يعالج POEM تعذر الارتخاء المريئي من داخل المريء، عبر الفم، دون شق. وفي تجربة عشوائية شملت 221 مريضًا حقق ما حققه قطع عضلة Heller بالمنظار البطني في السيطرة على الأعراض بعد عامين، مع مضاعفات خطيرة أقل، وتفوق على التوسيع بالبالون بنسبة 92% مقابل 54%. وتشرح الصفحة من هو مؤهل، وكيف يقارن POEM بالجراحة والتوسيع، والفحوص المطلوبة أولًا، والتعافي يومًا بيوم، والارتجاع الذي قد يتبعه وكيف يُدار، وكيف يرتبه المرضى القادمون من الخارج في إسطنبول.
عن هذا القسم
الاستئصال العضلي بالمنظار عبر الفم
في تجربة شملت 221 مريضًا بتعذر الارتخاء المريئي، حقق POEM ما حققته الجراحة بالمنظار البطني في السيطرة على الأعراض بعد عامين. دون شق واحد في الجلد.
الاستئصال العضلي بالمنظار عبر الفم، أو POEM، يعالج تعذر الارتخاء المريئي من داخل المريء. فيدخل المنظار عبر الفم، ويُصنع نفق قصير تحت البطانة، وتُقطع من الداخل الحلقة العضلية التي ترفض الارتخاء. ووجدت التجربة متعددة المراكز التي قارنته بقطع العضلة بطريقة Heller بالمنظار البطني نجاحًا سريريًا لدى 83.0% من مرضى POEM و81.7% من مرضى الجراحة بعد عامين، مع أحداث ضائرة خطيرة أقل بعد POEM (Werner وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2019). ووجدت تجربة ثانية مقابل التوسيع بالبالون نجاحًا لدى 92% من مرضى POEM مقابل 54% (Ponds وزملاؤه، JAMA، 2019). وتشرح هذه الصفحة ما يفعله الإجراء، ومن هو مؤهل له، وكيف يقارن بالجراحة والتوسيع، وكيف يبدو التعافي، والارتجاع الذي يتبعه لدى بعض المرضى، وتكلفته، وكيف يرتبه المرضى القادمون من الخارج في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.
83.0%
من مرضى POEM حققوا نجاحًا سريريًا بعد عامين في التجربة العشوائية مقابل الجراحة
92%
نجاح بعد عامين مقابل 54% للتوسيع بالبالون
2.7%
أحداث ضائرة خطيرة بعد POEM، مقابل 7.3% بعد قطع العضلة بالمنظار البطني
تعذر الارتخاء المريئي فشل في الأعصاب التي تأمر المريء بالدفع والصمام في طرفه السفلي بالانفتاح. فيتجمع الطعام فوق حلقة عضلية لا ترتخي. ويرتجع المرضى الطعام، ويفقدون الوزن، ويختنقون ليلًا، ويتعلمون الأكل واقفين، وحين يأتي التشخيص، غالبًا بعد سنوات من أول عرض، يكون المريء قد بدأ يتسع. ولا شيء يعيد الأعصاب المفقودة. وكل علاج ناجح يفعل الشيء نفسه، وهو إضعاف العضلة التي تقف في الطريق أو قطعها، وPOEM يفعل ذلك من الداخل.
شهد أول 17 مريضًا عولجوا في يوكوهاما انخفاض درجة البلع لديهم من متوسط 10 إلى 1.3، وانخفاض ضغط العاصرة أثناء الراحة من 52.4 إلى 19.9 ملليمتر زئبق، دون أي مضاعفة خطيرة (Inoue وزملاؤه، Endoscopy، 2010).
أي الحالات مؤهلة
1
تعذر الارتخاء المريئي، بأنواعه الثلاثة
النوعان I وII، حيث توقف جسم المريء عن الانقباض، والنوع III، حيث ينقبض بتشنجات مؤلمة. ويناسب POEM النوع III بشكل خاص، لأن قطع العضلة يمكن أن يمتد إلى أعلى المريء، أبعد مما يستطيع الجراح الوصول إليه من الأسفل.
2
اضطرابات تشنجية ليست تعذر ارتخاء
تشنج المريء البعيد والمريء مفرط الانقباض لدى المرضى الذين لم تهدأ أعراضهم بالأدوية، بعد تأكيد دقيق بقياس الضغط.
3
فشل علاج سابق
المرضى الذين عادت أعراضهم بعد التوسيع بالبالون، أو حقن توكسين البوتولينوم، أو قطع عضلة Heller سابق، حيث تجعل الندبات العملية الثانية أصعب من نفق تنظيري أول.
