الأسئلة التي تجيب عنها الخزعة السائلة
أدى النهج الموجَّه بـ ctDNA في علاج سرطان القولون في المرحلة الثانية إلى تقليل استخدام العلاج الكيميائي المساعد دون المساس بالبقاء الخالي من النكس.
تجربة DYNAMIC، New England Journal of Medicine، 2022
ثلاثة أسئلة وثلاثة تحاليل مختلفة
لوحة تحديد النمط الجيني تسأل عن الطفرات التي يحملها السرطان المتقدم، لاختيار دواء موجَّه. أما تحليل المرض المتبقي، المبني على ورم المريض نفسه، فيسأل عما إذا تبقّى سرطان بعد الجراحة أو عاد مرة أخرى. وتحليل الفحص المبكر يسأل عما إذا كان شخص سليم يحمل سرطانًا غير مشخَّص. التقنية متقاربة، أما الأدلة والسعر ومعنى النتيجة فمختلفة، والتحليل المصمم لسؤال واحد يعطي أجوبة مضللة عن سؤال آخر.
السؤال الأول، اختيار الدواء للسرطان المتقدم
في سرطان الرئة المتقدم، يتوقف العلاج على طفرات الورم، مثل EGFR و ALK و ROS1 و BRAF و KRAS و MET و RET وغيرها، وكثيرًا ما تكون الأنسجة المأخوذة في الخزعة الأولى قليلة جدًا أو بطيئة جدًا لفحص كل هذه الطفرات. أخذت دراسة NILE عينات دم من 282 مريضًا بسرطان الرئة النقيلي المشخَّص حديثًا في الوقت نفسه الذي أُجري فيه فحص الأنسجة المعتاد. كشف الدم طفرة موصى بها في الإرشادات عند 77 مريضًا، وكشفتها الأنسجة عند 60 مريضًا، وتطابقت النتائج في الأهداف التي لها أدوية معتمدة بأكثر من 98%، وتأكدت كل نتيجة دم إيجابية، ووصلت نتائج الدم في وسيط 9 أيام مقابل 15 يومًا.
وبالجمع بين الاثنين، كُشف 89 مريضًا يحملون طفرة قابلة للعلاج، أي بزيادة النصف على الأنسجة وحدها. البدء بالبلازما مقبول اليوم. نتيجة الدم الإيجابية تكفي لبدء دواء موجَّه، أما النتيجة السلبية فتعيد المريض إلى فحص الأنسجة، لأن الورم قد لا يكون أطلق كمية كافية من الحمض النووي ليُكشف. وينطبق المنطق نفسه عند تقدم المرض، حيث يمكن للدم أن يظهر طفرة المقاومة التي تحدد الدواء التالي، كما ينطبق في سرطان الثدي والبروستاتا والقولون وغيرها من السرطانات التي لها علاجات موجَّهة.
كانت إيجابية ctDNA بعد أربعة أسابيع من الجراحة أهم عامل إنذاري مرتبط بخطر النكس عند مرضى سرطان القولون والمستقيم في المرحلة الثانية أو الثالثة.
GALAXY، 1,039 مريضًا، Nature Medicine، 2023
السؤال الثاني، بقاء خلايا سرطانية بعد الجراحة
بلغ البقاء الخالي من النكس بعد ثلاث سنوات 86.4% بين المرضى الإيجابيين لـ ctDNA الذين تلقوا علاجًا كيميائيًا مساعدًا، و92.5% بين المرضى السلبيين لـ ctDNA الذين لم يتلقوه.
تجربة DYNAMIC، سرطان القولون في المرحلة الثانية، New England Journal of Medicine، 2022
1
تسلسل الورم
بعد الجراحة، يُجرى تسلسل للورم المستأصل، وتُصمم لوحة من الطفرات الخاصة بهذا الورم وحده. وبسبب هذه الخطوة تستغرق النتيجة الأولى من ثلاثة إلى خمسة أسابيع.
2
سحب الدم بعد أربعة أسابيع من الجراحة
يُبحث في الدم عن مجموعة الطفرات الخاصة بك. ووجودها يعني أن خلايا سرطانية لا تزال موجودة في مكان ما، دون أن تظهر في أي تصوير. في دراسة GALAXY على 1,039 مريضًا بسرطان القولون والمستقيم، رفعت النتيجة الإيجابية بعد أربعة أسابيع من الجراحة خطر النكس عشرة أضعاف، وحددت المرضى الذين استفادوا من العلاج الكيميائي.
