متى يكون البحث عن تجربة سريرية مناسبًا
تعتمد الإجابة على ثلاثة عوامل.
بالنسبة لبعض المرضى تكون التجربة السريرية الخيار الأفضل. وآخرون يحققون نتيجة أفضل مع علاج قياسي مثبت. ويستند القرار إلى ما يمكن أن تقدمه الخيارات القياسية لسرطانك في مرحلته الحالية، وإلى ما تختبره التجربة، وإلى قدرتك على الوفاء بمتطلباتها العملية، وهي غالبًا الجزء الأصعب للمريض المقيم في الخارج.
التجربة السريرية بحث علمي في المقام الأول
التجربة السريرية موجودة للإجابة على سؤال علمي. وبروتوكولها يحمي المرضى، لكنه مكتوب لإنتاج بيانات موثوقة، وهذا يحدد كل شيء بدءًا من جدول الزيارات وحتى القاعدة التي تسمح بتعيين المريض في مجموعة العلاج القياسي بالاختيار العشوائي. ينضم المرضى إلى التجارب لمصلحتهم الخاصة ولمصلحة من يأتي بعدهم، وكلا السببين مشروع.
أسباب قلة عدد المشاركين
تابع تحليل تلوي شمل 13 دراسة و8,883 مريضًا بالسرطان ما يحدث عند النظر في الانضمام إلى تجربة سريرية. لم تكن هناك تجربة مناسبة مفتوحة في مستشفى المريض في 55.6% من الحالات. وحيث كانت هناك تجربة مفتوحة، لم يستوف 21.5% من المرضى معاييرها، واختار 14.8% عدم الانضمام. وفي النهاية انضم 8.1%، بنسبة 15.9% في المراكز الأكاديمية و7.0% في مستشفيات المجتمع.
العقبتان الأساسيتان هما التوافر وأهلية المريض.
هنا تتركز العقبات الرئيسية، والمريض الذي يرغب في الانضمام إلى تجربة سريرية يستفيد أكثر إذا بحث على نطاق واسع وفي وقت مبكر، قبل أن تضيّق عدة خطوط من العلاج خياراته المتاحة.
معنى مراحل التجارب السريرية للمريض
أربعة أنواع من التجارب
- المرحلة الأولى. أول استخدام لدواء أو توليفة دوائية في البشر. تتلقى مجموعات صغيرة جرعات متصاعدة للوصول إلى جرعة آمنة. ومعظم المشاركين استنفدوا الخيارات القياسية.
- مجموعات التوسيع. بعد اختيار الجرعة، تتلقاها مجموعات من المرضى المصابين بنوع واحد من السرطان، وتُقاس نسبة الاستجابة. وقد وصلت أدوية مناعية كثيرة إلى المرضى بهذه الطريقة.
- المرحلة الثانية. تختبر مجموعة أكبر ما إذا كان الدواء فعالًا بدرجة كافية في سرطان معين لتبرير إجراء تجربة حاسمة، وأحيانًا مقارنة بمجموعة ضابطة.
- المرحلة الثالثة. يُعيَّن المرضى عشوائيًا إلى العلاج الجديد أو إلى العلاج القياسي الحالي، وتحدد التجربة ما إذا كان الجديد أفضل.
1
التعيين العشوائي
يقوم الحاسوب بتعيين كل مريض إلى إحدى المجموعتين. لا المريض ولا الطبيب يختار، وهذا ما يجعل المقارنة عادلة بدرجة كافية لتغيير الممارسة الطبية لكل من يأتي لاحقًا.
2
المجموعة الضابطة
المقارنة تكون في معظم الحالات مع أفضل علاج قياسي متوفر. ولا يُستخدم الدواء الوهمي إلا حين لا يوجد علاج مثبت، أو يُضاف فوق العلاج القياسي، كما يقتضي إعلان هلسنكي.
3
بعد انتهاء التجربة
تسمح تجارب كثيرة لمرضى المجموعة الضابطة بتلقي الدواء الجديد إذا تقدم السرطان، ويطلب إعلان هلسنكي من الجهات الراعية التخطيط لإتاحة الدواء للمشاركين الذين ما زالوا يستفيدون منه بعد انتهاء التجربة.
قبل التوقيع، اطلب من فريق الدراسة شرح ستة أمور.
