الرعاية الداخلية طويلة الأمد للمرضى الدوليين

معظم فترات القبول تُحسب بالأيام. والرعاية الداخلية طويلة الأمد تبدأ حين لا يعود ذلك صحيحًا.

في 3,235,741 حالة قبول في العناية المركزة ضمن دراسة وطنية واحدة، تحولت 7.6% منها إلى مرض حرج مزمن، أي ثمانية أيام على الأقل في الوحدة مع تنفس اصطناعي مطول أو فغر للرغامى.

اليوم الذي تتوقف فيه الخطة عن الانطباق

كل قبول يبدأ برقم. خمسة أيام، عشرة أيام، ثلاثة أسابيع. والرعاية الداخلية طويلة الأمد تصف ما يفعله المستشفى حين يتبين أن هذا الرقم كان خاطئًا، وهي تتطلب مجموعة مهارات مختلفة عن تلك التي استعد لها الجميع. فقد طبقت دراسة وطنية تعريفًا متفقًا عليه على 3,235,741 حالة قبول في العناية المركزة، ووجدت أن 7.6% منها استوفته، أي أن المريض أمضى ثمانية أيام على الأقل في الوحدة واحتاج أيضًا إلى تنفس اصطناعي مطول، أو فغر للرغامى، أو إنتان شديد، أو إصابات متعددة، أو جرح شديد. وبلغت الوفيات في المستشفى في تلك المجموعة 30.9%. وبلغ المعدل السكاني 34.4 حالة لكل 100,000 نسمة، أي ما يقارب 380,000 حالة في عام واحد لبلد واحد فقط. هذه أرقام كبيرة لفئة لم تسمع معظم العائلات باسمها قط، وسبب عدم سماعها باسمها أن أحدًا تقريبًا لا يخطط لها، لأن القبول الطويل نادرًا ما يكون هو الخطة. بل هو ما تتحول إليه الخطة، في مكان ما حول المراجعة الثانية أو الثالثة لموعد الخروج.

كلمة طويل، وما تشير إليه

ثمانية أيام عتبة إدارية داخل دراسة واحدة. وأنظمة أخرى ترسم الخط عند أربعة عشر يومًا، أو واحد وعشرين، أو عند النقطة التي تنقل فيها شركة التأمين القبول إلى فئة مختلفة، ويبقى المعنى السريري وراء كل هذه العتبات واحدًا، وهو أن المريض لم يعد شخصًا يمكن إخراجه، ولا أحد يستطيع تحديد اليوم الذي يتغير فيه ذلك.

والقبول الطويل يحدث أيضًا خارج العناية المركزة بكثير. فسرير في القسم مشغول لأحد عشر أسبوعًا قبول طويل، أيًا كان ما تقوله الشاشة فوقه.

من يصل إلى هنا، وكيف وصل

لا أحد يُقبل من أجل قبول طويل. يأتي المرضى لشيء آخر، ثم تأتي المدة لاحقًا، عادة مرتبطة بمضاعفة لم يذكرها خطاب الإحالة قط.

أربعة طرق تؤدي إلى هنا أكثر من غيرها. عملية مخططة تسير جيدًا حتى اليوم الثالث ثم لا تعود كذلك. وعدوى تبدأ في عضو واحد وتجر معها عضوين آخرين. وسكتة دماغية أو إصابة رأس يكتمل فيها الضرر خلال ساعات ويُقاس التعافي بالأشهر. وزرع أو دورة علاج سرطان نجحت، لكنها تركت المريض أضعف من أن يذهب إلى أي مكان. التشخيصات الأربعة لا يجمعها شيء. لكن الموقف واحد، وهو أن المريض لم يعد ممكنًا إخراجه ولا أحد يستطيع القول متى سيتغير ذلك.

