EUS، الموجات فوق الصوتية بالمنظار

في 33 دراسة شملت 4,984 مريضًا، أكدت الإبرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار سرطان البنكرياس بحساسية 85% ونوعية 98%. ولا يستطيع أي تصوير فعل ذلك، لأن التصوير لا يأخذ عينة.

هذه الأرقام مأخوذة من تحليل تجميعي للشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بـEUS في الكتل الصلبة للبنكرياس (Hewitt وزملاؤه، Gastrointestinal Endoscopy، 2012). وEUS، أي الموجات فوق الصوتية بالمنظار، يجمع أداتين في أداة واحدة. فالمنظار يحمل مسبارًا صغيرًا للموجات فوق الصوتية عبر الفم إلى المعدة والاثني عشر، أو عبر المستقيم، ومن هناك ينظر المسبار عبر جدار الأمعاء إلى الأعضاء المجاورة، من مسافة بضعة ملليمترات بدلًا من النظر عبر البطن كله. وهذا القرب يعطي صورًا للبنكرياس والقناة الصفراوية والمرارة والعقد اللمفية وطبقات جدار الأمعاء لا تضاهيها الأشعة المقطعية ولا الرنين المغناطيسي، والإبرة التي تُمرر بتوجيه الموجات فوق الصوتية تحول الصورة إلى تشخيص. وتشرح هذه الصفحة ما هو EUS، وفيم يُستخدم، ومدى دقته، وما يتضمنه يوم الفحص، وما مخاطره، وكيف يمكن للمرضى القادمين من الخارج ترتيبه في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو EUS

الموجات فوق الصوتية العادية، النوع المستخدم في الحمل، تنظر إلى داخل الجسم من الجلد، وتعمل بشكل ممتاز حيثما استطاع الصوت السفر عبر الماء والأنسجة دون انقطاع. لكن الموجات الصوتية يجب أن تعبر الدهون والعضلات، والأسوأ من ذلك الغازات في الأمعاء، التي تبعثرها. والبنكرياس يقع خلف المعدة، محاطًا بهذه الغازات بالضبط، وهو العضو الذي تراه الموجات فوق الصوتية البطنية بأقل وضوح.

يحل EUS المشكلة بنقل المسبار إلى الجانب الآخر من الغازات. فمن داخل المعدة يكون البنكرياس على بعد بضعة ملليمترات، والصورة واضحة كصور الجنين.

1. الأداة. منظار كالمستخدم في منظار المعدة، مع محول للموجات فوق الصوتية مدمج في طرفه، إما شعاعي يمسح دائرة كاملة، وإما خطي يمسح قطاعًا ويتيح مراقبة الإبرة وهي تتقدم.
2. الرؤية. طبقات جدار الأمعاء، وكل منها يظهر خطًا منفصلًا، والأعضاء التي وراءه. البنكرياس، والقناة الصفراوية، والمرارة، وحافة الكبد، والطحال، والغدة الكظرية، والكلية، والعقد اللمفية، والأوعية الكبيرة في البطن من الأعلى. والبروستاتا والمستقيم وعقد الحوض من الأسفل.
3. الإبرة. إبرة دقيقة تُمرر عبر المنظار إلى الآفة تحت رؤية مباشرة بالموجات فوق الصوتية، لسحب خلايا أو لب من النسيج.

الأشعة المقطعية تجد ظلًا على البنكرياس. وEUS يقول ما هذا الظل.

أين يقع بين الفحوص الأخرى

يصل معظم المرضى إلى EUS بعد أن تثير أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي سؤالًا. فالتصوير يمسح البطن كله ويُظهر الانتشار إلى الكبد والرئتين. ويتفوق EUS في الآفات الصغيرة، وفي التمييز بين الكيس والورم، وفي طبقات جدار الأمعاء، والعقد اللمفية المجاورة، وفوق كل ذلك في الحصول على النسيج بأمان. ويستخدم الأطباء الاثنين معًا. والمريض الذي يصل ومعه تصوير جيد يوفر خطوة.