- ما تختبره التجربة، وما هو معروف عن الدواء حتى الآن.
- ما سيكون عليه علاجك القياسي، وما يقدمه لك.
- احتمال تعيينك في مجموعة العلاج القياسي وحده.
- عدد مرات حضورك إلى مركز الدراسة ومدة ذلك، وما إذا كان من الممكن إجراء بعض الزيارات في مكان إقامتك، لأن هذا يحدد إمكانية مشاركة المريض القادم من الخارج من الأساس.
- من يتحمل تكلفة الدواء والتصوير والسفر ورعاية الأعراض الجانبية.
- ما يحدث في حال التوقف المبكر. وإذا كان الدواء فعالًا، ما يحدث عند انتهاء التجربة.
ما تقوله الأرقام عن تجارب المراحل المبكرة اليوم
غيّر العلاج المناعي في المراحل المبكرة ما يمكن أن يتوقعه المرضى. أول تجربة لجسم مضاد مثبط لـ PD-1، نُشرت عام 2012، شملت علاج 296 مريضًا بسرطانات متقدمة. حدثت استجابات عند 18% من مرضى سرطان الرئة، و28% من مرضى الميلانوما، و27% من مرضى سرطان الكلى، واستمرت ثلثا الاستجابات التي تُوبعت سنة أو أكثر لتلك المدة. وحدثت أعراض جانبية خطيرة مرتبطة بالدواء عند 14%، وتوفي ثلاثة مرضى بسبب التهاب الرئة.
وفي 465 تجربة من المرحلة الأولى بمختلف أنواعها برعاية المعهد الوطني للسرطان في الولايات المتحدة بين عامي 2000 و2019، شملت 13,847 مريضًا، ارتفعت نسبة الاستجابة من 9.6% في السنوات الأولى إلى 18.0% في أحدث فترة، بينما بقيت الوفيات المرتبطة بالعلاج عند 0.7%. وحققت التجارب التي استخدمت توليفات دوائية استجابة عند 15.8% مقابل 3.5% للأدوية المفردة. ولم يصل إلى الاعتماد سوى 3.4% من أدوية السرطان التي دخلت التجارب بين عامي 2000 و2015، وهو تذكير بأن معظم الأدوية التجريبية لا تنجح.
1
الفحص التأهيلي
بعد موافقتك من حيث المبدأ، يتحقق فريق الدراسة من كل معيار من معايير الدخول. تُجرى صور التصوير وتحاليل الدم، وفي تجارب كثيرة خزعة جديدة، خلال مدة محددة تكون عادة أربعة أسابيع، وقد لا يستوفي المريض الشروط في هذه المرحلة.
2
الموافقة المستنيرة
تحصل على نشرة المعلومات الكاملة بلغة تقرؤها جيدًا، ومع وقت كافٍ لأخذها معك. اسأل عن أي شيء. ولا توقّع إلا عندما تفهم ما هو مقترح، مع علمك بأنك تستطيع الانسحاب في أي وقت لاحق دون أن تفقد الرعاية القياسية.
3
العلاج والزيارات
تتبع الزيارات البروتوكول، وتكون أسبوعية في البداية في تجارب كثيرة، مع تحاليل دم واستبيانات وصور تصوير وفق جدول ثابت. وقد يعني تفويت الزيارات الخروج من التجربة، ولهذا تكون المسافة عاملًا بالغ الأهمية.
- نقائل دماغية غير معالجة.
- مرض مناعي ذاتي يحتاج إلى علاج، أو زراعة عضو، لأن تحرير الجهاز المناعي قد يوجهه ضد العضو المزروع أو ضد المفاصل أو الأمعاء أو الجلد المتضررة بالفعل.
- ضعف وظائف الكلى أو الكبد أو نقي العظم في تحاليل الدم.
- عدد كبير جدًا أو قليل جدًا من خطوط العلاج السابقة، أو تلقي دواء سابق من الفئة نفسها.
- عدم القدرة على حضور الزيارات في مركز الدراسة، أو على التحدث باللغة التي تُجرى بها التجربة. وتدرج سجلات بعض الدراسات في تركيا إتقان اللغة التركية بين معايير الدخول.
