العناية المركزة الطبية

الانتقال إلى العناية المركزة يعني علاجًا أكثر دقة وقربًا. أكثر من ثمانية من كل عشرة بالغين يغادرون العناية المركزة أحياء.

تعالج وحدة العناية المركزة الطبية البالغين الذين عرّض مرضهم، كالالتهاب الرئوي الشديد أو الإنتان أو الفشل الكلوي، عضوًا حيويًا للخطر، وتدعم هذه الأعضاء ريثما يُعالج المرض. وفي أكبر تدقيق دولي، شمل 10,069 بالغًا في 730 وحدة في 84 بلدًا، غادر أكثر من ثمانية من كل عشرة مرضى العناية المركزة أحياء (فنسنت وزملاؤه، مجلة Lancet Respiratory Medicine، 2014). تتناول هذه الصفحة ما تعالجه وحدة العناية المركزة الطبية في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، وكيف يُنقل قريب في حالة حرجة إلى هنا جوًا من بلد آخر، وما يمكن أن تتوقعه الأسر أثناء الانتظار.

ما تعالجه العناية المركزة الطبية

تندرج معظم حالات الدخول إلى العناية المركزة الطبية ضمن عدد قليل من المشكلات. ويتصدر القائمة فشل التنفس، الناتج عن الالتهاب الرئوي، أو نوبة ربو أو انسداد رئوي مزمن شديدة، أو تجمع السوائل في الرئتين، أو جلطة في شرايين الرئة. ثم يأتي الإنتان، أي عدوى بدأت تضر أعضاء بعيدة عن موضع بدايتها، وفي التدقيق الدولي نفسه كان 29.5% من جميع مرضى العناية المركزة مصابين بالإنتان عند الدخول أو أثناء الإقامة. ثم يأتي الفشل الكلوي المفاجئ، وفشل الكبد، والنزف من المعدة أو الأمعاء، والتقلبات الخطرة في سكر الدم وأملاحه، والتسمم والجرعات الزائدة، ومضاعفات علاج السرطان مثل العدوى أثناء انخفاض تعداد الكريات البيضاء.

كثيرًا ما تأتي مشكلتان من هذه المشكلات معًا، والوحدة تعالجهما معًا.

تقسم المستشفيات العناية المركزة بحسب نوع المشكلة، لأن الكوادر والأدوية والمعدات تختلف من نوع إلى آخر. فالوحدة الجراحية تستقبل في الغالب المرضى بعد عملية أو إصابة. أما في الوحدة الطبية فيكون السبب مرضًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ينتقل المرضى بين هذه الوحدات حين تتغير المشكلة. فمن يدخل بالتهاب رئوي ثم يحتاج إلى عملية ينتقل إلى الفريق الجراحي ثم يعود، ويرافقه سجله الكامل.

من يعتني بالمريض

لطب العناية المركزة اختصاصيوه. فالأطباء الذين يقودون العناية المركزة الطبية، ويُسمون اختصاصيي العناية المركزة، يتدربون سنوات على التنفس الاصطناعي، ودعم الدورة الدموية، والعدوى الشديدة، وفشل الكلى، ويعملون داخل الوحدة طوال اليوم.

طريقة توزيع الكوادر في الوحدة تغيّر من ينجو. فقد فحصت مراجعة منهجية في مجلة JAMA ستًا وعشرين دراسة قارنت بين نموذجين. في الأول يوجّه اختصاصي العناية المركزة رعاية كل مريض أو يجب استشارته في كل مريض، وفي الثاني يكون رأيه اختياريًا. فكانت الوفيات في المستشفى أقل مع النموذج الأول في 16 من 17 دراسة، بخطر نسبي مجمّع بلغ 0.71، وانخفضت الوفيات داخل العناية المركزة أكثر، إلى خطر نسبي 0.61 (برونوفوست وزملاؤه، 2002). وقصرت مدة الإقامة أيضًا. والأسرة التي تقارن بين المستشفيات من بلد آخر تستطيع تحويل هذه النتيجة إلى طلب عملي واحد، وهو اسم اختصاصي العناية المركزة المسؤول عن قريبها اليوم. وحول هذا الطبيب يعمل فريق. فالممرضون المدربون على العناية المركزة يتولون معظم العمل بجانب السرير، وتسجل الوحدات المماثلة ممرضًا لكل مريض أو مريضين. ويدير اختصاصيو العلاج التنفسي أو ممرضون مدربون خصيصًا جهاز التنفس الاصطناعي. ويراجع صيدلي سريري كل جرعة مقابل وظائف الكلى والكبد، ويضع اختصاصي التغذية خطة التغذية، ويبدأ اختصاصيو العلاج الطبيعي التحريك مبكرًا.

