إعادة التأهيل بعد العناية المركزة، إعادة تأهيل التعافي من العناية المركزة

الخروج من العناية المركزة على قيد الحياة هو التعافي الأول. والقوة والذاكرة والنوم هي التعافي الثاني، ويمكن تدريبها.

متلازمة ما بعد العناية المركزة هي الاسم الذي أطلقه أطباء العناية المركزة عام 2012 على الضعف ومشكلات الذاكرة والتركيز والقلق أو انخفاض المزاج التي تلي مرضًا مهددًا للحياة. وتصيب المتلازمة نسبة كبيرة من الناجين، وأجزاؤها تستجيب للعلاج. ففي تجربة نُشرت في مجلة The Lancet، عاد 59% من المرضى الموصولين بجهاز التنفس الذين تلقوا العلاج الطبيعي والوظيفي منذ الأيام الأولى إلى منازلهم مستقلين، مقابل 35% مع الرعاية المعتادة. ووجدت دراسة امتدت خمس سنوات في مجلة New England Journal of Medicine أن رئتي من نجوا من فشل رئوي شديد عادتا إلى الطبيعي أو قريبًا منه.

ما الذي تتركه العناية المركزة

تعالج إعادة التأهيل بعد العناية المركزة حالة لم يكن لها اسم حتى عام 2012. ففي ذلك العام اتفق مؤتمر لجمعية طب العناية الحرجة، نشر تقريره Needham وزملاؤه في مجلة Critical Care Medicine، على مصطلح متلازمة ما بعد العناية المركزة للمشكلات الجديدة أو المتفاقمة في الصحة الجسدية أو الإدراكية أو النفسية التي تظهر بعد مرض حرج وتستمر بعد الإقامة في المستشفى. وطبّق التقرير نفسه المصطلح على أفراد العائلة.

كثيرًا ما يلاحظها الأقارب أولًا. فالمريض عاد إلى المنزل، والعدوى أو الإصابة التأمت، ومع ذلك لا شيء يعمل كما كان.

عضلات ضعيفة ونفَس قصير

الجسم الذي يرقد ساكنًا على جهاز التنفس، مخدرًا ويتغذى بالأنبوب، يحرق عضلاته وقودًا. وتضمر عضلات التنفس مع الساقين. وقد تابع Herridge وزملاؤه 109 ناجين من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وهي أشد أشكال الفشل الرئوي، لمدة خمس سنوات، ونشروا النتائج في مجلة New England Journal of Medicine عام 2011. فعادت وظائف الرئة إلى الطبيعي أو قريبًا منه. أما القدرة على التمرين فلم تعد. فبعد خمس سنوات بلغت المسافة الوسيطة المقطوعة في ست دقائق 436 مترًا، وهي 76% مما يحققه الأصحاء من العمر والجنس أنفسهما، وتعافى المرضى الأصغر سنًا أسرع من الأكبر. وهذا النمط يشير إلى العضلات واللياقة العامة بوصفهما الحد، لأن الرئتين نفسيهما التأمتا، والعضلات هي النسيج الوحيد المعروف أن التدريب يعيد بناءه في أي عمر. وحمل المرضى ومقدمو الرعاية من عائلاتهم في الدراسة مشكلات جسدية ونفسية حتى خمس سنوات.

كيف تُعاد بناء العضلات والتنفس

الذاكرة والانتباه والتخطيط

سجّل Pandharipande وزملاؤه 821 بالغًا مصابين بفشل تنفسي أو صدمة في دراسة BRAIN-ICU واختبروا تفكيرهم بعد الخروج، وبعد ثلاثة أشهر سجل 40% درجات منخفضة كدرجات المصابين بإصابة دماغية رضية متوسطة، و26% منخفضة كدرجات المصابين بمرض Alzheimer الخفيف. وبعد اثني عشر شهرًا كانت النسبتان 34% و24%. ولم يُحدث العمر فرقًا. وما تنبأ بالضرر هو عدد الأيام التي قضاها المريض في الهذيان، وهو حالة التشوش التي مر بها 74% منهم في المستشفى.

كيف يُعاد تدريب التفكير

القلق وانخفاض المزاج واسترجاع الذكريات

يتذكر كثير من الناجين العناية المركزة شظايا. الإنذارات، والوجوه خلف الكمامات، والإحساس بالتقييد، والأحلام الحية من التخدير التي ما زالت تبدو حقيقية. ويتبع ذلك القلق والاكتئاب وأعراض اضطراب ما بعد الصدمة، لدى الأقارب كما لدى المرضى.