حقوقك كمشارك في التجربة
يضع إعلان هلسنكي القواعد الأخلاقية التي تتبعها كل تجربة مشروعة. يجب أن تكون الموافقة المستنيرة طوعية ومكتوبة، بعد شرح الأهداف والطرق ومصادر التمويل والمخاطر والفوائد المتوقعة. ويمكن للمشارك الانسحاب في أي وقت دون أي عقوبة. ومصلحة الفرد تتقدم على مصلحة العلم. ولا يُقبل الدواء الوهمي إلا حيث لا يوجد علاج مثبت أو حيث لا يضيف استخدامه خطرًا جسيمًا. ويجب نشر النتائج، بما فيها النتائج السلبية.
وعمليًا، هذا يعني أنه لا ينبغي أن يُطلب منك أبدًا الدفع مقابل دواء الدراسة، وأن يُذكر لك دائمًا المستشفى ولجنة الأخلاقيات ورقم التسجيل الذي تقوم عليه الدراسة.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
مراحل التجارب السريرية في نظرة سريعة
| المرحلة |
السؤال الأساسي |
عدد المرضى |
ما يتلقاه المشارك |
احتمال الفائدة |
| المرحلة الأولى |
السلامة والجرعة |
عشرات |
الدواء الجديد، بجرعات متصاعدة في معظم التجارب |
متوسط، باستجابة نحو 18% في التجارب الحديثة، وأعلى مع التوليفات |
| مجموعة التوسيع |
الفعالية في نوع واحد من السرطان |
عشرات إلى مئات |
الجرعة المختارة |
يعتمد على نوع السرطان وعلى الهدف الدوائي |
| المرحلة الثانية |
وجود فعالية كافية لتبرير تجربة حاسمة |
عشرات إلى مئات |
الدواء الجديد، وأحيانًا مقارنة بمجموعة ضابطة |
أوضح تحديدًا، لكنه ما زال غير مؤكد |
| المرحلة الثالثة |
التفوق على العلاج القياسي |
مئات إلى آلاف |
الدواء الجديد أو العلاج القياسي، بالتعيين العشوائي |
العلاج القياسي على الأقل، مع احتمال فائدة أكبر |
علامات الخطر في ما يُسمى تجربة سريرية
أن يُطلب منك الدفع مقابل دواء الدراسة. عدم وجود رقم تسجيل عام، أو رقم لا يتطابق مع المستشفى. عدم وجود نشرة معلومات مكتوبة، أو الضغط عليك للتوقيع بسرعة. الوعود بالشفاء. عيادة تقدم علاجًا مناعيًا غير معتمد مقابل أجر وتسميه بحثًا علميًا. أي من هذه العلامات سبب كافٍ لإنهاء الحديث.
تنظيم الوصول إلى التجارب السريرية من الخارج
لا أحد يبيع مقاعد في التجارب السريرية. ولا يفعل ذلك أي مستشفى موثوق. ما نقدمه هو مراجعة ملفك الطبي، والبحث في سجلات التجارب العامة عن دراسات قد تنطبق عليك شروطها، في تركيا وغيرها، ورأي صريح في أيها واقعي بالنظر إلى جدول الزيارات واللغة والمسافة. وعندما توجد تجربة مناسبة، نرسل ملفك إلى الباحثين القائمين عليها بعد موافقتك.
وعندما لا توجد تجربة مناسبة، تتحول المراجعة إلى الخيارات القياسية، التي تشمل في سرطانات كثيرة أدوية مناعية معتمدة كانت قبل سنوات قليلة فقط في طور التجارب.
المسار هو ما يحدد مدة الإقامة في إسطنبول. مراجعة الملف لا تتطلب أي سفر. والاستشارة مع الفحوصات تستغرق من ثلاثة إلى خمسة أيام عمل. والمريض الذي ينضم إلى تجربة في إسطنبول يجب أن يتوقع الإقامة قرب مركز الدراسة لعدة أشهر، لأن الزيارات متقاربة ومحددة مسبقًا. والسفر بين الزيارات يحتاج إلى موافقة فريق الدراسة.
التكاليف تتبع المنطق نفسه. في التجربة المشروعة تتحمل الجهة الراعية تكلفة دواء الدراسة، وفي معظم التجارب تكلفة الفحوصات التي يقتضيها البروتوكول، بينما قد يتحمل المريض تكاليف السفر والإقامة والعلاج خارج البروتوكول، ويجب أن توضح نشرة المعلومات ما هو مشمول. والاستشارة والمراجعة بند منفصل. ويأتي الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك الطبي.
