تخطَّ إلى المحتوى
+90 549 648 55 11
Biruni Hospital Logo
استشارة مجانية
التجارب السريرية للعلاج الموجّه
الأورام الطبية

التجارب السريرية للعلاج الموجّه

عن هذا القسم

 
طب الأورام

الدواء الموجّه المطابق لتغيّر جيني محدد أكثر فعالية بكثير من دواء يُعطى دون تحديد هدف. والتجارب السريرية هي المكان الذي تُختبر فيه هذه المطابقة بأمان.

تختبر التجربة السريرية للعلاج الموجّه دواءً يستهدف تغيّرًا محددًا في الورم، أي طفرة جينية أو اندماجًا جينيًا يُكتشف بالتسلسل الجيني في معظم الحالات. وبالنسبة للمرضى الذين تجاوز سرطانهم حدود العلاج القياسي، قد توفر هذه التجربة دواءً غير متاح بأي طريقة أخرى حتى الآن. وتوضح الأدلة سبب أهمية المطابقة. ففي 346 تجربة مبكرة، بلغ متوسط معدل الاستجابة 30.6% في الأذرع التي اختارت المرضى بناءً على واسم حيوي، مقابل 4.9% في الأذرع التي لم تفعل ذلك. ومع ذلك، في أكبر تجربة فحص وطنية، وجد 17.8% فقط من المرضى ذراعًا علاجية مناسبة، أي أن معظم من يبحث لن يجد تجربة تناسب حالته.

30.6% مقابل 4.9%
الاستجابة مع الاختيار بالواسم الحيوي وبدونه، JAMA Oncol 2016
17.8 من كل 100
المرضى الذين خضعوا للفحص وخُصصوا لذراع علاجية، J Clin Oncol 2020
0.49 من كل 100
الوفيات الناتجة عن سُميّة العلاج بين 11,935 مشاركًا في المرحلة الأولى، NEJM 2005
مراجعة مجانية
مراجعة طبيب الأورام لتقرير الجينات وتاريخك المرضي
استشارة أولية مجانية
أرسل تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وأي تقرير تسلسل جيني وأحدث الصور الشعاعية وقائمة بكل علاج تلقيته حتى الآن مع التواريخ وسبب التوقف عن كل علاج. يراجعها طبيب أورام مختص، ويحدد ما إذا كنت لا تزال بحاجة إلى اختبار جيني، ويخبرك ما إذا كانت التجربة السريرية أو دواء موجّه مُعتمد أو العلاج القياسي هو الخطوة التالية الأفضل. المراجعة مجانية ولا تلزمك بأي شيء.

يبحث المرضى عن تجربة سريرية للعلاج الموجّه عندما تقل الخيارات القياسية، أو عندما يذكر تقرير جيني وجود تغيّر محدد ولا يستطيع أحد في بلدهم تحديد ما يمكن عمله به. توضح هذه الصفحة كيف تعمل هذه التجارب، وما تقوله الأدلة عن مطابقة الأدوية للتغيّرات الجينية، وما تقدمه التجربة المبكرة وما تحمله من مخاطر، وما الحقوق التي يحفظها المشاركون، وكيف يساعد أطباء الأورام لدينا المريض القادم من خارج تركيا في معرفة ما إذا كانت التجربة السريرية خيارًا واقعيًا له.

كيف تُبنى تجارب العلاج الموجّه

تنظيم حول التغيّر الجيني

تجارب السلة

تغيّر جيني واحد وأنواع سرطان متعددة
تعطي تجربة السلة دواءً واحدًا لمرضى يحملون التغيّر الجيني نفسه، أيًا كان العضو الذي بدأ فيه السرطان. فطفرة BRAF في سرطان القناة الصفراوية وسرطان المبيض وورم الدماغ يمكن أن تدخل كلها في السلة نفسها. وُجد هذا التصميم لأن التغيّرات النادرة تظهر في أنواع سرطان كثيرة، ولا يوفر أي نوع واحد من السرطان عددًا كافيًا من المرضى.

تجارب المظلة والتجارب المنصّية

فحص واحد وأذرع متعددة
تُجري تجربة المظلة أو التجربة المنصّية تسلسلًا جينيًا لورم كل مريض مرة واحدة، ثم توجّه المريض إلى الذراع المطابقة لنتيجته من بين أذرع كثيرة. وتُفتح أذرع جديدة كلما توفرت أدوية جديدة، وتُغلق القديمة عند الإجابة عن أسئلتها. وقد أدارت تجربة NCI-MATCH الأمريكية، وهي الأكبر من نوعها، نحو 30 ذراعًا بالتوازي في أكثر من 1,100 مستشفى.