حين تلاحظ العائلة

نادرًا ما يأتي الإدراك على شكل إعلان. بل يأتي كسلسلة من المراجعات الصغيرة، كل منها معقولة وحدها، وكل منها تُقال في ممر من شخص لديه أربعة مرضى آخرين يجب أن يراهم قبل الغداء. أسبوع آخر للسيطرة على العدوى. بضعة أيام أخرى لمعرفة ما إذا كان التنفس سيصمد دون الجهاز. تصوير يوم الخميس، وقرار بعد التصوير. ست منها متتالية، والعائلة التي حزمت أمتعتها لعشرة أيام تعيش في مدينة أجنبية منذ شهرين وتأشيرتها توشك على الانتهاء ولا موعد تعمل نحوه. اطلب أن تُعاد المدة المتوقعة بصوت مسموع كل أسبوع، حتى حين لا تتغير الإجابة، لأن رقمًا قاله أحد يوم الاثنين أسهل في التخطيط من رقم لم يقله أحد منذ القبول.

المشكلات التي تنتمي إلى الأيام نفسها

هذا هو الجزء الذي يفاجئ الناس. فبعد نقطة معينة، ما يحدد كيف ينتهي القبول الطويل غالبًا ليس الحالة التي سببته. فالأجسام التي تبقى ساكنة تفقد عضلاتها. والجلد الذي يحمل الضغط نفسه في النقاط الثلاث نفسها لعدد الساعات نفسه يتقرح. وأنبوب التغذية والقسطرة البولية والقسطرة المركزية تحمل كل منها خطرًا يوميًا صغيرًا يبدو تافهًا في اليوم الثاني وكبيرًا بحلول اليوم الأربعين، والبكتيريا حول سرير مشغول منذ ستة أسابيع لم تعد البكتيريا التي كانت هناك في الصباح الأول. والعقل المحبوس في غرفة بلا ضوء نهار ولا ساعة ولا أصوات مألوفة يبدأ بأمور تبدو كتدهور دائم ويتبين، في عدد كبير من الحالات، أنها قابلة للعكس. لا شيء من ذلك يظهر في أي مكان في تشخيص القبول. وكل ذلك هو ما تتناوله الأقسام أدناه، مرتبة تقريبًا حسب الترتيب الذي تصبح فيه هذه الأمور مشكلة.

ولكل بند فيها اسم تستطيع العائلة استخدامه.

ما يأخذه الاستلقاء أولًا

العضلات تذهب مبكرًا، وأسرع مما يتوقعه أي أحد تقريبًا. فالمريض الذي دخل المستشفى ماشيًا قد يعجز عن الجلوس دون سند بعد عشرة أيام.

هناك سمتان تجعلان الأمر أسوأ مما يبدو. السرعة أولًا، إذ يبدأ فقدان العضلات القابل للقياس خلال الأسبوع الأول. والسمة الثانية تقع خارج الذراعين والساقين، لأن الحجاب الحاجز عضلة أيضًا، والحجاب الحاجز الذي لم يقم بعمله بنفسه لثلاثة أسابيع يصبح أحد الأسباب الرئيسية لعجز المريض عن ترك جهاز التنفس حتى بعد تعافي الرئتين نفسيهما. والعائلات تراقب أرقام الرئة وتنتظر تحسنها. لكن الرقم الذي يحدد التوقيت كثيرًا ما يكون عضلة لا يقيسها أحد في الغرفة.

ما يساعد، وما لا يستطيع إصلاحه

إنهاض المريض وتحريكه، مبكرًا وكل يوم، تدعمه أدلة أكثر من أي شيء آخر في هذا القسم، ووحدة الإقامة الطويلة يجب أن تستطيع قول كم دقيقة من العلاج الطبيعي تلقاها المريض فعلًا بالأمس، وهو رقم مختلف عن عدد الجلسات المدرجة في الخطة. والحد الذي يستحق قوله بوضوح هو أن العلاج الطبيعي يقصّر الطريق دون أن يلغيه، لأن القوة بعد قبول طويل تعود على مدى أشهر، وبعضها لا يعود أبدًا. والخدمة التي تَعِد بغير ذلك توقفت عن وصف الطب.

عطلات نهاية الأسبوع هي الاختبار. فالوحدة التي تقدم العلاج الطبيعي يومي السبت والأحد تخبرك بشيء لا يستطيع أي كتيب إخبارك به.

الإصابة التي تحدث بينما لا يحدث شيء

لإصابات الضغط صفة تجعلها سهلة التجاهل وصعبة الغفران، وهي أنها تنتج عن مرور الوقت لا عن حدوث خطأ ما.