المدخل. تحت التخدير العام، يُصنع شق صغير في بطانة المريء على بعد نحو عشرة سنتيمترات فوق المعدة.
النفق. ينزلق المنظار إلى الفراغ تحت البطانة ويُسلخ نفق إلى الأسفل، عبر الوصلة وسنتيمترين إلى ثلاثة سنتيمترات داخل جدار المعدة.
قطع العضلة. تُقطع العضلة الدائرية الداخلية على طول النفق بسكين كهربائية جراحية، فتتحرر العاصرة.
الإغلاق. ينسحب المنظار ويُغلق شق المدخل بالمشابك. والنفق نفسه ينغلق من تلقاء نفسه. ولا يوجد جرح في الخارج.
POEM أم قطع عضلة Heller أم التوسيع الهوائي
ثلاثة علاجات تنجح. ولكل منها شكله، والقرار بينها يعتمد على نوع تعذر الارتخاء، والمريض، والتاريخ المرضي.
كيف يُتخذ الاختيار
1
قياس الضغط أولًا
قياس ضغط المريء عالي الدقة يصنف تعذر الارتخاء إلى النوع I أو II أو III ويميزه عن الاضطرابات التي تشبهه. والنوع II يستجيب جيدًا للعلاجات الثلاثة. والنوع III يستجيب أفضل لقطع عضلي طويل، وهو ما يرجح POEM.
2
المريض
العمر، والوزن، والأمراض الأخرى، وجراحات البطن السابقة، والارتجاع الموجود، والفتق الحجابي، كلها تغير الكفة. فالفتق الكبير يرجح الجراحة مع لف قاع المعدة. وعمليات البطن السابقة ترجح POEM.
3
ما جُرب بالفعل
المريض الذي خضع لتوسيعين دون تحسن دائم يحتاج إلى قطع العضلة. والمريض الذي فشل لديه قطع عضلة Heller مرشح لـPOEM على الجدار المقابل للمريء.
التوسيع الهوائي يمط العاصرة ببالون ويمزق بعض الألياف العضلية. ولا تخدير سوى التهدئة، والعودة إلى المنزل في اليوم نفسه، لكن الأثر يتلاشى والجلسات المتكررة هي القاعدة.
قطع عضلة Heller بالمنظار البطني يقطع العضلة من الخارج عبر شقوق صغيرة في البطن، ويضيف لفًا جزئيًا للمعدة للحماية من الارتجاع. وهو دائم، والمعيار الذي يُحكم به على POEM.
POEM يقطع العضلة من الداخل، ويصل أعلى مما تستطيعه الجراحة، ولا يترك جرحًا خارجيًا. وثمنه معدل أعلى من الارتجاع، لأنه لا يُضاف لف.
لوحظ النجاح السريري في متابعة العامين لدى 83.0% من المرضى في مجموعة POEM و81.7% من المرضى في المجموعة الجراحية. وحدثت أحداث ضائرة خطيرة لدى 2.7% و7.3% (Werner وزملاؤه، 2019).
قبل الإجراء
يجب أن يكون التشخيص مؤكدًا. فتعذر الارتخاء المريئي يصيب نحو شخص جديد واحد من كل 100,000 سنويًا، وأعراضه تتداخل مع داء الارتجاع والتضيق، ونادرًا مع سرطان عند الوصلة يحاكيه. وكل من يصل بتشخيص بُني على الأعراض وحدها يُؤكد تشخيصه قبل قطع أي شيء.
الفحوص
هل أحتاج إلى قياس الضغط إن كانت لدي دراسة باريوم بالفعل؟
نعم. فبلع الباريوم يُظهر الشكل والتضيق ومدى بطء إفراغ المريء، ويُكرر بعد العلاج لقياس النتيجة. وقياس الضغط يُظهر النوع، والنوع يغير الخطة. والمنظار مطلوب أيضًا، لاستبعاد ورم عند الوصلة وفحص البطانة قبل صنع نفق تحتها. والمرضى الذين لديهم الفحوص الثلاثة من بلدهم يرسلون التقارير والصور ولا يُطلب منهم تكرارها إلا إذا كانت الجودة ضعيفة أو الدراسات قديمة.
ما الذي يحدث في الأيام السابقة؟
نظام غذائي سائل ليومين ولا شيء عن طريق الفم من الليلة السابقة، لأن الطعام المتبقي في مريء متسع هو الخطر الرئيسي عند بدء التخدير. وتُوقف مميعات الدم وفق جدول متفق عليه مسبقًا. ويبدأ مثبط مضخة البروتون. ويستغرق الإجراء نحو ساعة ويُجرى تحت تخدير عام مع أنبوب تنفس، وطبيب التخدير حاضر طوال الوقت.