الأجهزة بجانب السرير

في الزيارة الأولى تبدو الغرفة مزدحمة. لكن لكل جهاز مهمة واحدة.

تدق أجهزة الإنذار طوال اليوم. ومعظمها يعني أن مستشعرًا قد انزلق أو أن محلولًا يحتاج إلى تغيير، ويوقفها الممرض بعد نظرة سريعة.

يحتاج عدد قليل من المرضى المصابين بأشد حالات فشل الرئة إلى ECMO، وهو جهاز يضيف الأكسجين إلى الدم خارج الجسم، ولا تشغّله إلا المراكز المتخصصة. اسأل أي مستشفى مباشرة هل يقدم ECMO قبل التخطيط لنقل يعتمد عليه.

كيف يسير اليوم في الوحدة

تتبع الرعاية إيقاعًا يتكرر كل 24 ساعة. فكل صباح يجتمع الفريق بجانب السرير، ويراجع كل جهاز عضوي على حدة، ويحدد أهداف اليوم ويدونها. وتُقرأ تحاليل الدم الليلية أولًا.

ابتعدت العناية المركزة الحديثة عن إبقاء المرضى في نوم عميق وسكون. ولهذا التحول اسم، هو حزمة ABCDEF، وكل حرف فيها يمثل مهمة يومية. تقييم الألم وعلاجه. وتجربة إيقاف التهدئة مؤقتًا وتجربة التنفس دون جهاز التنفس الاصطناعي معًا. واختيار الأدوية المهدئة بعناية. والتحقق من الهذيان، أي التشوش المفاجئ الذي يصيب كثيرًا من مرضى العناية المركزة، ومعالجته حين يظهر. وتحريك المريض مبكرًا، حتى لو كانت الجلسة الأولى تعني الجلوس على حافة السرير مع اختصاصيين اثنين في العلاج الطبيعي وجهاز التنفس الاصطناعي لا يزال موصولًا. وإشراك الأسرة. ووجدت دراسة شملت 15,226 بالغًا في 68 وحدة عناية مركزة أنه في الأيام التي تلقى فيها المرضى كل جزء من الحزمة كانوا مؤهلين له، كانت الوفاة في المستشفى خلال سبعة أيام أقل احتمالًا، بنسبة خطر معدلة بلغت 0.32، وكذلك التنفس الاصطناعي في اليوم التالي، والغيبوبة، والهذيان، والتقييد الجسدي (بون وزملاؤه، مجلة Critical Care Medicine، 2019). كما عاد هؤلاء المرضى إلى العناية المركزة أقل، وذهبوا إلى منازلهم لا إلى مرافق الرعاية أكثر.

لذلك فالقريب المهدأ الذي يُوقظ كل صباح يتلقى علاجًا جيدًا.

الأسرة والزيارة واللغة

توصي الإرشادات الدولية حول الرعاية المتمحورة حول الأسرة، التي كتبها فريق من 29 اختصاصيًا لجمعية طب العناية المركزة، بأن يُتاح للأقارب حضور مفتوح أو مرن بجانب السرير ومكان في الجولة اليومية (ديفيدسون وزملاؤه، مجلة Critical Care Medicine، 2017).

لكن مكافحة العدوى لا تزال تضع حدودًا. توقع تنظيف اليدين عند الباب، وزائرًا أو زائرين في كل مرة، وأردية وكمامات لبعض المرضى، وانتظارًا قصيرًا في الخارج أثناء إجراء بعض الإجراءات.

في مستشفى جامعة بيروني يُعيَّن منسق من فريق المرضى الدوليين منذ الرسالة الأولى، ويبقى مع الأسرة حتى الخروج. ويعمل هذا الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات أخرى عند الطلب، وهذا أهم ما يكون أثناء التحديث اليومي من الطبيب وأي حديث يتعلق بالموافقة. وطلب طبيبة يُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول المناوبات، فاذكره في رسالتك الأولى. وللأقارب القادمين بالطائرة احتياجات عملية خاصة بهم. فمكتب المرضى الدوليين يرتب إقامتهم، والانتقال من المطار، والتنقل بين الفندق والمستشفى، ويصدر رسالة الدعوة التي تطلبها معظم القنصليات مع طلب التأشيرة. وتُقدَّم من مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في المستشفى. وحين يغادر المريض العناية المركزة إلى غرفة في الجناح، يكون في تلك الغرفة سرير للمرافق، فيبيت أحد أفراد الأسرة فيها طوال باقي فترة الإقامة.

