسيج الضام، وتحتها عضلة جدار الأمعاء. والنموات التي تبدأ في البطانة ولم تعبر إلى الطبقات الأعمق يمكن استئصالها من الداخل. هذا هو المبدأ كله. سهل القول. وأصعب في الإتقان.

1. التحديد والرفع. تُحدد حافة الآفة بالتصوير المحسن، ويُحقن تحتها محلول يحتوي على صبغة وأحيانًا الأدرينالين. والآفة التي ترتفع بسلاسة مناسبة. أما التي لا ترتفع فالأرجح أنها غزت أعمق، وتُترك لنهج آخر.
2. الالتقاط بالأنشوطة. تُغلق حلقة سلكية حول الآفة المرتفعة ويقطع تيار كهربائي قاعدتها. والآفات الأصغر من سنتيمترين تخرج قطعة واحدة. والأكبر تُستأصل على عدة قطع.
3. فحص قاع الجرح. يُفحص الجرح بحثًا عن النزيف، وإصابة العضلة، وأي نسيج متبقٍ، وتُعالج الحافة بمسبار حراري.
4. الاستخراج. تُستخرج كل قطعة وتُرسل إلى أخصائي التشريح المرضي، موجهة ومعلّمة، لأن التقرير يحدد هل العلاج مكتمل.

أي الآفات مؤهلة

النوع الأكثر شيوعًا من السلائل الكبيرة، المسطح الحبيبي، حمل خطرًا قدره 1.4% لسرطان غازٍ خفي. أما الآفات ذات المنطقة المنخفضة، أو السطح الأملس غير الحبيبي، أو نمط السطح المضطرب، فحملت خطرًا أعلى بكثير، وهي التي احتاجت إلى خطة مختلفة.

قراءة السطح

قبل حقن أي شيء، يدرس طبيب المنظار الآفة تحت التكبير والضوء الأزرق. ونمط الفوهات والأوعية على سطحها يتنبأ بموثوقية جيدة هل النمو حميد، وهل أصبح سرطانًا، وهل بدأ هذا السرطان بالغزو. والآفة التي يوحي نمط سطحها بغزو عميق تُؤخذ منها خزعة وتُحدد مرحلتها بدلًا من استئصالها، لأن الاستئصال المجزأ لسرطان غازٍ لا يفيد أحدًا وقد يجعل العملية اللاحقة أصعب. وفي المريء والمعدة يُضاف أحيانًا EUS للحكم على العمق. وقرار المضي يُتخذ عند المنظار، من طبيب يفعل ذلك كثيرًا، والمريض المحال بتقرير من مكان آخر ينبغي أن يتوقع إعادة تقييم الآفة قبل استئصالها.

EMR أم ESD أم الجراحة

EMR يستأصل البطانة. والتسليخ تحت المخاطية بالمنظار، ESD، يقطع تحتها بسكين دقيقة ويرفع الآفة كلها عن العضلة قطعة واحدة، أيًا كان حجمها. والجراحة تستأصل جزء الأمعاء.

متى تبقى الجراحة هي الصواب

أربعة أوضاع. السرطان الذي غزا الطبقات الأعمق، والآفة التي لا ترتفع، والنمو الذي يلتف حول معظم محيط الأمعاء، والتكرار الذي تندب حتى العضلة، هي الأسباب المعتادة. وتصبح الجراحة أيضًا هي الإجابة حين يُظهر التشريح المرضي بعد EMR غزوًا بسمات عالية الخطورة، لأن العقد اللمفية تحتاج حينها إلى الاستئصال. وكانت هذه النتيجة غير شائعة في السلسلة الأسترالية، ومعظم الـ16% الذين ذهبوا إلى الجراحة ذهبوا لأن الآفة لم يمكن استكمال استئصالها لا لأن سرطانًا وُجد.

ما الذي تُظهره الأبحاث

مشكلة التكرار، وحلها

استئصال آفة كبيرة على قطع يترك بقايا مجهرية عند الحافة في نسبة من الحالات، وقد عاد النمو لدى 15% إلى 30% من المرضى في أول تنظير قولون للمتابعة في السلاسل الأقدم.

المخاطر والأيام التالية

1. النزيف. أثناء الإجراء لدى أقلية، ويُسيطر عليه في حينه. والنزيف المتأخر في الأيام التالية لدى نسبة صغيرة، أعلى في الآفات الكبيرة في القولون الأيمن ولدى من يتناولون مميعات الدم، ويُعالج بتنظير متكرر إن لم يتوقف.
2. الانثقاب. ثقب في الجدار، في نحو 1% إلى 2% من استئصالات القولون الكبيرة بـEMR، يُكتشف عادة فورًا ويُغلق بالمشابك. والجراحة تُحتاج في نسبة صغيرة.
3. الألم بعد الإجراء. الحرق في الطبقة العضلية يسبب ألمًا موضعيًا وحمى ليوم أو يومين، ويهدأ بالراحة والسوائل والمضادات الحيوية.
4. التضيق. تضيق بعد استئصال مساحة كبيرة من المريء، ويُعالج بالتوسيع.
5. الاستئصال غير المكتمل. يُكتشف من التشريح المرضي أو في المراقبة، ويُعالج بجلسة تنظيرية إضافية.

