تقييم الحالات المعقدة للمرضى المنوَّمين

نحو شخص من كل أربعة يعيش مع حالتين مزمنتين أو أكثر. ومعظم رعاية المستشفيات ما زالت منظمة حول مرض واحد في كل مرة.

وجدت دراسة شملت 1,751,841 شخصًا مسجلين في 314 عيادة طبية في اسكتلندا أن 42.2% منهم لديهم حالة مزمنة واحدة على الأقل، و23.2% لديهم حالتان أو أكثر (Barnett وزملاؤه، The Lancet، 2012). فالعيادات والإرشادات والأخصائيون يتعامل كل منهم مع عضو واحد. والمريض المصاب بفشل القلب والسكري وفشل الكلى وظل جديد في صورة ينتمي إلى أربع عيادات ولا ينتمي إلى أي منها. وتقييم الحالات المعقدة للمرضى المنوَّمين يجمع هؤلاء الأخصائيين عند سرير واحد لبضعة أيام، فتُجرى الفحوصات بالتسلسل، ويتحدث الأطباء مع بعضهم، ويغادر المريض بخطة واحدة. تشرح هذه الصفحة من يستفيد، وكيف يسير التقييم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، وما تقوله الأبحاث عن قرارات الفريق.

ما الذي يجعل الحالة معقدة

التعقيد في الطب نادرًا ما يعني مرضًا غريبًا واحدًا. فالصعوبة تكمن في الغالب في عدة مشكلات عادية تتداخل مع بعضها، فيصبح العلاج الصحيح لإحداها العلاج الخاطئ للتالية.

• ثلاث حالات مزمنة أو أكثر يعالجها أخصائيون مختلفون.
• أعراض بقيت دون تفسير بعد فحوصات في أكثر من عيادة.
• علاج لحالة ما محفوف بالمخاطر بسبب حالة أخرى، مثل الجراحة لدى شخص قلبه ضعيف، أو العلاج الكيميائي لدى شخص كليتاه تفشلان.
• عشرة أدوية منتظمة أو أكثر، يصفها عدة أطباء.
• أخصائيون قدموا نصائح متضاربة.
• دخول متكرر إلى المستشفى دون تحسن دائم.

أكثر من نصف المصابين بحالات متعددة في الدراسة الاسكتلندية كانوا دون 65 عامًا. وفي أفقر المناطق ظهر النمط قبل أغنى المناطق بعشر إلى خمس عشرة سنة.

المرضى المعقدون شائعون. لكن النظام الذي يخدمهم بُني للبسطاء.

كيف يسير التقييم

كل شيء يبدأ بالملف. ومراجعة الأخصائيين المعنيين مجانية، وكلما اكتمل الملف كان ردهم أنفع. أرسل ما يلي.

• ملخصات الخروج وخطابات العيادات من العامين الماضيين.
• كل دواء حالي مع جرعته، بما في ذلك المكملات وأي شيء اشتُري دون وصفة.
• الصور عبر رابط أو قرص، مع التقارير.
• تحاليل الدم على مدى الوقت. فالاتجاه يقول أكثر من قيمة واحدة.
• وصف قصير بكلماتك لأكثر ما يزعجك.

إذا نُصح بالقبول، فالخطة المكتوبة تحدد الأيام. ويبدو النمط المعتاد هكذا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

من يجلس إلى الطاولة

طبيب واحد يقود. ولمعظم البالغين يكون أخصائيًا في الطب الباطني، يغطي تدريبه المساحة بين الأعضاء، وفي مسألة تتعلق بالسرطان يكون طبيب الأورام. وحوله يجلس من تتطلبهم الحالة من أمراض القلب والكلى والغدد الصماء والأعصاب والأمراض الصدرية والجراحة والتخدير والأشعة وعلم الأمراض. ويراجع الصيدلي السريري أو الطبيب الرئيسي الأدوية واحدًا واحدًا.

ما تُظهره الأبحاث

أُدخلت الرعاية متعددة التخصصات لسرطان الثدي في إحدى المناطق الصحية في اسكتلندا عام 1995. ومن بين 13,722 امرأة، كانت وفيات سرطان الثدي هناك أقل بنسبة 18% بعد ذلك مقارنة بالمناطق المجاورة، بعد أن كانت أعلى بنسبة 11% قبله (Kesson وزملاؤه، BMJ، 2012).

قارنت تلك الدراسة مناطق عبر الزمن، لذا لا تستطيع إثبات السببية، وقد قال مؤلفوها ذلك. لكنها تبقى أكبر دليل على أن طريقة تنظيم الأطباء لقراراتهم قد تظهر في معدلات النجاة. وتدعم مراجعة لـ27 دراسة عن اجتماعات فرق السرطان هذه الآلية. فقد تغيرت التقارير التشخيصية لدى ما بين 4% و45% من المرضى في الاجتماع، وكان المرضى الذين ناقشهم فريق أكثر احتمالًا أن يُحدَّد مرحلة مرضهم بالكامل قبل العلاج (Pillay وزملاؤه، Cancer Treatment Reviews، 2016).

حدود الأدلة

كل هذه الأبحاث تقريبًا تأتي من السرطان. أما بالنسبة للمصابين بعدة حالات مزمنة، فالحجة لتقييم الفريق تستند إلى المنطق وإلى دراسات أصغر، وقد كتب المؤلفون الاسكتلنديون أنفسهم أن الأنظمة الصحية تحتاج إلى أطباء عامين يستطيعون رعاية الإنسان كاملًا، لأن الخدمات المخصصة لمرض واحد تخدم هؤلاء المرضى بشكل سيئ. ولاجتماعات الفريق تكاليف أيضًا. فهي تستغرق وقتًا، والمريض غائب عن معظمها، ووجدت مراجعة Pillay نفسها دليلًا مباشرًا قليلًا على أنها تطيل العمر خارج مثال سرطان الثدي. لذا فالتقييم الجيد يعيد الاستنتاج إلى السرير ويختبره مقابل ما يريده المريض.