التعافي، يومًا بيوم
أسرع من الجراحة. وأبطأ من التوسيع.
يوم الإجراء. لا شيء عن طريق الفم. وانزعاج الصدر والتهاب الحلق متوقعان ويُعالجان بمسكنات بسيطة. وتُعطى المضادات الحيوية.
اليوم الأول. بلع بالصبغة أو منظار يتحقق من انغلاق موضع المدخل. وتبدأ السوائل الصافية. ومعظم المرضى يمشون في الممر بحلول فترة بعد الظهر.
اليوم الثاني. الخروج لمعظم المرضى، على نظام غذائي سائل، مع مثبط مضخة البروتون وتعليمات مكتوبة.
من اليوم الثالث إلى السابع. التقدم من السوائل إلى الطعام الطري. ويصبح المرضى القادمون من الخارج لائقين للطيران في نهاية الأسبوع الأول، بعد إجراء فحص المتابعة.
من الأسبوع الثاني إلى الرابع. نظام غذائي طبيعي. ويُستأنف العمل المكتبي في الأسبوع الثاني، والعمل الشاق والتمارين بعد شهر.
تتحسن الأعراض خلال أيام لدى معظم المرضى، لأن الانسداد الميكانيكي يزول لحظة قطع العضلة. أما النتيجة المقيسة، على درجة Eckardt وعمود الباريوم وضغط العاصرة، فتُؤخذ بعد ثلاثة أشهر.
النتائج والمخاطر والارتجاع
تجربتان عشوائيتان تحددان ما يمكن للمريض أن يتوقعه.
POEM في التجربتين العشوائيتين
المقياس
POEM
المقارن
النجاح بعد عامين، مقابل الجراحة (Werner 2019، 221 مريضًا)
83.0%
81.7% مع قطع عضلة Heller ولف Dor
النجاح بعد عامين، مقابل التوسيع (Ponds 2019، 133 مريضًا)
92%
54% مع بالون 30 و35 ملليمترًا
الأحداث الضائرة الخطيرة (Werner 2019)
2.7%
7.3% بعد الجراحة
التهاب المريء الارتجاعي بعد عامين (Werner 2019)
44%
29% بعد الجراحة
التهاب المريء الارتجاعي (Ponds 2019)
41%
7% بعد التوسيع
الارتجاع بعد POEM
1
لماذا يحدث
العاصرة التي سببت المرض كانت أيضًا الحاجز أمام الحمض. وPOEM يقطعها ولا يضيف شيئًا مكانها، بينما يضيف الجراح لفًا جزئيًا للمعدة.
2
ما يعنيه
معظم الارتجاع الذي وُجد في التجارب كان خفيفًا في المنظار، ولم يكن لدى كثير من المرضى أعراض. وهو مهم لأن الحمض غير المعالج على مريء يفرغ ببطء قد يضر البطانة على مر السنين.
3
كيف يُدار
مثبط مضخة البروتون منذ البداية، ومنظار في السنة الأولى لتصنيف أي التهاب في المريء، ومراقبة الحموضة لدى المرضى ذوي الأعراض أو الضرر المرئي. وقلة ممن لديهم ارتجاع شديد ينتقلون إلى لف بالمنظار البطني لاحقًا.
المخاطر الأخرى غير شائعة. فتسرب الهواء إلى الصدر أو البطن أثناء صنع النفق متوقع ويُنفّس بإبرة حين يسبب ضغطًا. والنزيف داخل النفق، والتسرب عند موضع المدخل، وإصابة البطانة، تحدث لدى نسبة صغيرة وتُدار بالمنظار في كل الحالات تقريبًا. والتحول إلى الجراحة، في السلاسل المنشورة، يحدث لأقل من مريض واحد من كل مئة، والوفاة بعد POEM تبقى ندرة تستحق التسجيل.
القدوم من الخارج
قليلة هي المراكز التي تجري POEM بأعداد كبيرة، ومنحنى التعلم يمتد إلى عشرات الحالات، والنتيجة تعتمد على اليدين اللتين تمسكان المنظار، وهذا يجعله إجراءً يستحق السفر.