التهدئة والتخدير

يستغرق EMR وقتًا أطول من التنظير التشخيصي. عشرين دقيقة لآفة متوسطة. وأكثر بكثير من ساعة لآفة كبيرة. ويحتاج المريض إلى البقاء ساكنًا طوال الوقت. والتخدير العميق بالبروبوفول تحت إشراف طبيب تخدير هو الترتيب المعتاد، بقواعد الصيام والمراقبة نفسها لأي تنظير تحت التخدير.

المتابعة والتكرار

الجدول

• آفة حميدة، استئصال كامل. تنظير للمراقبة بعد ستة أشهر لفحص الندبة وأخذ خزعة منها، ثم على فترات تحددها الإرشادات، عادة بعد سنة وثلاث سنوات للقولون.
• سرطان مبكر، استئصال كامل، سمات منخفضة الخطورة. الجدول نفسه، مع اهتمام أكبر، وفي المريء والمعدة تنظير إضافي بعد ثلاثة أشهر.
• سرطان بسمات عالية الخطورة. إحالة إلى الجراحة، أو حيث تكون الجراحة غير حكيمة، نقاش البدائل مع الفريق متعدد التخصصات.

القدوم من الخارج

ما الذي ترسله

الزيارة

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والتنقل اليومي، والسكن قرب المستشفى. ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُلبّى طلب طبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.

لماذا تهم المحاولة الأولى أكثر من غيرها

السليلة التي أُخذت منها خزعات متكررة، أو استؤصل جزء منها، أو كُويت بمسبار حراري في تنظير سابق، تلتصق بندبة بالعضلة تحتها. فلا ترتفع بعد ذلك. والطبقة التي يعتمد عليها EMR قد اختفت، وما يبقى إجراء أصعب وأخطر بفرصة نجاح أقل، أو عملية ربما لم يكن المريض يحتاج إليها أبدًا. ووجدت السلسلة الأسترالية أن محاولة سابقة في مكان آخر ضاعفت احتمال الفشل نحو أربع مرات، وقال المؤلفون ذلك بوضوح. EMR الأول هو المهم.

درسان ينتجان للمرضى. فحين تُكتشف سليلة مسطحة كبيرة في تنظير القولون، ينبغي تصويرها وقياسها وتركها حتى يستطيع أحد استئصالها بالكامل، أحد يستأصل مثل هذه الآفات روتينيًا، وخزعة واحدة من الحافة، إن وُجدت، هي كل ما ينبغي أخذه. والمريض الذي استؤصل جزء من سليلته بالفعل ينبغي أن يقول ذلك، ويرسل التقرير السابق، ويتوقع إجابة صريحة عما ما زال ممكنًا.

الندبة هي العدو. وكل محاولة تزيدها.

مريء باريت والمريء عمومًا

مهمتان في وقت واحد.

داخل المريء، يستأصل EMR الشذوذ المرئي، وفي الوقت نفسه يزود أخصائي التشريح المرضي بعينة عميقة بما يكفي ليقول إلى أي حد وصل أي سرطان، وهو ما لا تستطيعه الخزعة. ووظيفة تحديد المرحلة هذه هي سبب مطالبة الإرشادات بإجراء EMR لأي آفة مرئية في مريء باريت قبل اتخاذ قرار بشأن العلاج الإضافي. وحين تُستأصل الآفة ويُعرف العمق، تُعالج بقية بطانة باريت بالاستئصال بالترددات الراديوية على جلستين أو ثلاث، حتى لا يستطيع النسيج الذي أنتج سرطانًا واحدًا أن ينتج آخر. وسرطانات الخلايا الحرشفية في المريء، الشائعة في أجزاء من آسيا وأفريقيا والشرق الأوسط، تتبع المبدأ نفسه وتذهب إلى ESD في معظم المراكز، لأن العينة كتلة واحدة هي ما يحتاجه أخصائي التشريح المرضي ليقول هل وصل السرطان إلى الأوعية التي تحمله إلى العقد. واستئصال أكثر من ثلاثة أرباع المحيط يحمل خطرًا عاليًا للتضيق. ودورة من حقن الستيرويد أو أقراصه تمنع معظمها.

يعود البلع إلى طبيعته خلال أيام. وتمتد تنظيرات المتابعة لسنوات.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويعتمد على حجم الآفة وموضعها، وهل يُخطط لـEMR أم ESD، والتخدير، والتشريح المرضي، وأي مبيت ليلي. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق الاستئصال بالمنظار رسمًا للإجراء مع ذكر التخدير والتشريح المرضي بشكل منفصل.

تأكد مما يشمله الرقم، وهل تنظير المراقبة مسعّر معه.