3
النتيجة تحدد الخطوة التالية
في تجربة DYNAMIC، وُزّع 455 مريضًا بسرطان القولون في المرحلة الثانية عشوائيًا. وحيث كان القرار يعتمد على الدم، لم يتلقَّ العلاج الكيميائي إلا المرضى ذوو النتيجة الإيجابية، أي 15% مقابل 28% وفق القواعد المعتادة، وكان البقاء الخالي من النكس بعد سنتين متماثلًا، 93.5% مقابل 92.4%. ثم تراقب التحاليل المتكررة كل بضعة أشهر عودة المرض، وعند كثير من المرضى بأشهر قبل أن يظهر في التصوير.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
ما يستطيع كل نوع من التحاليل تقديمه وما لا يستطيعه
| التحليل |
السؤال الذي يجيب عنه |
قوة الأدلة |
معنى النتيجة السلبية |
| لوحة تحديد النمط الجيني في السرطان المتقدم |
أي دواء موجَّه يناسب الحالة، ولماذا توقف دواء عن العمل |
قوية في سرطان الرئة ومدعومة ببيان توافقي. ومتزايدة في سرطان الثدي والبروستاتا والقولون |
لا تعني شيئًا بمفردها. يتبعها فحص الأنسجة |
| تحليل المرض المتبقي المبني على الورم |
هل تبقّى سرطان بعد الجراحة، وهل عاد مرة أخرى |
تجربة عشوائية واحدة في سرطان القولون في المرحلة الثانية ودراسات رصدية كبيرة. وهناك تجارب جارية في سرطانات أخرى |
خطر أقل، دون أي ضمان. وتستمر المتابعة المعتادة |
| تحليل الفحص المبكر لعدة سرطانات |
هل يحمل شخص سليم سرطانًا غير مشخَّص |
دراسات جدوى فقط. ولا يوجد دليل بعد على أنه ينقذ الحياة |
لا تعني الكثير. ويستمر الفحص المبكر المعتاد |
- تقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، وبالنسبة لتحليل المرض المتبقي، تأكيد توافر قالب نسيج الورم لإجراء التسلسل.
- أي نتائج جينية حصلت عليها من الأنسجة أو الدم، مع اسم المختبر واللوحة المستخدمة.
- المرحلة وتاريخ الجراحة وأي علاج كيميائي أُعطي أو مخطط له.
- السؤال الذي تريد جوابًا عنه بكلماتك، فهو الذي يحدد التحليل أكثر من أي شيء آخر.
تحليل الدم للكشف المبكر عن السرطان لدى الأشخاص الأصحاء
الفحص المبكر هو الاستخدام الأكثر ترويجًا.
التحاليل التي تبحث عن نمط مثيلة الحمض النووي السرطاني في دم أشخاص بلا أعراض تُباع مباشرة للجمهور في بعض البلدان، ووعدها حقيقي.
لكن الاستخدام الروتيني لا يزال بعيدًا.
الدراسة المستقبلية الوحيدة المنشورة على أشخاص عاديين فوق 50 عامًا تبيّن مدى بعدها عن الاستخدام الروتيني. فحصت دراسة PATHFINDER 6,621 شخصًا. وظهرت إشارة سرطان عند 92 منهم، أي 1.4%. ومن هؤلاء، كان 35 مصابين بالسرطان و57 غير مصابين، وأمضى غير المصابين وسيطًا قدره 162 يومًا في التصوير والتحاليل قبل أن يُطمأنوا.
وقد كُشفت سرطانات بالفعل، بينها أنواع لا يوجد لها أي تحليل فحص مبكر.
أما كون كشفها مبكرًا ينقذ الحياة، فهذا ما تختبره تجارب عشوائية كبيرة، وإلى أن تصدر نتائجها، يبقى تحليل الدم لعدة سرطانات إضافة إلى الفحص المبكر المعتاد، وليس بديلًا عن تنظير القولون أو تصوير الثدي الشعاعي أو مسحة عنق الرحم.