غيّرت إحدى وحدات العناية المركزة فترة تقليب المرضى من كل خمس ساعات إلى كل ثلاث، وأحصت ما حدث لدى نحو ألف ومئة مريض على جانبي التغيير، فانخفضت إصابات الضغط من 3.5% من المرضى إلى 2.0%، بنسبة أرجحية معدلة 0.51 وفاصل ثقة من 0.27 إلى 0.97. لم يُشترَ شيء. ولم يكن هناك أي دواء. القسم ببساطة حرّك المرضى أكثر، فتوقف ثلث الإصابات عن الحدوث. وهذه نتيجة واضحة على نحو غير معتاد في طب المستشفيات، وهي أيضًا سبب كون جدول التقليب أمرًا يحق للعائلة إثارته بالاسم.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

طلب رؤية الجلد أمر مشروع، لأن القسم الواثق من رعايته للضغط لا يجد صعوبة في أن يُري العائلة الكعبين والعجز، والقسم الذي يتردد قد أخبرك بشيء دون قصد.

إطعام شخص لثمانية أسابيع

التغذية خلال قبول طويل من المواضع التي يخطئ فيها الحدس الإجابة تمامًا، وهناك تجربة كبيرة تثبت ذلك. الحدس يخسر.

وُزّع 4,640 بالغًا في حالة حرجة عشوائيًا إما على بدء التغذية الوريدية خلال 48 ساعة حين لا تكفي الأمعاء وحدها، أو على الانتظار حتى اليوم الثامن. فاز الانتظار. فقد حدثت عدوى جديدة لدى 22.8% من المجموعة المتأخرة مقابل 26.2% من المجموعة المبكرة. وسجلت المجموعة المتأخرة انخفاضًا نسبيًا بنسبة 9.7% في نسبة المرضى الذين احتاجوا إلى أكثر من يومين من التنفس الاصطناعي، وغادروا الوحدة والمستشفى أحياء أبكر، بنسبة خطر 1.06 لكل منهما. فإطعام الناس أكثر، وأبكر، عبر الوريد، جعل حالتهم أسوأ. وصمدت النتيجة في تجربة كبيرة بما يصعب الجدال معها، وغيّرت الممارسة في أنحاء أوروبا.

• اسأل ما إذا كانت التغذية تمر عبر الأمعاء أم عبر الوريد، لأن الأمعاء مفضلة حيثما تعمل، ويجب ذكر أسباب التخلي عنها.
• اسأل عن هدف البروتين والسعرات اليومي، وما النسبة التي تلقاها المريض منه فعلًا بالأمس، لأن الموصوف والمُعطى رقمان مختلفان والفجوة كثيرًا ما تكون كبيرة.
• اسأل من يزن المريض، وكم مرة، وعلى أي جهاز.
• اسأل عما يحدث للتغذية في الأيام التي يُصوَّم فيها المريض لإجراء ما، لأن أسبوعين من الصور الملغاة قد يزيلان بهدوء عدة أيام من التغذية.

الوزن خلال قبول طويل دليل ضعيف وحده، لأن السوائل تخفي فقدان العضلات، وقد يكسب المريض ثلاثة كيلوغرامات بينما يفقد القوة لرفع ذراعه. والعضلات تخبرك أكثر مما يخبرك الوزن، وأخصائي تغذية وأخصائي علاج طبيعي وممرضة ينظرون إلى المريض نفسه في الأسبوع نفسه سيعطونك إجابة أصدق من أي ميزان في المبنى.

لكل أنبوب ساعة تدق

في اليوم الأول تكون القسطرة البولية وسيلة راحة. وبحلول اليوم الثلاثين تصبح خطرًا تراكم بهدوء طوال الوقت.

في دراسة لمرضى العناية المركزة الموصولين بقسطرة، حدثت عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة بمعدل 19.02 لكل 1,000 يوم قسطرة، وأصيب بها 60 من 204 مرضى، ورفع كل يوم إضافي من القسطرة الخطر، بنسبة خطر 1.07 لكل يوم وفاصل ثقة من 1.01 إلى 1.13. وزيادة بنسبة 7% يوميًا تتراكم كما تتراكم أي نسبة يومية، لذا فعدد الأيام التي تبقى فيها القسطرة له تأثير على العدوى أكبر من أي شيء آخر تقريبًا يُفعل بها.

