ERCP، تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية الراجع بالمنظار

توقف ERCP عن أن يكون فحصًا منذ سنوات. فالإجراء اليوم يفتح القناة الصفراوية المسدودة عبر الفم، دون عملية جراحية.

يصل ERCP، وهو اختصار تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية الراجع بالمنظار، إلى القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية بمنظار مرن، ويعالج ما يجده تحت الأشعة السينية، سواء كان حصاة أو تضيقًا أو تسربًا أو ورمًا يضغط على القناة. ولا يُقطع أي جلد. ووجد مسح لـ21 دراسة استباقية شملت 16,855 مريضًا أن 93 من كل 100 لم يتعرضوا لأي مضاعفة، وأن ثلاثة أرباع المضاعفات التي حدثت كانت خفيفة أو متوسطة.

ما هو ERCP

يجمع ERCP أداتين في غرفة واحدة. الأولى، منظار الاثني عشر، منظار مرن كاميرته على جانبه. يمر عبر الفم والمعدة إلى الاثني عشر، وهو الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة، حيث تصب القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية عبر فتحة صغيرة بارزة تُسمى الحليمة. ويقدم جهاز الأشعة السينية الرؤية الثانية. فيدفع الطبيب قسطرة رفيعة عبر المنظار إلى الحليمة، ويحقن الصبغة التباينية، ويراقب امتلاء القنوات على الشاشة.

كل ما بعد ذلك علاج. فشق صغير في حلقة العضلة عند الحليمة، يُسمى بضع المصرة، يوسع الفتحة. والبالونات والسلال السلكية تسحب الحصيات. والأنابيب البلاستيكية أو المعدنية المسماة الدعامات تُبقي القناة المتضيقة مفتوحة، والفرش والملاقط الدقيقة تأخذ عينات من التضيق الذي يبدو مشبوهًا.

من 6 إلى 15 من كل 100

نطاق الأحداث الضائرة بعد ERCP المذكور في إرشادات الجمعية الأمريكية لتنظير الجهاز الهضمي لعام 2019. وهذا الرقم يفسر لماذا تحتفظ الإرشادات بـERCP للعلاج وتترك التشخيص للفحوص التصويرية.

ERCP أم MRCP أم التنظير بالموجات فوق الصوتية؟

قبل عشرين عامًا كان الأطباء يستخدمون ERCP للنظر. واليوم يقوم بالنظر فحصان أكثر أمانًا. فـMRCP، وهو تصوير القنوات بالرنين المغناطيسي، لا يحتاج إلى منظار ولا إشعاع، والتنظير بالموجات فوق الصوتية، المعروف بـEUS، يضع مسبار الموجات فوق الصوتية في الاثني عشر بجانب القناة الصفراوية مباشرة. والإرشادات الأوروبية توصي بأحدهما كلما اشتُبه في حصاة بالقناة الصفراوية ولم تحسم الأمر الموجات فوق الصوتية العادية مع تحاليل الدم.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

كل من يُعرض عليه ERCP لمجرد معرفة ما الخلل ينبغي أن يسأل لماذا لا يُجرى فحص تصويري أولًا.

ما الذي يعالجه ERCP

حصيات القناة الصفراوية

تتكون معظم الحصيات في المرارة وتنزلق إلى القناة، حيث تسد تدفق الصفراء وتسبب الألم أو اليرقان أو العدوى أو التهاب البنكرياس. ويوصي Manes وزملاؤه، في إرشادات الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي المنشورة عام 2019، بعرض الاستخراج على كل مريض لديه حصاة في القناة الصفراوية ولائق للإجراء، سواء سببت الحصاة أعراضًا بعد أم لا. وبعد بضع المصرة يمسح الطبيب القناة ببالون أو سلة. والحصيات الكبيرة تحتاج إلى أكثر. فلها تذكر الإرشادات بضع مصرة محدودًا مع بالون توسيع كبير خيارًا أول، وللحصيات التي لا تتحرك بعد ذلك، كاميرا مصغرة تُدخل في القناة نفسها، تُسمى تنظير القنوات الصفراوية، تتيح للطبيب تفتيتها بالليزر أو بمسبار موجات صدمية. وقليلة هي الحصيات التي تصمد أمام الخطوات الثلاث. وما يصمد منها يُتجاوز بدعامة بينما يقرر الجراحون وطبيب المنظار الخطوة التالية.

عدوى القناة المسدودة، المسماة التهاب الأقنية الصفراوية، تحول الإجراء المخطط إلى إجراء لا يحتمل الانتظار. فالتصريف خلال 12 ساعة للمريض في صدمة إنتانية، وخلال 48 إلى 72 ساعة للعدوى المتوسطة، هو ما تطلبه الإرشادات نفسها.