يُخصَّص لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة ترسلها ويبقى معك خلال المسار كله. يعمل الفريق باللغات الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة الفورية بلغات أخرى عند الطلب. وقد يلزم قراءة مستندات التجربة نفسها باللغة التي يحددها البروتوكول، وهذا سبب إضافي لطرح موضوع اللغة في أول اتصال مع فريق الدراسة وقبل إجراء فحوصات الأهلية. ويُرسل خطاب دعوة يذكر اسم المستشفى وطبيب الأورام المعالج عشرة أيام قبل السفر. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار والفندق لك ولمرافق واحد. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وفي المستشفى غرفة للصلاة، ويُنقل طلب طبيبة إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول العمل. وبعد عودتك إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، ويطابق الفريق التجارب الجديدة المفتوحة مع ملفك عند الطلب.
الأسئلة الشائعة عن التجارب السريرية للعلاج المناعي
هل الانضمام إلى تجربة علاج مناعي آمن؟
آمن في حدود معينة. كل تجربة معتمدة من لجنة أخلاقيات وتخضع لمراقبة هيئة مستقلة من الأطباء والإحصائيين يمكنها إيقافها إذا ظهر ضرر. وبين 13,847 مريضًا في تجارب المرحلة الأولى الحديثة، كانت الوفيات المرتبطة بالعلاج 0.7%. والأعراض الجانبية المناعية حقيقية وتُراقب عن قرب، ويمكنك الانسحاب في أي وقت.
هل يجب أن أدفع مقابل الانضمام إلى تجربة سريرية؟
لا توجد تجربة مشروعة تتقاضى أجرًا مقابل دواء الدراسة. أما السفر والإقامة والرعاية خارج البروتوكول فقد لا تكون مشمولة، ويجب أن تبين نشرة المعلومات ما هو مشمول.
هل يمكن لمريض من خارج تركيا الانضمام إلى تجربة سريرية فيها؟
في بعض الحالات. كثير من التجارب يتطلب زيارات متقاربة لعدة أشهر، وبعضها يدرج إتقان اللغة التركية بين معايير الدخول. ومراجعة ملفك تبين أي التجارب واقعية لك.
هل من الممكن أن أتلقى دواءً وهميًا؟
لا يُستخدم الدواء الوهمي وحده إلا حيث لا يوجد علاج مثبت. وفي معظم تجارب السرطان تكون المقارنة مع العلاج القياسي الحالي، وإذا استُخدم دواء وهمي فيكون مضافًا فوقه.
ماذا يحدث إذا كان دواء التجربة فعالًا؟
تستمر في تلقيه طالما يسمح البروتوكول بذلك، وكثير من الجهات الراعية توفر إمكانية الحصول عليه بعد انتهاء التجربة للمشاركين الذين ما زالوا يستفيدون منه.
هل يمكن لعائلتي القدوم معي؟
نعم. يرتب مكتب المرضى الدوليين فندقًا لك ولمرافق واحد من أجل الاستشارات، وعند الحاجة من أجل إقامة أطول قرب مركز الدراسة.
اتخاذ القرار المستنير أمر بالغ الأهمية للمرضى قبل المشاركة في تجارب المرحلة الأولى.
تحليل 465 تجربة من المرحلة الأولى للمعهد الوطني للسرطان، The Lancet، 2022
المراجع
- Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. New England Journal of Medicine. 2012;366(26):2443-2454.
- Chihara D, Lin R, Flowers CR, et al. Early drug development in solid tumours: analysis of National Cancer Institute-sponsored phase 1 trials. Lancet. 2022;400(10351):512-521.
- Unger JM, Vaidya R, Hershman DL, Minasian LM, Fleury ME. Systematic Review and Meta-Analysis of the Magnitude of Structural, Clinical, and Physician and Patient Barriers to Cancer Clinical Trial Participation. Journal of the National Cancer Institute. 2019;111(3):245-255.
- Wong CH, Siah KW, Lo AW. Estimation of clinical trial success rates and related parameters. Biostatistics. 2019;20(2):273-286.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194.