كل هذه الأدلة تُختصر في سؤال واحد، يُطرح يوميًا لا أسبوعيًا. هل ما زال هذا الأنبوب ضروريًا اليوم. فالوحدة التي تراجع كل قسطرة وكل أنبوب تصريف وكل قسطرة مركزية في الجولة الصباحية، وتزيل ما تجاوز سبب وجوده، ستشهد عدوى أقل من وحدة تراجعها حين يسوء شيء. لا أحد يحتاج إلى إقناع بهذا من حيث المبدأ. الصعوبة تكمن في فعله في الصباح الأربعين على التوالي، حين يصبح الأنبوب جزءًا من الأثاث.

ما تفعله الإقامة الطويلة بالبكتيريا حول السرير

المستشفيات تحتوي على كائنات نجت من المضادات الحيوية، ومدة الإقامة هي أقوى مؤشر منفرد على مواجهتها. الوقت هو ما يفعل ذلك.

هناك تمييزان يؤديان عملًا كبيرًا هنا، ونادرًا ما تُعطى العائلات أيًا منهما. فالاستعمار يعني أن الكائن يعيش على المريض دون أن يسبب مرضًا، وعادة لا يتطلب أي علاج، بينما العدوى تعني أن الكائن نفسه سبب المرض، وتتطلب علاجًا بقائمة أضيق وأقل راحة من الأدوية. والمريض المستعمَر ليس مريضًا بسببه، لكنه يوضع مع ذلك في غرفة مفردة مع أردية وقفازات عند الباب، وهذا يبدو مقلقًا وهو احتياط لكل من في القسم. ويهم هذا عند العودة إلى البلد. فالمستشفى الذي يستقبله هناك سيريد أن يعرف، لذا اطلب نتائج الفحص كتابيًا، مع اسم الكائن والتواريخ، واحملها معك. فالمستشفى المستقبِل الذي يُبلَّغ مسبقًا يستطيع تجهيز غرفة جانبية، بينما المستشفى الذي يكتشف ذلك من مسحته الخاصة بعد أربعة أيام يكون قد مرّ بأربعة أيام من التلامس مع كل من في القسم.

الارتباك، ولماذا لا ينبغي لأحد التعامل معه كمسألة جانبية

كثيرًا ما يُقال للعائلات إن الارتباك في المستشفى طبيعي ومؤقت. النصف الأول صحيح. أما النصف الثاني فيستحق عناية أكبر مما يناله. فقد تابع تحليل تجميعي لسبع دراسات عالية الجودة مرضى أصيبوا بالهذيان في المستشفى لمدة 22.7 شهرًا في المتوسط بعد ذلك، فكانت الوفاة أكثر احتمالًا بنحو الضعف، بنسبة خطر 1.95 وفاصل ثقة من 1.51 إلى 2.52. وكان الإيداع في دور الرعاية أكثر احتمالًا بأكثر من الضعف، إذ حدث لدى 33.4% ممن أصيبوا بالهذيان مقابل 10.7% ممن لم يصابوا به. وحمل الخرف اللاحق نسبة أرجحية 12.52. لا شيء في ذلك يثبت أن الهذيان سبب هذه النتائج، لأن الدماغ الذي يصاب بالهذيان بسهولة قد يكون هشًا أصلًا، وقد قال المؤلفون ذلك، بينما ما يثبته هو أن نوبة الارتباك في المستشفى علامة لا ينبغي لأحد تصنيفها كأمر طبيعي ونسيانها.

وكل ما يقللها تقريبًا عادي إلى حد محرج. النظارات وسماعات الأذن، التي تضيع في اليوم الأول من القبول الطارئ ولا يسأل عنها أحد بعد ذلك. وضوء النهار، ونافذة، وساعة يراها المريض، وفرق بين الليل والنهار. والوجوه نفسها عبر المناوبات، بدلًا من ممرضة مختلفة من وكالة توظيف في كل مرة، وهذا يكلف تغييرًا في الجدول لا أكثر. والنوم المحمي من تحليل دم في الثالثة فجرًا كان يمكن أن ينتظر حتى السادسة. وفرد من العائلة يقول التاريخ والمكان بصوت مسموع في كل زيارة، دون أن يجعل من ذلك طقسًا، ثم أقل قدر من الأدوية المهدئة تسمح به الحالة، يُراجع يوميًا، لأن التهدئة التي كانت منطقية خلال الأزمة الأولى تميل إلى الاستمرار لأسابيع بعد انتهاء الأزمة.