قناة يسدها ورم

سرطانات البنكرياس والقناة الصفراوية والمرارة كثيرًا ما تعلن عن نفسها بيرقان غير مؤلم. وERCP يؤدي هنا مهمتين. فالدعامة تعيد تدفق الصفراء، فيزول اليرقان والحكة خلال أيام، وتصبح الجراحة أو العلاج الكيميائي ممكنين، والفرشاة أو الملقط يجمع خلايا لأخصائي التشريح المرضي. ويُقدَّم العلاج الكيميائي والإشعاعي كلاهما في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه، فالمريض الذي تؤكد عيناته السرطان ينتقل إلى فريق الأورام دون نقل للسجلات.

التسربات والندبات والقناة البنكرياسية

تسرب الصفراء بعد جراحة المرارة يُغلق خلال أسابيع حين تخفض الدعامة الضغط في القناة. والندبات تأخذ وقتًا أطول. فالتضيقات الناتجة عن الجراحة أو التهاب البنكرياس المزمن تُوسَّع وتُبقى مفتوحة بدعامات يغيرها الطبيب كل بضعة أشهر لمدة تصل إلى عام، وحصيات القناة البنكرياسية نفسها وتضيقاتها تتلقى العلاج نفسه لدى مرضى مختارين بالتهاب البنكرياس المزمن.

من ينبغي أن ينتظر، أو يختار شيئًا آخر

عدة فئات ينبغي ألا تحجز رحلة لـERCP. فالحمى والقشعريرة واليرقان معًا تعني التهاب الأقنية الصفراوية، وهذا المريض يحتاج إلى أقرب مستشفى اليوم. ومن يحتاجون إلى تشخيص فقط يحتاجون إلى MRCP أو EUS. ومن أُعيد ترتيب معدتهم أو أمعائهم بالجراحة، مثل تحويل مسار المعدة، يمكن علاجهم، لكن الطريق أطول وأصعب، لذا يجب الاطلاع على تقرير العملية قبل تقديم أي وعد. والحمل، والتفاعل الخطير مع الصبغة التباينية في الماضي، وأمراض القلب أو الرئة الشديدة التي تجعل التخدير خطرًا، كلها تستدعي نقاشًا بين المختصين أولًا.

مميعات الدم تثير مسألة تخطيط، لا عائقًا. اذكرها في الرسالة الأولى.

الإجراء من البداية إلى النهاية

قبل يوم الإجراء

تُؤخذ تحاليل دم لوظائف الكبد والتخثر وتعداد الدم، وتُراجع الصور الشعاعية، ويفحص طبيب التخدير القلب والرئتين ومجرى الهواء.

مميعات الدم

يستمر معظم المرضى في تناول الأسبرين. أما الكلوبيدوغريل والوارفارين ومضادات التخثر الأحدث مثل الأبيكسابان أو الريفاروكسابان فتُوقف لعدد محدد من الأيام قبل بضع المصرة، ويجب أن يوافق الطبيب الذي وصفها على الخطة، لأن الإيقاف يحمل خطره الخاص لمن لديهم دعامات في شرايين القلب أو اضطراب في نظم القلب.

الصيام والأقراص المعتادة

لا طعام لست إلى ثماني ساعات ولا شراب لساعتين. وتُؤخذ أقراص ضغط الدم والقلب برشفة ماء، ويعدّل طبيب التخدير أدوية السكري لفترة الصيام، لأن الإنسولين دون طعام خطر.

في غرفة التنظير

تستلقي على بطنك أو جانبك الأيسر على طاولة الأشعة السينية. وتستخدم معظم الوحدات في هذا السوق التهدئة العميقة أو التخدير العام الذي يعطيه طبيب التخدير، فتنام طوال الإجراء. ويحمي واقي الفم الأسنان، ويُدخل المنظار، ويستغرق العمل داخل القناة من 30 إلى 90 دقيقة بحسب ما يجب فعله. والبرامج المنشورة في تركيا تذكر هذا النطاق، والحصاة الصعبة تقع في طرفه الأعلى.

الساعات الأولى بعده

ساعة إلى ساعتان في منطقة التعافي أولًا. والتهاب الحلق والانتفاخ من الهواء المستخدم أثناء الإجراء أمر طبيعي يزول خلال يوم.

تبدأ السوائل الصافية بعد بضع ساعات إن لم يكن هناك ألم. وتتبعها وجبة خفيفة في المساء. ويسأل الممرضون عن ألم البطن قبل أي شيء آخر. فالألم في الساعات التالية لـERCP هو أبكر إنذار بالتهاب البنكرياس، والمريض الذي يبلغ عنه مبكرًا يتلقى السوائل وتسكين الألم مبكرًا، وهذا يقصّر المرض.