الإبرة

فيم يُستخدم

ثلاثة أسئلة تجلب معظم المرضى إلى EUS. ما هذه الآفة؟ وإلى أي مدى وصل هذا السرطان؟ وهل يمكن التشخيص دون عملية؟

القائمة طويلة لأن المسبار يجلس بجانب أعضاء أكثر مما تصل إليه أي أداة أخرى منفردة.

• EUS يوجه العلاج أيضًا. فتجمعات السوائل بعد التهاب البنكرياس تُصرَّف إلى المعدة عبر دعامة توضع تحت EUS، وقد حل هذا إلى حد كبير محل الجراحة في هذه المشكلة.
• الأعصاب التي تحمل الألم من البنكرياس يمكن إحصارها بالكحول أو الستيرويد بتوجيه EUS في السرطان والتهاب البنكرياس المزمن.
• القناة الصفراوية المسدودة يمكن تصريفها عبر جدار المعدة حين يفشل الطريق المعتاد.

مدى دقته

الأرقام مهمة هنا، لأن سبب إجراء EUS قرار يعتمد على الإجابة.

في الكتل الصلبة للبنكرياس، بلغت الحساسية المجمعة لأخذ العينات بالإبرة تحت EUS 85% والنوعية 98% في 33 دراسة. واحتساب النتائج المشبوهة وغير النمطية إيجابية رفع الحساسية إلى 91% على حساب بعض النوعية، وكانت الدقة أعلى في الدراسات الاستباقية متعددة المراكز (Hewitt وزملاؤه، 2012).

أمران ينتجان عن الجدول. فنتيجة الإبرة السلبية لا تستبعد السرطان تمامًا، لأن 15% من السرطانات أعطت عينة حميدة في البيانات المجمعة، لذا فالكتلة المشبوهة مع عينة سلبية تُؤخذ منها عينة مجددًا أو تُتابع عن قرب. والإبرة تغير الإجابة في العقد اللمفية أكثر بكثير من الصورة وحدها. فـEUS دون أخذ عينات هو الفحص الأضعف.

يوم الفحص

1. التحضير. لا طعام لست ساعات ولا شراب لساعتين. وتُدار مميعات الدم والأدوية المضادة للصفائح مسبقًا لأن الإبرة مشاركة، ويُفحص تعداد الدم واختبار التخثر الحديثان. وفي EUS عبر المستقيم تُعطى حقنة شرجية.
2. التخدير. تخدير عميق بالبروبوفول بإشراف طبيب تخدير في معظم حالات EUS، لأن الفحص أطول وأكثر تفصيلًا من منظار المعدة، والسكون يحسن الصور.
3. الفحص. يمر المنظار مع البلع. ويوضع المسبار على الجدار عند كل محطة، وتُفحص الأعضاء وتُقاس، وتُمرر الإبرة حيث خُطط لأخذ العينات. من عشرين إلى ستين دقيقة.
4. التعافي. ساعة أو ساعتان في منطقة التعافي. والتهاب الحلق والانتفاخ والألم الخفيف أمور معتادة. ويُستأنف الأكل في اليوم نفسه، إلا إذا أُخذت عينة من البنكرياس، فيُنصح بنظام غذائي خفيف لمدة 24 ساعة.
5. النتائج. يُعطى تقرير التصوير في اليوم نفسه مع الصور. ويستغرق علم الخلايا من يومين إلى أربعة أيام، ونتائج لب النسيج حتى أسبوع، والفحوص الجزيئية أطول. وتُشرح النتائج في استشارة.

المخاطر

دون إبرة، يحمل EUS مخاطر منظار المعدة. وهي صغيرة. والإبرة تضيف القليل.

كانت معدلات المضاعفات في هذه الدراسات أعلى في السلاسل الاستباقية منها في الاستعادية، وهذا يعني أن المعدلات الحقيقية أقرب إلى الأرقام الأعلى، وأن الرقم الصادق لأخذ عينات كتل البنكرياس نحو 2%، وكلها تقريبًا طفيفة (Wang وزملاؤه، Gastrointestinal Endoscopy، 2011).