حين يستغرق الفطام عن جهاز التنفس أشهرًا

الفطام هو اسم عملية إعادة التنفس إلى المريض، وفي القبول الطويل يتوقف عن كونه حدثًا ويصبح مشروعًا فيه انتكاسات.

تابعت دراسة متعددة المراكز 1,419 مريضًا معتمدًا على جهاز التنفس نُقلوا إلى 23 مستشفى للرعاية طويلة الأمد بعد إقامتهم في العناية المركزة. وبحلول الخروج، فُطم 54.1% بنجاح، وبقي 20.9% معتمدين على الجهاز، وتوفي 25.0%، بينما كان متوسط الوقت الذي استغرقه الفطام لدى من فُطموا 15 يومًا بعد النقل. اقرأ هذه الأرقام الثلاثة معًا وستجدها تصف شيئًا نادرًا ما يُقال للعائلة بوضوح، وهو أن أغلبية المرضى في هذا الموقف يتخلصون من جهاز التنفس فعلًا، وأن ذلك يستغرق أسبوعين أو أكثر بعد أن تسير العملية بشكل صحيح، وأن النتيجة غير مؤكدة حقًا بطريقة لا يستطيع أحد حسمها مسبقًا بالنظر بتمعن أكبر إلى صورة.

• اسأل عن خطة الفطام بالساعات، أي كم يتنفس المريض دون دعم اليوم، وبكم سيزداد ذلك غدًا.
• اسأل عما حدث في المحاولة الأخيرة ولماذا توقفت، لأن المحاولة الفاشلة لها سبب، والسبب يوجه الأسبوع التالي.
• اسأل ما إذا كان فغر الرغامى قيد النظر، وما الذي سيغيره، وما إذا كان يمكن عكسه لاحقًا.
• اسأل من يقود الفطام، لأن الخطة التي يملكها فريق محدد بالاسم تتقدم أسرع من خطة يملكها من يكون في المناوبة.

في مسألة فغر الرغامى، الأدلة أهدأ من النقاش الدائر حولها. فقد قارنت تجربة عشوائية شملت 909 مرضى موصولين بجهاز التنفس فغر الرغامى خلال أربعة أيام بإجرائه بعد عشرة أيام أو أكثر، فبلغت الوفيات خلال ثلاثين يومًا 30.8% في المجموعة المبكرة مقابل 31.5% في المجموعة المتأخرة. وبلغت الوفيات خلال سنتين 51.0% مقابل 53.7%. ولم يبلغ أي من الفرقين الدلالة الإحصائية. فإجراؤه أبكر لا ينقذ الأرواح، ما يعني أن التوقيت يمكن أن يُحسم بناءً على الراحة واحتياجات التهدئة ومسار الفطام الفعلي، بدلًا من التعامل معه كسباق يخسره أحد.

السرير الصحيح، في الوقت الصحيح

يمر القبول الطويل بعدة أنواع من الأسرّة، والإخفاق الأكثر شيوعًا هو البقاء في أحدها بعد أن يتوقف عن كونه الصحيح.

البقاء طويلًا في سرير العناية المركزة ليس خيارًا آمنًا افتراضيًا. فهو يعرّض المريض للكائنات والضجيج واضطراب النوم والسكون الموصوفة سابقًا في هذه الصفحة، في مرحلة لا تشتري فيها أي من هذه المخاطر شيئًا، والانتقال المبكر جدًا يحمل خطره الواضح أيضًا. وبين الاثنين يقع حكم يجب أن يُتخذ بصوت مسموع، بالاسم، وعلى فترات محددة.

لماذا يتأخر الانتقال

تتعثر عمليات النقل لأسباب نادرًا ما تكون سريرية. فالوحدة المستقبِلة ليس لديها سرير. والأوراق تحتاج إلى توقيع شخص في إجازة. والعائلة فهمت العناية المركزة على أنها أكثر الأماكن أمانًا في المبنى وتسمع الانتقال كتراجع. وشركة التأمين وافقت على مستوى رعاية ولم توافق على التالي، وكل واحد من هذه الأربعة قابل للحل، وكلها تُحل أسرع حين يثيرها أحد قبل أسبوع من اليوم الذي يصبح فيه النقل مناسبًا.