المخاطر، مع معدلاتها

كم مرة تسوء الأمور

يحمل ERCP خطرًا أكبر من أي تنظير روتيني آخر، ومن حق المريض أن يعرف الأرقام، وقد جمعها Andriulli وزملاؤه من 21 دراسة استباقية شملت 16,855 مريضًا في مجلة American Journal of Gastroenterology عام 2007. فقد حدثت مضاعفات سببها الإجراء لدى 6.85%. وكانت خفيفة أو متوسطة لدى 5.17%، وشديدة لدى 1.67%، وتوفي 0.33% من المرضى، أي واحد من كل 300. وهذه المتوسطات تشمل إجراءات طارئة لدى مرضى شديدي المرض وكبار جدًا في السن، والإجراء المخطط لدى شخص مستقر يقع في الطرف الأدنى من كل منها.

التهاب البنكرياس، 3.5 من كل 100

العدوى، 1.4 من كل 100

النزيف، 1.3 من كل 100

الانثقاب، 0.6 من كل 100

كيف يُخفض الخطر

إجراء رخيص واحد له أفضل الأدلة. فقد وزع Elmunzer وزملاؤه عشوائيًا 602 مريض معرضين بشدة لالتهاب البنكرياس على تحميلة إندوميثاسين واحدة أو دواء وهمي مباشرة بعد ERCP، ونشروا النتيجة في مجلة New England Journal of Medicine عام 2012. فتلا التهاب البنكرياس لدى 9.2% مع الإندوميثاسين و16.9% مع الدواء الوهمي. وبناءً على ذلك وعلى تجارب لاحقة، توصي إرشادات عام 2020 بشأن الأحداث الضائرة المرتبطة بـERCP، التي أعدها Dumonceau وزملاؤه، بـ100 ملليغرام من الديكلوفيناك أو الإندوميثاسين عبر الشرج لكل مريض يستطيع تناول هذه الأدوية، ودعامة مؤقتة في القناة البنكرياسية للأعلى خطورة. اسأل هل الإجراءان معياريان حيث تُعالج.

كم تبقى، ومتى تطير

خطط لثلاثة إلى أربعة أيام في إسطنبول لـERCP غير معقد.

تنشر المستشفيات الخاصة في المدينة الخروج في اليوم نفسه أو ليلة واحدة في القسم، وتنصح برامجها بيوم إلى ثلاثة أيام إضافية في مكان قريب قبل الرحلة. وتُبقي باقة تركية منشورة واحدة على الأقل المرضى ليلتين في المستشفى وليلتين في فندق لهذا السبب بالضبط، وهو استبعاد التهاب البنكرياس قبل أن يصعد أحد إلى الطائرة. والمنطق سليم. فالتهاب البنكرياس يظهر خلال الساعات الأربع والعشرين الأولى، والعدوى خلال 48، والمريض الذي يأكل بشكل طبيعي دون ألم ودون حمى في الصباح الثالث يكون قد تجاوز الفترة التي تظهر فيها كل المضاعفات المبكرة تقريبًا. ويبقى النزيف المتأخر بعد بضع المصرة ممكنًا حتى أسبوعين، لذا احمل تقرير الإجراء أثناء الرحلة واعرف علامات التحذير. والمرضى الذين وُضعت لهم دعامة معدنية لورم، أو الذين أُوقفت مميعات الدم لديهم، يبقون يومًا أو يومين أطول حتى يُرى انخفاض اليرقان ويُستأنف الدواء.

يعطي الطبيب موعد الرحلة كتابيًا عند الخروج.

إذا تغيرت الخطة

الصور الشعاعية توجه الخطة، والقناة تحمل أحيانًا مفاجأة.

الحصاة لا تخرج

بعض الحصيات تحتاج إلى زيارتين. فالكبيرة جدًا أو المحشورة بإحكام تقاوم المحاولة الأولى. وتوصي الإرشادات بترك دعامة بلاستيكية مؤقتة حتى تُصرَّف الصفراء بأمان، والعودة لجلسة ثانية ببالون كبير أو تنظير القنوات الصفراوية، وهو ما يعني للمسافر إقامة أطول أو رحلة ثانية. اطرح هذا الاحتمال قبل الإجراء الأول كلما أظهرت الصورة حصاة أكبر من 15 ملليمترًا.

لا يمكن الدخول إلى القناة

التورم، أو جيب في جدار الأمعاء بجانب الحليمة، أو ورم، قد يمنع القسطرة أحيانًا من دخول القناة الصفراوية. ويحدث ذلك لدى أقلية من المرضى، وتبقى أربعة طرق، هي محاولة ثانية بعد يوم أو يومين، أو التصريف الموجه بالتنظير بالموجات فوق الصوتية، أو مصرف يضعه أخصائي الأشعة عبر الجلد، أو الجراحة.