تدعم هذه الدراسة جدوى الفحص المبكر لعدة سرطانات، وتؤكد الحاجة إلى مزيد من البحث في الفائدة السريرية للتحليل.
PATHFINDER، 6,621 شخصًا، The Lancet، 2023
حدود التحليل وطريقة تنظيمه وأنت في بلدك
النتائج السلبية الكاذبة والإيجابية الكاذبة
النتيجة السلبية قد تعني عدم وجود سرطان، أو وجود سرطان يطلق كمية قليلة جدًا من الحمض النووي. أورام الدماغ والسرطانات المبكرة الصغيرة وسرطانات الكلية والغدة الدرقية هي الأقل إطلاقًا. ولذلك فإن نتيجة تحديد النمط الجيني السلبية ليست أبدًا الجواب النهائي، ونتيجة تحليل المرض المتبقي السلبية تخفض الخطر دون أن تلغيه.
وقد تنتج خلايا الدم نتيجة إيجابية أيضًا. فمع التقدم في العمر، تكتسب الخلايا المكوّنة للدم طفرات خاصة بها، وتخطئ بعض اللوحات فتعدّها سرطانًا. ولهذا تُجري المختبرات الجيدة تسلسلًا للخلايا البيضاء بجانب البلازما. والنتائج الإيجابية في الفحص المبكر تحتاج إلى تصوير وخزعة، ومعظمها في دراسة PATHFINDER لم يكن سرطانًا.
أدى استخدام الحمض النووي الحر إضافة إلى الأنسجة إلى زيادة الكشف بنسبة 48%، من 60 إلى 89 مريضًا.
دراسة NILE، Clinical Cancer Research، 2019
مدة الإقامة في إسطنبول واستلام النتائج في بلدك
سحب الدم يستغرق دقائق. ولوحة تحديد النمط الجيني تصدر نتيجتها في أسبوع إلى أسبوعين، وتحليل المرض المتبقي الأول في ثلاثة إلى خمسة أسابيع لأن الورم يحتاج إلى تسلسل أولًا، أما التحاليل اللاحقة ففي أسبوع إلى أسبوعين. لا يتطلب أي من ذلك الإقامة في إسطنبول، وسحب الدم لا يفرض أي قيد على السفر. والمرضى الذين يأتون لاستشارة أو جراحة أو علاج يُسحب لهم الدم خلال الزيارة نفسها، وتصل النتائج بالبريد الإلكتروني وعبر WhatsApp، ثم تُراجع في لقاء مرئي مع طبيب الأورام. أما العينات المتكررة لمراقبة المرض المتبقي، فتُسحب في بلدك في معظم الدول وتُرسل وفق ترتيبات المختبر نفسه.
العوامل المؤثرة في التكلفة
نوع التحليل هو ما يحدد التكلفة. لوحات تحديد النمط الجيني التي تغطي عشرات الجينات أقل سعرًا من تحاليل المرض المتبقي المبنية على الورم، التي تُحسب فيها تكلفة تسلسل الورم ثم تكلفة كل عينة دم. ولتحاليل الفحص المبكر لعدة سرطانات سعرها الخاص. ومعظم هذه التحاليل تُجرى في مختبرات متخصصة في أوروبا أو الولايات المتحدة، وتُنقل العينة تحت ظروف حرارية مضبوطة، لذلك ينبغي أن يشمل العرض السعري الشحن ومدة إصدار النتيجة وأي سحب عينة جديدة إذا وصلت العينة غير صالحة، كما يشمل التحليل نفسه. والمختبر الذي لا يستطيع أن يوضح كيف يتعامل مع عينة فاشلة يكون قد أخبرك شيئًا عن طريقة تعامله مع بقية الأمور. اسأل عن المختبر الذي يجري التحليل، وعدد الجينات التي يغطيها، وهل تُجرى تسلسلات للخلايا البيضاء لاستبعاد النتائج الإيجابية الكاذبة، وكم تكلف العينة المعادة. لا يوجد مستشفى في إسطنبول ينشر باقة لهذا التحليل. ويصل إليك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك.