كيف يُعالج الخوف وانخفاض المزاج

البلع والصوت وفغر الرغامى

أنبوب التنفس الذي يبقى بين الحبلين الصوتيين لأيام يتركهما متورمين وضعيفين. فيذهب الطعام في الاتجاه الخطأ، ويصبح الصوت أجش، ويغادر بعض المرضى العناية المركزة وفغر الرغامى ما زال في الرقبة.

كيف يعود البلع والصوت

هل تنجح إعادة التأهيل بعد العناية المركزة؟

العلاج الذي يبدأ داخل العناية المركزة

أقوى الأدلة هي للبدء المبكر. فقد وزع Schweickert وزملاؤه عشوائيًا 104 بالغين مخدرين وموصولين بجهاز التنفس في مستشفيين جامعيين أمريكيين إما على علاج طبيعي ووظيفي يبدأ خلال الأيام الثلاثة الأولى، أثناء التوقفات اليومية للتخدير، وإما على العلاج كما يطلبه فريق القسم. وعند الخروج من المستشفى كان 29 من 49 مريضًا في المجموعة المبكرة، أي 59%، يستطيعون الاغتسال وارتداء الملابس والأكل والحركة والمشي دون مساعدة، مقارنة بـ19 من 55، أي 35%، في المجموعة الأخرى. واستمر الهذيان يومين في المتوسط مقابل أربعة. ووقع حدث خطير واحد، هو انخفاض مستوى الأكسجين، في 498 جلسة علاج. ونشرت مجلة The Lancet التجربة عام 2009.

البرامج التي تبدأ بعد الخروج

أما البرامج التي تبدأ بعد مغادرة المريض العناية المركزة، فالتجارب أقل وأصغر. فقد وجدت مراجعة Cochrane أجراها Connolly وزملاؤه عام 2015 ست تجارب، شملت 483 مشاركًا. أفادت ثلاث منها بقدرة أفضل على التمرين مع البرنامج، ولم تجد ثلاث أي فرق، واختلفت البرامج نفسها كثيرًا بحيث لا يمكن تجميعها، وخلص المؤلفون إلى أنه لا يمكن بعد تحديد أثر إجمالي. وأحصوا الضرر أيضًا. ففي التجارب الست كلها بلغ إصابة عضلية طفيفة واحدة.

لذا فالموقف كالتالي. إعادة التأهيل بعد المرض الحرج آمنة، ومنطقها سليم، وأجزاؤها المنفردة مثل تدريب القوة وعلاج البلع وعلاج الاكتئاب مثبتة في حالات أخرى، وتجارب البرامج الكاملة لما بعد العناية المركزة ما زالت أصغر من أن تعطي رقمًا واحدًا. ومن يذكر نسبة نجاح لهذا العلاج يخترعها.

ما الذي يتعافى، ومتى

يسير التعافي بعد المرض الحرج على عدة ساعات في وقت واحد.

1. الأسابيع الأولى. ضعف شديد، وضعف الشهية، ونوم متقطع، وتشوش يأتي ويذهب. وهذا وقت العلاج اليومي في القسم، مع التغذية والبلع والعناية بفغر الرغامى.
2. ثلاثة أشهر. درجات التفكير في نطاق الإصابة الدماغية المتوسطة لدى 40% من مرضى BRAIN-ICU. ويسير التدريب الإدراكي والعلاج النفسي إلى جانب مسافة مشي متزايدة.
3. اثنا عشر شهرًا. انخفضت تلك النسبة إلى 34%، والقوة مستمرة في التحسن، وأسرع لدى المرضى الأصغر سنًا. وانتقل العمل إلى برنامج منزلي والعودة إلى الوظيفة أو إلى الأدوار المنزلية.
4. خمس سنوات. رئتان طبيعيتان أو قريبتان من الطبيعي، ومسافة مشي عند 76% من المتوقع في دراسة Herridge. ويستمر التمرين مدى الحياة. ويُعالج المزاج والنوم حيثما ظلا يسببان مشكلات.

الأشهر الستة الأولى تأتي بأكبر المكاسب، وهذا يجعلها الأشهر التي ينبغي قضاؤها في التدريب.

من ينبغي أن يأتي، ومن لا ينبغي

المرشح الجيد غادر العناية المركزة، ويتنفس دون جهاز تنفس، والمرض الأصلي تحت السيطرة، ويستطيع البقاء يقظًا واتباع التعليمات لنصف ساعة في كل مرة. وقد يكون الضعف عميقًا. فيصل أشخاص عاجزين عن الوقوف، وهذا هو سبب القدوم. والحاجة إلى الأكسجين، وفغر الرغامى، وأنبوب التغذية، والقسطرة البولية، كلها يمكن التعامل معها في قسم إعادة التأهيل وينبغي ذكرها ببساطة في الرسالة الأولى، ورغم أن أفضل وقت هو الأشهر الثلاثة الأولى بعد الخروج، فإن من ما زالوا يعانون بعد ستة أو اثني عشر شهرًا يستفيدون أيضًا، لكن أبطأ.