العينات تُظهر سرطانًا

التشريح المرضي يستغرق عدة أيام. ومع توفر طب الأورام والعلاج الإشعاعي والجراحة في الموقع نفسه، يمكن تخطيط الخطوة التالية في إسطنبول، أو يمكن أن تسافر الشرائح والتقرير مع المريض إلى بلده للعلاج هناك.

على ماذا تعتمد التكلفة

مريضان محجوزان لـERCP يتلقيان عرضَي سعر مختلفين جدًا، والفرق يأتي مما يحدث داخل القناة. والأجهزة هي ما يحركه. فالإجراء الذي ينتهي بعد نظرة ومسح بالبالون يستخدم القليل منها، واستخراج الحصاة يضيف أداة بضع المصرة وبالونًا أو سلة، والدعامة المعدنية ذاتية التمدد للورم من أغلى البنود المنفردة في التنظير، بأضعاف كثيرة من سعر الدعامة البلاستيكية. وتنظير القنوات الصفراوية مع التفتيت بالليزر أو بالموجات الصدمية يضيف كاميرا تُستخدم مرة واحدة ومجموعة ثانية من المعدات المتخصصة. ووقت التخدير مهم. وكذلك الليالي في القسم وأي صور شعاعية تُجرى مسبقًا، مثل MRCP أو EUS. وظروف المريض نفسه تأتي أخيرًا، لأن مميعات الدم والسكري وأمراض القلب وجراحة المعدة السابقة تطيل التحضير والإقامة معًا، والقبول الطارئ بسبب التهاب الأقنية الصفراوية أغلى من إجراء نهاري مخطط. وكل بند مكانه في عرض السعر.

الباقات التي تنشرها المستشفيات في إسطنبول ووكالات السفر العلاجي لـERCP تغطي الاستشارة، وتحاليل الدم، والتخدير، والإجراء بالأجهزة المعيارية، وليلة واحدة في غرفة خاصة، والتنقل، ومترجمًا. وتستثني الطيران، والفندق، والدعامات المعدنية، والجلسة الثانية، وعلاج المضاعفات، وأي حالة جديدة تُكتشف في الطريق. اقرأ هذه القائمة الثانية بعناية. وحين يصلك عرض سعر، تحقق من أربعة أمور. هي الأجهزة التي يفترضها، والليالي التي يتيحها، وهل الإجراء المتكرر مسعّر، وكم ستكلف المضاعفة.

لا يعني أي رقم الكثير قبل أن يقرأ مختص الصور الشعاعية، وهذه القراءة لا تكلف شيئًا.

الرحلة

يتولى منسق من مكتب المرضى الدوليين الحالة من الرسالة الأولى ويبقى معها حتى الخروج. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويستعين بمترجمين للغات الأخرى، وهذا أهم ما يكون في حديث الموافقة، حيث يشرح الطبيب المخاطر المذكورة أعلاه وينبغي أن تفهم كل جملة. ويُرسل تأكيد الموعد وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب المعالج قبل السفر بعشرة أيام لطلب التأشيرة. ويحجز المكتب نفسه الفندق. ويدير أيضًا التنقل من المطار وإليه والتنقل إلى المستشفى.

أحضر أحدًا معك. فلا ينبغي لأحد أن يكون وحده في الليلة الأولى بعد التخدير. وإذا قُبلت في القسم، ففي الغرفة سرير لمرافقك. ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُلبّى طلب طبيبة كلما سمح جدول المناوبات.

بعد عودتك إلى بلدك

إذا وُضعت دعامة

الدعامة البلاستيكية مؤقتة. فهي تنسد مع الوقت ويجب إزالتها أو تغييرها بعد ثلاثة أشهر، والدعامة المنسية تسبب العدوى نفسها التي وُضعت لمنعها. وقبل أن تغادر، احسم من سيزيلها. فالإزالة تتم إما في إسطنبول في زيارة عودة وإما لدى طبيب منظار في بلدك، ويتضمن ملف الخروج نوع الدعامة وحجمها وتاريخها، وصور الأشعة السينية، وخطابًا بالإنجليزية لذلك الطبيب.

مسألة المرارة

استخراج الحصيات من القناة لا يزيل مصدرها. واستئصال المرارة بالمنظار خلال أسبوعين من ERCP هو توصية الإرشادات الأوروبية للحصيات، لأن الانتظار يرفع احتمال حصاة أخرى، أو نوبة أخرى من التهاب البنكرياس، أو عدوى. لذا قرر قبل السفر أين ستُجرى هذه العملية. فكلاهما يمكن أن يتم في رحلة واحدة. أو تنتظر الجراحة الأسبوع الذي تعود فيه إلى بلدك.

الأسئلة عن التقرير أو الدعامة أو نتيجة التشريح المرضي تذهب إلى المنسق. ورقم WhatsApp يبقى نفسه بعد عودتك إلى بلدك.

أسئلة شائعة عن ERCP