الكرسي بجانب السرير

احسب المريض الثاني. فالمرافق الذي نوى البقاء عشرة أيام وأمضى الآن تسعة أسابيع في ممر مستشفى يصبح، في مرحلة ما، مريضًا ثانيًا لم يسجله أحد. فقد تابعت دراسة 280 مقدم رعاية لمرضى في حالة حرجة لمدة عام. وبعد سبعة أيام من الخروج من العناية المركزة، كانت لدى 67% منهم مستويات عالية من أعراض الاكتئاب. وبعد اثني عشر شهرًا، ظل 43% كذلك. وخفّت الأعراض خلال العام لدى معظمهم، ولم تخف إطلاقًا لدى 16%، ما يجعل هذه الأرقام وصفًا للأشخاص الذين يقومون بالزيارات، وهي من أفضل النتائج توثيقًا في هذا المجال. فالقبول الطويل فيه شخصان. ونادرًا ما تسأل المستشفيات المرافق عن أي شيء. وطرح السؤال يستغرق لحظة، والشخص الذي ينام أربع ساعات في الليلة على سرير قابل للطي في الأسبوع التاسع سيجيب بصدق إذا جلس شخص له اسم وشارة ليسأله.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أرسل أحدًا إلى بلده. فالعائلة التي تناوب مرافقها لا تتخلى عن أحد، والبديل هو شخص واحد منهك يتخذ القرارات في الأسبوع التاسع على أربع ساعات من النوم المتقطع كل ليلة.

التأشيرات والإقامة والوثائق التي تنتهي صلاحيتها

الأوراق هي القسم الذي لا تغطيه أي صفحة سريرية، وهي تنتج ضيقًا يمكن تجنبه أكثر من أي شيء آخر في القبول الطويل. فالتأشيرة الطبية تصدر لمدة قُدّرت قبل أن يعرف أحد كيف سيسير العلاج، وحين يتجاوزها القبول يكون المريض في سرير المستشفى ولا يستطيع مراجعة أي مكتب، والمرافق هو الشخص الوحيد القادر على التصرف. ابدأ هذه الإجراءات في الأسبوع الأول الذي يتغير فيه موعد الخروج، لأن كل نظام هجرة في العالم يتعامل مع طلب قُدّم قبل انتهاء الصلاحية بشكل مختلف عن طلب قُدّم بعدها. وخطاب المستشفى الذي يؤكد القبول والطبيب المعالج والمدة الإضافية المتوقعة والسبب السريري وراءها هو الوثيقة التي تعتمد عليها معظم التمديدات، وأي مكتب للمرضى الدوليين يجب أن يستطيع إصداره خلال يوم أو يومين من طلبه. اطلب هذا الخطاب في المحادثة نفسها التي يتغير فيها موعد الخروج لأول مرة، قبل انتهاء التأشيرة بوقت طويل.

والمنطق نفسه يشمل بقية الأوراق. فموافقات التأمين تنتهي وتُجدد وفق جدول لا يذكره أحد حتى تُرفض مطالبة. والإقامة المحجوزة لأسبوعين تحتاج إلى تمديد بسعر مختلف عما يعرضه الفندق على السائح، والأدوية التي يتناولها المرافق نفسه تنفد في بلد لا تعني فيه وصفته شيئًا. والوثائق التي ستُحتاج في النهاية، أي ملخص الخروج والصور ونتائج المزارع وخطاب شركة الطيران، يستغرق تجميعها أيامًا ويجب طلبها قبل موعد الخروج بعدة أيام.

العودة إلى الوطن، وما إذا كانت الطائرة جزءًا منها

لا أحد يخطط لهذا الجزء. فالخروج بعد قبول طويل رحلة لا مجرد باب، وبالنسبة للمريض الدولي يحدث الجزء الأخير منها على ارتفاع مقصورة يعادل 2,400 متر، في أنبوب مضغوط لا يوجد على متنه طبيب افتراضيًا.