زرع الخلايا في مسار الإبرة

من المخاوف النظرية في أي خزعة بالإبرة من سرطان أن الخلايا قد تُحمل على امتداد المسار. وفي EUS للبنكرياس لم يُسجل ذلك إلا في عدد قليل من الحالات في العالم، ولأن المسار عبر المعدة أو الاثني عشر يُستأصل مع الورم في جراحة معظم سرطانات رأس البنكرياس، لم يغير ذلك الممارسة. أما في سرطانات الجسم والذيل فيبقى المسار. وهناك يُوزن السؤال حالةً بحالة.

القدوم من الخارج

أكياس البنكرياس، المعضلة الأكثر شيوعًا

تكتشفها الصور الشعاعية مصادفة. فأشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي طُلب لسبب آخر يُظهر فراغًا صغيرًا مملوءًا بالسائل في البنكرياس، والمريض الذي لم يشعر بشيء يُقال له إنه قد يكون لا شيء أو قد يصبح يومًا سرطانًا. وتوجد أكياس من هذا النوع لدى نسبة صغيرة من البالغين ولدى أكثر من واحد من كل عشرة فوق السبعين، والغالبية العظمى منها لا تسبب ضررًا أبدًا. وأقلية صغيرة سابقة للتسرطن، وقليل منها خبيث بالفعل. والتمييز بينها من الخارج غير موثوق. ويفحص EUS جدار الكيس بحثًا عن السماكة والعقيدات، ويقيس القناة التي قد يتصل بها، ويسحب السائل بإبرة لتحليل واسمة بروتينية والغلوكوز والإنزيمات والخلايا، وبشكل متزايد تغيرات الحمض النووي التي تميز أنواع الأكياس بدقة متنامية. وتضع النتيجة المريض في واحدة من ثلاث مجموعات. من يمكن طمأنتهم وإنهاء متابعتهم. ومن يحتاجون إلى تصوير أو EUS على فترات لسنوات. ومن ينبغي استئصال الكيس لديهم، وهي عملية كبرى لا تُجرى بناءً على تصوير وحده.

بالنسبة لمريض يحمل هذا التشخيص عبر الحدود، يكون EUS مع تحليل السائل عادة الفحص الوحيد الذي ينهي أشهرًا من عدم اليقين. ساعة واحدة.

من يجري الفحص، ولماذا يهم ذلك

لا يوجد فحص في طب الجهاز الهضمي يعتمد على من يجريه أكثر من هذا. فالتفسير يحدث في الوقت الحقيقي، والمحطات تُحدد بالإحساس والخبرة، ومردود الإبرة يعتمد على اليد التي توجهها وأخصائي التشريح المرضي الذي يقرأ ما تأتي به. وتضع هيئات التدريب أعدادًا دنيا من الإجراءات تحت الإشراف قبل أن يمارس الطبيب مستقلًا، وأرقام الدقة في الدراسات المنشورة ترتفع مع عدد ما يجريه المركز، حتى إن الإبرة نفسها في البنكرياس نفسه تعطي إجابة مختلفة في وحدة تجري مئتين سنويًا ووحدة تجري عشرين. فالعدد مهم. وكذلك أخصائي التشريح المرضي. وثلاثة أسئلة من حق أي مريض يختار مكان إجراء EUS، ولا شيء منها وقح. كم إجراء EUS يجريه الطبيب سنويًا؟ وهل يتوفر أخصائي علم الخلايا المرضي لفحص العينة أثناء الإجراء؟ وهل سيرى الفريق نفسه المريض بعد ذلك ليتصرف بناءً على النتيجة، حتى لا يصبح التشخيص تقريرًا يبحث عن طبيب؟

الإجابات الجيدة موجودة، وقد يريدها المريض كتابيًا.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويعتمد على أخذ العينات من عدمه، وعدد تمريرات الإبرة، وعلم الخلايا والفحوص الجزيئية، والتخدير. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق EUS رسمًا للإجراء مع ذكر التشريح المرضي والتخدير بشكل منفصل.

تأكد مما يشمله الرقم قبل السفر.