الخطة التي تغادر بها

التقرير المكتوب هو المنتج. ويجب أن يتضمن ما يلي.

1. قائمة مشكلات مرتبة حسب الأهمية. أي حالة تهددك أكثر، وأيها يمكن أن ينتظر.
2. التشخيصات، مع درجة اليقين. مؤكد، أو محتمل، أو ما زال مفتوحًا، وما الذي سيحسمه.
3. قائمة أدوية واحدة. ما تستمر فيه، وما توقفه، وما تغيّره، ولماذا.
4. العلاج الموصى به، مع البدائل. بما في ذلك خيار فعل أقل.
5. المتابعة. أي الفحوصات تُكرر ومتى، مكتوبة بحيث يستطيع طبيبك تنفيذها.

الأدوية

قد يتناول شخص مصاب بخمس حالات خمسة عشر قرصًا يوميًا، يصفها خمسة أطباء لم يلتقوا قط. وبعض هذه الأقراص يعالج الآثار الجانبية لأقراص أخرى. والأمور تتراكم. فالدوار والسقوط وضعف الشهية والإمساك وتشوش الذهن لدى شخص مسن قد تأتي من قائمة الوصفات بقدر ما تأتي من أي مرض، ولا يُلام واصف بعينه. فالجرعات التي حُددت حين كانت الكلى تعمل جيدًا تستمر بعد ضعفها، ودواءان من عيادتين مختلفتين يتبين أنهما من العائلة نفسها، وقرص منوم بدأ في المستشفى قبل ثلاث سنوات ما زال في القائمة لأن أحدًا لم يُكلَّف بإيقافه. والقبول يتيح لفريق واحد وضع كل العلب على الطاولة، ومطابقة كل منها مع وظائف الكلى والكبد المقاسة ذلك الأسبوع، ومراقبة ما يحدث حين يُسحب دواء، وهذا أكثر أمانًا في القسم منه في المنزل.

دور العائلة

الأقارب يحملون معرفة لا يحتويها أي ملف.

فهم يعرفون متى بدأ الارتباك، وما كان المريض يستطيع فعله الربيع الماضي ولا يستطيعه الآن، وأي الأقراص تُؤخذ فعلًا وأيها تبقى في الدرج، وما يخشاه المريض. والأطباء الذين يقيّمون مرضًا معقدًا يحتاجون إلى كل ذلك، والمريض المسن أو المريض جدًا كثيرًا ما لا يستطيع تقديمه وحده. يجب أن يخطط قريب واحد للحضور في أخذ التاريخ المرضي الأول وفي الشرح النهائي، مع المترجم، وأن يشعر بحرية تدوين الأمور وقول متى لم يفهم شيئًا. والعائلة تحمل الخطة إلى البلد أيضًا. فمن يملأ علبة الأقراص الأسبوعية، ويحجز تحاليل الدم، ويجلس في غرفة الانتظار مع المريض الشهر القادم، يجب أن يسمع الاستنتاجات مباشرة من الطبيب الرئيسي، لأن الخطة التي تُنقل بشكل غير مباشر عبر مريض متعب تفقد تفاصيلها في مكان ما فوق البحر. ويجب أن تذهب نسخة ثانية من التقرير إلى الطبيب في البلد، ورقم المنسق مكانه في هاتف من سيجري الاتصالات.

حدد قبل اللقاء الأخير الأسئلة الأهم بالنسبة لك. اكتبها. وسلّم القائمة للطبيب في البداية.

القدوم من الخارج

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويرد رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والإقامة قرب المستشفى للأقارب، والمواصلات اليومية. وتحتوي غرف الأقسام على سرير مرافق.

السفر والمريض المعقد

يحتاج المصابون بعدة حالات إلى تفكير قبل الرحلة أكثر من معظم المسافرين. أرسل الملف أولًا، وسيقول الأطباء ما إذا كانت الرحلة معقولة وما الاحتياطات التي تتطلبها، مثل الأكسجين على متن الطائرة، أو كرسي متحرك في المطار، أو جرعة معدلة من مميع الدم. احمل كل الأدوية في حقيبة اليد مع قائمة مطبوعة. وتستغرق معظم التقييمات من ثلاث إلى ست ليالٍ، ولأنها لا تتضمن عملية فإن معظم المرضى يحصلون على السماح بالسفر بعد اللقاء الأخير بوقت قصير. وسينصح الطبيب بإقامة أطول في إسطنبول إذا كانت خزعة أو تغيير دواء القلب أو بدء العلاج يجعل ذلك حكيمًا.

يُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في الموقع، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات. ويُقدَّم العلاج الكيميائي والإشعاعي في الموقع نفسه، لذا فالتقييم الذي ينتهي بتشخيص سرطان يمكن أن ينتقل إلى العلاج دون تغيير المستشفى.

التكلفة

مراجعة الملف مجانية. ويُقدَّر القبول مسبقًا بناءً على الفحوصات والاستشارات والليالي المخططة، ولا يتغير التقدير إلا إذا أضاف الأطباء فحوصات بعد فحصك.

تُسعّر المستشفيات في هذا المجال قبول التشخيص بتقديرات مفصلة بندًا بندًا. اقرأ تقديرك سطرًا سطرًا.