نقل مريض في حالة حرجة إلى إسطنبول

كل نقل دولي يبدأ بقرار واحد. هل المريض مستقر بما يكفي للسفر؟

يتخذ هذا القرار معًا الأطباء الذين يعالجون المريض حاليًا والمدير الطبي لشركة النقل، ويسجلونه في بيان مكتوب بالسماح بالسفر. والنزف غير المنضبط، أو ضغط الدم الذي يحتاج إلى جرعات متزايدة من الأدوية للحفاظ عليه، أو إجراء عاجل لم يُجرَ بعد، كلها تعني الانتظار. أما جهاز التنفس الاصطناعي وحده فلا يمنع السفر. وتصف شركات النقل الطبي العاملة من تركيا وإليها ثلاثة مستويات من الخدمة. فالإسعاف الجوي المخصص طائرة صغيرة مجهزة كسرير عناية مركزة طائر، فيها جهاز تنفس اصطناعي، وشاشات مراقبة، ومضخات تسريب، وطبيب وممرض مدربان على طب الطيران، ويمكن الحفاظ في مقصورتها على ضغط مستوى سطح البحر للمرضى الذين لا تتحمل رئاتهم الهواء الأخف. والنقالة على متن رحلة تجارية منتظمة مع مرافقة طبية تناسب المرضى المستقرين الذين لا يستطيعون الجلوس. والرحلة جلوسًا مع مرافقة ممرض أو طبيب تناسب من قطعوا شوطًا أبعد في التعافي. ويبيع مقدمو الخدمة المستويات الثلاثة من سرير إلى سرير، أي أن سيارة إسعاف أرضية تأخذ المريض من الجناح المرسل وأخرى توصله إلى الوحدة المستقبلة، وتذكر هذه الشركات أن الرحلة قد تنطلق في يوم الحجز نفسه حين تسمح حالة المريض والأوراق بذلك.

لا تُحجز أي طائرة قبل أن تقبل الوحدة المستقبلة المريض، أي أن يقرأ طبيب عناية مركزة الملف ويؤكد المستشفى الدخول كتابيًا، وهي وثيقة تطلب رؤيتها شركات النقل وشركات التأمين على حد سواء.

الأوراق تحدد التوقيت أكثر مما تحدده الطائرات. فالمستشفى المرسل يجب أن يُخرج المريض مع ملخص طبي، وشركة التأمين أو الأسرة يجب أن توافق على الرحلة، والأقارب الذين يسافرون منفصلين يحتاجون أحيانًا إلى تأشيرة أولًا. وعند الوصول يسلّم طاقم الإسعاف المريض بجانب السرير إلى فريق العناية المركزة، مع استمرار تسريب الأدوية وتدوين إعدادات جهاز التنفس الاصطناعي، وتُخصص الساعات الأولى لتحاليل الدم الجديدة والمزارع والتصوير حتى يستند العلاج إلى نتائج حالية.

لا ينبغي لأحد أن يحجز رحلة قبل وجود هذا القبول المكتوب.

ما لا تستطيعه العناية المركزة

تدعم العناية المركزة الأعضاء الفاشلة ريثما يُعالج المرض الكامن. إنها تشتري الوقت. وحين لا يمكن عكس ذلك المرض، لا يغيّر أي جهاز النتيجة، والوحدة الجيدة تقول ذلك للأسرة مبكرًا وبكلمات واضحة.

يُظهر الإنتان حجم التحدي. ففي تدقيق ICON، بلغت الوفيات في العناية المركزة 16.2% بين جميع المرضى و25.8% بين المصابين بالإنتان، واختلف الخطر بين المستشفيات وبين البلدان حتى بعد احتساب شدة مرض المرضى.

الإقامة الطويلة تجلب مشكلاتها الخاصة، وكل وحدة تعمل يوميًا على منعها.

النقل يحمل خطرًا أيضًا. فالمريض الذي يتحسن حيث هو، في وحدة تملك المهارات المناسبة، قد يكون بقاؤه أفضل له أحيانًا، والمراجعة المتأنية للملف ينبغي أن تقول ذلك.

بعد العناية المركزة، ورحلة العودة إلى البلد

الأرقام المسجلة لوحدات العناية المركزة الطبية تضع وسيط الإقامة عند يومين والمتوسط أقرب إلى ثلاثة أيام ونصف. ثم يستمر التعافي في الجناح، والمريض الذي قضى أسابيع على التنفس الاصطناعي يحتاج إلى وقت أطول في كل مرحلة لاحقة.