جمعت دراسة للطوارئ الطبية على الرحلات التجارية 11,920 حادثة. وتحولت الطائرة عن مسارها في 7.3% منها. ومن بين 10,914 حالة تمت متابعتها بعد الهبوط، نُقل 25.8% من الركاب إلى المستشفى بسيارة إسعاف، وقُبل 8.6%، وتوفي 0.3%. وهذه الأرقام تصف ركابًا عاديين لا مرضى خرجوا من قبول طويل، وهذا بالضبط ما يستحق الاستنتاج منها. فالمقصورة مكان تصبح فيه المشكلة الطبية صعبة على الجميع، والمريض الذي أمضى شهرين في سرير المستشفى ليس راكبًا عاديًا.

ما يعنيه السماح بالسفر فعلًا

شركات الطيران لا تقيّم المرضى. بل تقيّم الأوراق، وتتوقع أن يكون الطبيب المعالج قد أجرى التقييم مسبقًا. والمقصورة تحافظ على ضغط يعادل الوقوف على ارتفاع نحو 2,400 متر، لذا فالمريض الذي يحتاج إلى أكسجين عند مستوى سطح البحر سيحتاج إلى المزيد منه في الجو، وشركة الطيران تحتاج إلى معرفة ذلك مسبقًا لأن الأكسجين يجب حجزه ومعظم الشركات لا تقبل أسطوانة شخصية. والجراحة الحديثة، وأنبوب تصريف الصدر، وفغر الرغامى الحديث، والجرح غير الملتئم، والجبيرة، والجلطة الحديثة، والنوبات غير المسيطر عليها، لكل منها قواعدها وفترات انتظارها، وفقر الدم تحت حد معين مهم أيضًا. وكذلك القدرة على الجلوس منتصبًا طوال مدة الرحلة، وهو سؤال حقيقي بعد أحد عشر أسبوعًا في السرير. والسلم العملي يمتد من مقعد عادي، إلى مقعد مع أكسجين، إلى نقالة عبر عدة صفوف، إلى مرافق طبي يسافر مع المريض، إلى إسعاف جوي. وكل خطوة تكلف أكثر وتُرتب عبر إجراء مختلف، والقرار بينها للفريق المعالج لا للعائلة ولا لوكيل سفر، لذا ابدأ المحادثة قبل الموعد المقصود بأسبوعين. فرحلة عودة تُرفض عند مكتب التسجيل صباح يوم السفر طريقة سيئة لإنهاء قبول طويل.

ما الذي يحدد تكلفة القبول الطويل

لا تظهر أرقام في هذه الصفحة، لأن القبول الطويل يُسعّر حسب ما يحدث فيه، ولا أحد يستطيع معرفة ذلك مسبقًا. ما نستطيع عرضه هو العوامل التي تحرك المجموع. وثمانية منها مهمة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

السؤال الذي يُطرح على عرض السعر

أي تقدير لقبول طويل هو توقع يحمل افتراضات بداخله. اسأل عن هذه الافتراضات تحديدًا، أي كم يومًا في العناية المركزة يفترض، وكم يومًا في القسم، وهل يشمل العلاج الطبيعي، وهل يشمل المرافق، وما الذي يحدث للرقم إذا طالت الإقامة أسبوعين. فالمستشفى الذي يجيب عن هذه الأسئلة الخمسة كتابيًا مستشفى فكّر في الإجابة. أما الذي يكرر المجموع فلم يفعل.

ما تسأل عنه حين تطول الإقامة

معظم هذه الصفحة يتحول إلى قائمة قصيرة من الأسئلة، والأسئلة تنجح أكثر حين تُطرح أسبوعيًا لا مرة واحدة. تسعة منها، أسبوعيًا.

ما المدة الإضافية المتوقعة للإقامة، مقولة بصوت مسموع، هذا الأسبوع. وما خطة إنهاض المريض من السرير اليوم وخلال عطلة نهاية الأسبوع. وما جدول التقليب، وهل يمكننا رؤية الجلد. وكم دخل من هدف البروتين بالأمس. وأي القساطر وأنابيب التصريف ما زالت موجودة، وما الغرض المتبقي من كل منها. وهل فُحص المريض بحثًا عن الكائنات المقاومة، وهل يمكننا الحصول على النتيجة كتابيًا لحملها معنا. وما الذي حدث في محاولة الفطام الأخيرة وما المختلف في المحاولة التالية. ومتى يتوقف هذا المريض عن الحاجة إلى هذا المستوى من السرير، وما الذي يجب ترتيبه قبل ذلك الانتقال. وأخيرًا، ما الذي يجب أن يتحقق قبل أن يستطيع هذا المريض السفر جوًا، وكم نحن بعيدون عنه.