بعض المرضى ينبغي ألا يسافروا بعد. فكل من ما زال يعتمد على جهاز التنفس لجزء من اليوم مكانه وحدة فطام قرب منزله. والغسيل الكلوي الذي بدأ في العناية المركزة ولم يتوقف يحتاج إلى إشراك أطباء الكلى قبل التخطيط لأي رحلة. والعدوى النشطة، والجرح الذي ما زال يخضع لعمليات، والتشوش الشديد بما يمنع المريض من المشاركة، والرئة المنهارة التي لم تلتئم تمامًا، كلها تعني الانتظار. والشخص الذي غادر العناية المركزة بعد يومين، ويمشي إلى المتاجر، ويشعر بالتعب، يحتاج إلى طبيب الأسرة والوقت. والرحلة لن تضيف شيئًا.

داخل البرنامج

التقييم. يأتي يومان من القياس أولًا. يقيّم المعالجون قوة العضلات في اثنتي عشرة مجموعة عضلية، ويقيسون المشي لست دقائق، ويسجلون قوة القبضة والبلع والذاكرة والانتباه والمزاج والنوم ووزن الجسم. ويراجع طبيب إعادة التأهيل قائمة الأدوية الطويلة التي يحملها كل ناجٍ من العناية المركزة، ويسأل المختصين الآخرين أي الأقراص يمكن إيقافها الآن.

العمل اليومي. تبقى الجلسات قصيرة ومتكررة في الأسبوع الأول، لأن القدرة على التحمل هي ما ينقص. عشرون دقيقة من تقوية الساقين، ثم راحة، ثم عشر دقائق من المشي، ثم راحة، ثم تدريب عضلات التنفس، ثم الغداء مع مكملات أخصائي التغذية، ثم ساعة نوم، ثم العلاج الوظيفي للاغتسال وارتداء الملابس والدرج، وتمارين إدراكية في آخر النهار بعد انتهاء عمل الصالة. وبحلول الأسبوع الثالث تندمج الفترات في ساعتين أو ثلاث من النشاط يوميًا.

مرة في الأسبوع يراجع الفريق كله التقدم، وأرقام اليوم الأول على الطاولة.

المخاطر، وكيف يُتعامل معها

التمرين نفسه أثبت أنه آمن لهذه الفئة. والمخاطر تكمن في هشاشة الأشهر الأولى. فالناجون من المرض الحرج يعودون إلى المستشفى أكثر من غيرهم، وقسم إعادة التأهيل يراقب الأسباب. فيقيس الطاقم مستوى الأكسجين أثناء الجهد ويعطي الأكسجين حين يصفه طبيب الرئة. ويفحص النبض وضغط الدم قبل الجلسات وبعدها، لأن اضطرابات نظم القلب شائعة بعد الإنتان وجراحة القلب. وتبقى الانتقالات تحت الإشراف حتى يعتمدها المعالج، وهذا يمنع معظم حالات السقوط. واختبار البلع قبل الوجبات يُبقي الطعام بعيدًا عن الرئتين. ويفحص الممرضون الجلد فوق العصعص والكعبين يوميًا، ويراجعون الجروح ومواضع المصارف وفتحة فغر الرغامى عند كل تغيير للضماد. ويُعاد فحص سكر الدم ووظائف الكلى وتعداد الدم في الأسبوع الأول، لأن الثلاثة كثيرًا ما تكون غير طبيعية بعد العناية المركزة. ويسأل أحدهم مباشرة عن انخفاض المزاج والكوابيس، لأن قليلًا من المرضى يثيرونها بأنفسهم.

الإرهاق يتصدر قائمة الشكاوى وهو الأقل خطرًا، ويُدار بتنظيم الجهد، أي التوقف قبل الإنهاك والراحة وفق الساعة.

حين تتغير الخطة

الحمى الجديدة، أو الحاجة المتزايدة إلى الأكسجين، أو ألم الصدر، أو التشوش، توقف العلاج في الساعة نفسها. وخدمة إعادة التأهيل في مستشفى جامعة بيروني تعمل داخل مستشفى عام، فوحدة العناية المركزة ومختصو الرئة والقلب والتصوير والمختبر في الموقع نفسه، والمريض الذي يحتاج إليها يُنقل عبر ممر لا عبر المدينة. ومعظم الانقطاعات تستمر بضعة أيام. وحين يكشف التقييم عن مشكلة تحتاج إلى علاج خاص بها، مثل تضيق القصبة الهوائية بسبب أنبوب التنفس، يصبح ذلك قرارًا منفصلًا بموافقة منفصلة وعرض سعر منفصل، ويمكن للعائلة أن تختار إجراءه في بلدها.