كثيرًا ما يلاحظ الناجون من المرض الحرج مشكلات لم تكن موجودة من قبل. ضعف، وسوء نوم، وصعوبة في التركيز، ومزاج منخفض، وذكريات حية عن الوحدة. وقد أطلق مؤتمر لجمعية طب العناية المركزة على هذه المجموعة اسمًا عام 2012، هو متلازمة ما بعد العناية المركزة، وأشار إلى أنها تصيب أفراد الأسرة كما تصيب المرضى (نيدهام وزملاؤه، مجلة Critical Care Medicine، 2012). ومعرفة الاسم تساعد، لأن الطبيب في البلد يستطيع حينها البحث عنها والإحالة إلى العلاج الطبيعي أو علم النفس أو عيادة الذاكرة.

يأتي السماح بالسفر إلى البلد من طبيب الجناح، كتابيًا، ويعتمد قبل كل شيء على الحاجة إلى الأكسجين، لذلك فكل من لا يزال يحتاج إلى أكسجين إضافي أثناء الراحة يجب أن يرتب ذلك مع شركة الطيران مسبقًا أو يسافر مع مرافقة طبية. اطلب ملخص الخروج، وقائمة الأدوية، وأحدث النتائج باللغة الإنجليزية قبل المغادرة، وسلّم نسخًا منها لطبيبك في الأسبوع الأول.

بعد عودتك إلى بلدك يبقى منسقك متاحًا على رقم واتساب نفسه.

ضيق التنفس الجديد، أو الحمى، أو التشوش، أو ألم الصدر، أو تورم الساق المؤلم، كلها تحتاج إلى طبيب محلي في اليوم نفسه. لا تنتظر ردًا من الخارج.

ما يحدد تكلفة الإقامة في العناية المركزة

تتبع فاتورة العناية المركزة ما يتبين أن المريض يحتاجه، لذلك لا يعني أي رقم الكثير قبل أن يقرأ طبيب الملف. فأيام الإقامة في الوحدة هي الأهم. ثم تأتي أيام التنفس الاصطناعي، والغسيل الكلوي، والمضادات الحيوية ومضادات الفطريات المختارة، ومنتجات الدم، والعزل بسبب العدوى المقاومة، والتصوير مثل التصوير المقطعي المحوسب. وكل منها يرفع المجموع، ولا يُعرف أي منها في اليوم الأول.

تسعّر المستشفيات في هذا السوق العناية المركزة باليوم، وتذكر شروطها المنشورة ما يشمله السعر اليومي، وفي معظم العروض السرير والتمريض والمراقبة والفحوص الروتينية، وما يُحاسب عليه بشكل منفصل، وأساسًا الأدوية ومنتجات الدم والغسيل الكلوي والإجراءات وزيارات الاختصاصيين. وتسعّر شركة النقل النقل الجوي بشكل منفصل.

أربعة أسئلة تجعل العرض مفهومًا. ماذا يشمل السعر اليومي؟ هل التنفس الاصطناعي والغسيل الكلوي ضمنه؟ كيف تُحاسب الأدوية؟ ومن يحدّث التقدير إذا طالت الإقامة أكثر من المخطط؟

تدفع شركات التأمين على السفر وشركات المساعدة كثيرًا من إقامات العناية المركزة الدولية مباشرة، مقابل ضمان دفع يُرسل إلى المستشفى، لذلك أعطِ المستشفى اسم شركة التأمين ورقم الوثيقة ورقم الحالة في أقرب وقت ممكن. والتقدير الحقيقي يبدأ بمراجعة التقارير، وهي مجانية.

ما ترسله للتقييم

1. أحدث ملخص من العناية المركزة أو ملاحظة التقدم اليومية
2. نمط جهاز التنفس الاصطناعي ونسبة الأكسجين، أو تدفق الأكسجين إذا لم يكن هناك جهاز تنفس اصطناعي
3. الأدوية الداعمة لضغط الدم، مع جرعاتها الحالية
4. نتائج الدم من آخر 48 ساعة، بما فيها غازات الدم ووظائف الكلى واللاكتات
5. نتائج المزارع والمضادات الحيوية الحالية
6. تقارير أحدث صورة شعاعية للصدر أو تصوير مقطعي محوسب أو موجات فوق صوتية
7. شركة التأمين أو شركة المساعدة ورقم الحالة، إن وُجد

صور الملف بالهاتف كافية للبدء. أرسلها عبر واتساب أو البريد الإلكتروني واذكر اللغة التي تفضلها.

الأسئلة الشائعة عن العناية المركزة الطبية