ما الذي ينبغي أن أرسله للمراجعة المجانية للحالة؟
منحنى قياس الضغط وتقريره، وصور بلع الباريوم، وتقرير المنظار مع الصور، وقائمة الأدوية، وسجلات أي توسيع أو حقن أو عملية سابقة. ويرد فريق الجهاز الهضمي برأي في ملاءمة POEM لك، وأي بديل قد يخدمك أفضل، ومدة الإقامة المقترحة، وتقدير للتكلفة.
كم أحتاج إلى البقاء في إسطنبول؟
سبع إلى ثماني ليالٍ تغطي الفحوص قبل الإجراء، والإجراء، وليلتين في المستشفى، وفحص الأسبوع الأول، ورحلة العودة. والمرضى الذين أكملوا قياس الضغط والباريوم في بلدهم يمكنهم أحيانًا تقصير ذلك بيوم أو يومين.
يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والتنقل اليومي، والسكن قرب المستشفى. ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُلبّى طلب طبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات. وتُكتب خطة متابعة لطبيب جهاز هضمي في بلدك، تتضمن المنظار بعد عام والأسئلة التي ينبغي أن تدفع إلى الاتصال.
بعد عشر سنوات
يُستخدم POEM منذ عام 2008. والسلاسل الطويلة الأولى تقدم اليوم عقدًا من المتابعة، وما تُظهره علاج تدوم فائدته لدى معظم المرضى، مع تراجع بطيء في النجاح على مر السنين يشبه التراجع الذي يُرى بعد قطع العضلة الجراحي. وبعض المرضى يحتاجون إلى إجراء ثانٍ، وفي معظم السلاسل يكون توسيعًا لموضع قطع العضلة، وعدد قليل ممن كان مريؤهم متسعًا بشدة حين وصلوا يبلغون مرحلة يجب فيها استئصال العضو نفسه، وهي المرحلة الأخيرة من تعذر الارتخاء غير المعالج لا نتيجة للعلاج. ومسألة الارتجاع لم تختفِ، والتجارب التي تتابع المرضى بعد خمس سنوات ستحسم هل يترجم المعدل الأعلى لالتهاب المريء بعد POEM إلى معدل أعلى لمريء باريت، ولهذا يبقى المنظار السنوي في الخطة مدى الحياة. وقد حسّنت المراكز ذات الخبرة الأطول، في اليابان وألمانيا والولايات المتحدة، التقنية خلال ذلك العقد، فقصّرت قطع العضلة في النوعين I وII للحد من الارتجاع، وأطالته في النوع III للوصول إلى التشنج، والمريض الذي يُعالج اليوم يستفيد من دروس دفع ثمنها المرضى المئة الأوائل.
بالنسبة للمريض الذي يقرر الآن، فالقراءة العملية للأدلة كالتالي. POEM وقطع عضلة Heller بالمنظار البطني يسيطران على الأعراض بالقدر نفسه بعد عامين. وPOEM يسبب مضاعفات خطيرة أقل في الأسابيع الأولى وارتجاعًا أكثر في السنوات التالية، والارتجاع قابل للعلاج. والتوسيع بالبالون يطلب من المريض أقل ما يمكن ويدوم أقل ما يمكن. وتعذر الارتخاء من النوع III، أو عملية سابقة فاشلة، أو ندبات في البطن، تعطي سببًا واضحًا لاختيار POEM. والفتق الحجابي الكبير أو الارتجاع الشديد الموجود مسبقًا يعطي سببًا واضحًا لاختيار الجراحة. وكل من عداهم يختارون بين علاجين جيدين، والقرار للمريض، بعد أن يشرح المقايضة بكلمات بسيطة طبيب يجري الاثنين أو يحيل بحرية إلى الذي لا يجريه.
المريء لا يعيد نمو أعصابه. لكن الراحة تدوم.
التكلفة
يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويغطي الإجراء، والتخدير العام، وليلتين في المستشفى، والفحوص التي تُجرى هنا، وفحص الأسبوع الأول. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق POEM كباقة، مع ذكر الفحوص قبل الإجراء بشكل منفصل حين تكون قد أُجريت في بلد المريض.
تأكد مما يشمله الرقم، وهل المنظار بعد عام مسعّر معه.
المراجع
Werner YB, Hakanson B, Martinek J, et al. Endoscopic or surgical myotomy in patients with idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2019;381(23):2219-2229.
Ponds FA, Fockens P, Lei A, et al. Effect of peroral endoscopic myotomy vs pneumatic dilation on symptom severity and treatment outcomes among treatment-naive patients with achalasia. A randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(2):134-144.
Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010;42(4):265-271.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الدكتور Enes Serhat COŞKUN، أمراض النساء والولادة.