الترتيب من الخارج

كم من الوقت، والرحلة

تمتد برامج إعادة التأهيل الداخلي المنشورة للمرضى الدوليين في تركيا من أسبوعين إلى ثمانية أسابيع، ومرضى ما بعد العناية المركزة يقعون في النصف الأعلى من هذا النطاق لأنهم يبدؤون من مستوى منخفض جدًا.

لا أحد يؤكد المدة قبل انتهاء الأسبوع الأول.

الرحلة تحتاج إلى تخطيط أكثر من الإقامة. فشركات الطيران تضغط المقصورة بما يعادل ارتفاع 2,400 متر، لذا فمن يحتاج إلى قليل من الأكسجين على الأرض يحتاج إلى أكثر في الجو، وتطلب شركات الطيران نموذج معلومات طبية من الطبيب المعالج وإشعارًا قبل عدة أيام لتوفيره. والركاب الذين لديهم فغر رغامي يجب أن يحملوا جهاز الشفط الخاص بهم وأنابيب احتياطية. ومن لا يستطيعون الجلوس منتصبين يطيرون بحجز نقالة أو بإسعاف جوي. وقبل المغادرة بعشرة أيام يرسل مكتب المرضى الدوليين تأكيد الموعد وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب المعالج، ويرتب النقل من المطار بسيارة تناسب طريقة سفر المريض. احجز مقعدًا على الممر قرب دورة المياه، واطلب المساعدة بالكرسي المتحرك في المطارين، واحمل ملخص الخروج وقائمة الأدوية في حقيبة اليد. وينبغي أن يجلس قريب في المقعد المجاور.

ما الذي يشكل التكلفة

أربعة أمور تحرك الرقم، والجدول يوضح في أي اتجاه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تشمل الباقات المنشورة في هذا السوق الغرفة والوجبات للمريض والمرافق، ورعاية الطبيب والتمريض، والعلاج المتفق عليه، وتحاليل الدم الروتينية، والتنقل، والترجمة الفورية، وتستثني الطيران، والتأمين، ومعدات الأكسجين للرحلة، وأدوية الحالات الأخرى، والصور الإضافية، والأيام الإضافية.

رقم المريض الواحد يأتي بعد أن يقرأ الطبيب الملف، وهذه القراءة لا تكلف شيئًا.

الإقامة

يرعى منسق واحد العائلة من الرسالة الأولى حتى الخروج، بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم بلغة أخرى. وفي غرفة المريض سرير لمرافق واحد في كل ليالي الإقامة. ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويعمل وفق أهداف البروتين التي يحددها أخصائي التغذية. ويتوفر مصلى في المستشفى. ويمكن طلب طبيبة في الرسالة الأولى، ويُرتب ذلك كلما سمح جدول المناوبات.

بعد عودتك إلى بلدك

التعافي من المرض الحرج يستغرق عامًا أو أكثر، لذا يحدث معظمه بعد عودتك إلى بلدك. ويُكتب ملف الخروج مع وضع ذلك في الحسبان. فهو يتضمن التقرير الطبي بالإنجليزية، ونتائج الاختبارات الأولى والأخيرة، وخطة تمارين منزلية بأهداف أسبوعية، والخطة الغذائية، وقائمة أدوية مختصرة ومشروحة، وخطابًا لطبيب الأسرة يذكر المشكلات التي ما زالت مفتوحة.

1. راجع طبيبك خلال أسبوعين من الوصول وخذ الملف معك
2. احتفظ بمفكرة التمارين وأعد اختبار المشي لست دقائق مرة كل شهر في ممر أو مسار مقيس
3. اطلب مراجعة للذاكرة والمزاج بعد ثلاثة أشهر إن كان أي منهما ما زال يزعجك
4. راسل المنسق على رقم WhatsApp نفسه بالأسئلة عن البرنامج

هذه الحالات تحتاج إلى قسم طوارئ محلي في اليوم نفسه

الحمى مع الرعشة، أو ضيق التنفس الذي يزداد سوءًا، أو ألم الصدر، أو التشوش الجديد، أو السعال أو الاختناق عند الأكل، أو ربلة الساق المتورمة المؤلمة، أو أفكار إيذاء النفس. فالناجون من العناية المركزة يعاد إدخالهم إلى المستشفى أكثر من غيرهم في الأشهر الأولى، والعلاج المبكر يُبقي هذه الإقامات قصيرة.

أسئلة شائعة عن إعادة التأهيل بعد العناية المركزة