اللقاء الذي يستحق الطلب

التحديثات اليومية تغطي الساعات الأربع والعشرين الأخيرة، وليست مصممة للإجابة عن أي من الأسئلة أعلاه، لذا يحتاج القبول الطويل إلى محادثة ثانية، مرة أسبوعيًا، في وقت محدد، بحضور الطبيب المعالج، ومترجم إن احتاجت العائلة إليه، وشخص يدوّن الملاحظات. ثلاثون دقيقة في الأسبوع الثالث توفر أسبوعين من التخمين في الأسبوع السابع. والمستشفيات تعقد هذه اللقاءات حين تطلبها العائلات، ونادرًا ما تعرضها أولًا. لذا اطلبها أنت أولًا.

ما نرتبه لك

عشرة أسابيع تغيّر القائمة. ففي القبول الذي يطول، تتوقف الترتيبات المحيطة بالسرير عن كونها وسائل راحة وتصبح ما يتيح للعائلة الاستمرار.

منسق واحد من الرسالة الأولى حتى الخروج، باسم ورقم مباشر، فيكون الشخص الذي يعرف الحالة في الأسبوع الأول هو من يجيب في الأسبوع التاسع. وسبع لغات يغطيها فريق المرضى الدوليين مباشرة، هي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع مترجم مهني يُرتب لأي لغة أخرى. وسرير مرافق في الغرفة طوال فترة القبول، وإقامة قريبة لبقية العائلة، تُمدد أسبوعًا بأسبوع مع تمدد الإقامة. والتنقل من المطار وإليه وبين مكان الإقامة والقسم. ووجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري من مطبخ المستشفى، ومصلى في المبنى. وطلب الطبيبة الذي يُحال إلى القسم ويُلبّى حيثما يسمح جدول المناوبات. وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة، وخطاب إضافي يؤكد القبول ومدته المتوقعة عند الحاجة إلى تمديد. وبعد عودتك إلى بلدك، المنسق نفسه على رقم WhatsApp نفسه.

نراجع تقاريرك وصورك مجانًا، كتابيًا، وبلغة تقرؤها، قبل حجز أي شيء. ابدأ من هنا.

الأسئلة التي تُطرح علينا، أسئلة شائعة عن الرعاية الداخلية طويلة الأمد

المراجع

1. Kahn JM, Le T, Angus DC, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States. Crit Care Med. 2015;43(2):282-287.
2. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness, a systematic review. Intensive Care Med. 2007;33(11):1876-1891.
3. Darvall JN, Mesfin L, Gorelik A. Increasing frequency of critically ill patient turns is associated with a reduction in pressure injuries. Crit Care Resusc. 2018;20(3):217-222.
4. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506-517.
5. Temiz E, Piskin N, Aydemir H, et al. Factors associated with catheter-associated urinary tract infections and the effects of other concomitant nosocomial infections in intensive care units. Scand J Infect Dis. 2012;44(5):344-349.
6. Cronin KM, Poy Lorenzo YS, Olenski ME, et al. Risk factors for KPC-producing Enterobacteriaceae acquisition and infection in a healthcare setting with possible local transmission, a case-control study. J Hosp Infect. 2017;96(2):111-115.
7. Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia, a meta-analysis. JAMA. 2010;304(4):443-451.
8. Scheinhorn DJ, Hassenpflug MS, Votto JJ, et al. Post-ICU mechanical ventilation at 23 long-term care hospitals, a multicenter outcomes study. Chest. 2007;131(1):85-93.
9. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation, the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309(20):2121-2129.
10. Cameron JI, Chu LM, Matté A, et al. One-year outcomes in caregivers of critically ill patients. N Engl J Med. 2016;374(19):1831-1841.
11. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med. 2013;368(22):2075-2083.