اللغة والمرافقون والمتابعة في بلدك
يُعيَّن لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة ترسلها، ويبقى معك حتى يُشرح لك معنى النتيجة. يعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب ترجمة بلغات أخرى عند الطلب. وإذا احتجت إلى زيارة، تُرسل رسالة دعوة تحمل اسم المستشفى واسم طبيب الأورام المعالج قبل عشرة أيام من السفر، ويرتب مكتب المرضى الدوليين النقل والفندق لك ولمرافق واحد. وتتوفر وجبات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، ويوجد مصلى في المستشفى، ويُحال طلب طبيبة أنثى إلى القسم ويُلبى كلما سمح جدول العمل بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، ويُرسل كل تقرير إلى طبيب الأورام الخاص بك مع تفسير مكتوب.
في المجموعة الموجَّهة بـ ctDNA، تلقى 15% علاجًا كيميائيًا مساعدًا، مقابل 28% في المتابعة المعتادة، مع بقاء خالٍ من النكس بعد سنتين بنسبة 93.5% و92.4%.
تجربة DYNAMIC، 455 مريضًا، New England Journal of Medicine، 2022
ما لا تقدمه النتيجة
تحليل الدم لا يشخص السرطان بمفرده، ولا يغني عن خزعة نسيجية لتشخيص أولي، ولا يغني عن التصوير في المتابعة. ونتيجة تحليل المرض المتبقي الإيجابية لا تحدد بعد العضو الذي يوجد فيه السرطان، وأي قرار علاجي مبني عليها يعود إلى مجلس الأورام الذي يكون تقرير المختبر بين يديه.
أسئلة شائعة عن الخزعة السائلة
ما هي الخزعة السائلة؟
هي تحليل دم يبحث عن قطع من الحمض النووي للورم، تُسمى الحمض النووي الورمي الجائل، لكشف طفرات الورم، أو للتحقق من بقاء سرطان بعد العلاج، أو بشكل تجريبي لفحص الأشخاص الأصحاء.
هل يمكن أن تحل الخزعة السائلة مكان الخزعة النسيجية؟
في اختيار دواء موجَّه لسرطان الرئة المتقدم، تُقبل نتيجة الدم الإيجابية بدلًا من الأنسجة. أما لتشخيص السرطان لأول مرة، فالأنسجة تبقى ضرورية. ونتيجة الدم السلبية تعيد المريض دائمًا إلى فحص الأنسجة.
ما مدى دقة تحليل ctDNA بعد الجراحة؟
في 1,039 مريضًا بسرطان القولون والمستقيم، رفعت النتيجة الإيجابية بعد أربعة أسابيع من الجراحة خطر النكس عشرة أضعاف. وفي تجربة عشوائية، أدى استخدام التحليل في قرار العلاج الكيميائي إلى خفض استخدامه إلى النصف مع معدل نكس مماثل. والنتائج السلبية تخفض الخطر دون أن تلغيه.
هل ينبغي لشخص سليم أن يجري تحليل دم لعدة سرطانات؟
ليس بدلًا من الفحص المبكر المعتاد. في دراسة على 6,621 شخصًا، ظهرت إشارة إيجابية عند 1.4%، ولم يكن 62% منهم مصابين بالسرطان. أما كون هذه التحاليل تنقذ الحياة، فهذا غير معروف بعد.
كم تستغرق النتائج؟
أسبوع إلى أسبوعين للوحة تحديد النمط الجيني، وثلاثة إلى خمسة أسابيع لتحليل المرض المتبقي الأول، وأسبوع إلى أسبوعين للتحاليل اللاحقة. ولا تحتاج إلى الإقامة في إسطنبول لأجل التحليل نفسه.
هل يمكن أن تأتي عائلتي معي؟
نعم. وإذا احتجت إلى زيارة، يرتب مكتب المرضى الدوليين فندقًا قريبًا من المستشفى لك ولمرافق واحد.
المراجع
- Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386(24):2261-2272.
- Kotani D, Oki E, Nakamura Y, et al. Molecular residual disease and efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with colorectal cancer. Nature Medicine. 2023;29(1):127-134.
- Leighl NB, Page RD, Raymond VM, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non-small Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research. 2019;25(15):4691-4700.
- Rolfo C, Mack P, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2021;16(10):1647-1662.
- Schrag D, Beer TM, McDonnell CH, et al. Blood-based tests for multicancer early detection (PATHFINDER): a prospective cohort study. Lancet. 2023;402(10409):1251-1260.