المراحل

المرحلة الأولى والثانية والثالثة

ما تبحث عنه كل مرحلة

  • تحدد المرحلة الأولى جرعة آمنة والآثار الجانبية الرئيسية، في مجموعات صغيرة، وفي العلاج الموجّه باتت تضم بصورة متزايدة المرضى الذين تحمل أورامهم الهدف فقط
  • تسأل المرحلة الثانية ما إذا كان الدواء يُصغّر الأورام في مجموعة محددة، وقد اعتُمد كثير من الأدوية الموجّهة بناءً على نتائج المرحلة الثانية عندما يكون التغيّر نادرًا والاستجابات كبيرة
  • تقارن المرحلة الثالثة الدواء الجديد بالعلاج القياسي الحالي في مئات أو آلاف المرضى، عادة بالتوزيع العشوائي
  • في كل مرحلة، يتلقى المشاركون على الأقل الرعاية التي كانوا سيتلقونها أصلًا، ولا يُعطى أي مريض لديه علاج فعال معروف دواءً وهميًا بدلًا منه

أهمية الاختبار الجيني أولًا

نتائج أكبر تجربة فحص
أجرت تجربة NCI-MATCH تسلسلًا جينيًا لخزعات أورام من 5,954 مريضًا تقدّم سرطانهم أثناء العلاج القياسي. ونجح التسلسل في 93.0% من الحالات. ووُجد تغيّر قابل للاستهداف، أي تغيّر يمكن لأحد أدوية التجربة أن يستهدفه، في 37.6%. وبعد تطبيق شروط الأهلية، خُصص 17.8% لذراع علاجية. وتفاوتت النسبة حسب نوع السرطان، فتجاوزت 35% في سرطان المثانة وبقيت أقل من 6% في سرطان البنكرياس وسرطان الرئة ذي الخلايا الصغيرة. فلاهرتي وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2020.

ما يكشفه الاختبار

تغيّر قابل للاستهداف

طفرة أو اندماج جيني أو تضاعف جيني يتوفر له دواء معتمد أو تجربة سريرية.

اسأل أولًا ما إذا كان هناك دواء معتمد يناسب حالتك بالفعل. فالدواء المعتمد لا يحتاج إلى تجربة سريرية، ومخاطره معروفة، ويمكن إعطاؤه في بلدك، لذلك تأتي التجربة السريرية في المرتبة الثانية كلما وُجد دواء معتمد مطابق، حتى لو بدت التجربة واعدة.

تغيّر بلا دواء، أو لا تغيّر على الإطلاق

معظم الحالات تقع هنا. ومع ذلك يبقى التقرير مفيدًا. فهو يستبعد علاجات لن تنجح، ويشير إلى تجارب قد تُفتح لاحقًا، ومكانه في ملفك الطبي.

ما تقوله الأدلة

المطابقة ضاعفت الاستجابة ست مرات في التجارب المبكرة
وجد تحليل تلوي لـ 346 تجربة من المرحلة الأولى نُشرت بين 2011 و2013 أن متوسط معدل الاستجابة بلغ 30.6% في الأذرع التي اختارت المرضى بناءً على واسم حيوي، مقابل 4.9% في الأذرع التي لم تفعل ذلك، وأن متوسط البقاء بلا تقدم للمرض كان 5.7 مقابل 2.95 شهرًا. ولم تختلف الوفيات المرتبطة بالعلاج، 1.89 مقابل 2.27%. ولم تتفوق الأدوية الموجّهة التي أُعطيت دون واسم حيوي على العلاج الكيميائي. شفيدرله وزملاؤه، JAMA Oncology، 2016.

درسان من الدراسات العشوائية والمطابقة

المطابقة تنجح داخل التجربة السريرية

في إحدى أذرع تجربة NCI-MATCH، تلقى 29 مريضًا يحملون طفرة BRAF V600E في سرطانات غير الميلانوما والغدة الدرقية والقولون دابرافينيب مع تراميتينيب. واستجاب 38% منهم. وجاءت الاستجابات في سبعة أنواع من الأورام، واستمرت سبع منها أكثر من عام. سلامة وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2020.

المطابقة خارج نطاق الاعتماد وخارج التجربة لم تنجح

في فرنسا، اختبرت تجربة SHIVA نهجًا مختلفًا ووزّعت عشوائيًا 195 مريضًا تلقوا علاجات كثيرة سابقة، بين دواء موجّه مختار بناءً على الصورة الجزيئية لورمهم لكن مستخدم خارج نطاق اعتماده، أو الخيار القياسي الذي يراه الطبيب. وكان متوسط البقاء بلا تقدم للمرض 2.3 مقابل 2.0 شهر. أي لا فرق حقيقي. ونصح الباحثون بعدم الاستخدام خارج نطاق الاعتماد وبتفضيل التجارب السريرية. لو تورنو وزملاؤه، Lancet Oncology، 2015.

إيجاد التجربة والانضمام إليها

مرحلتان

الإيجاد

معرفة التغيّر بدقة
الجين بالتحديد، والمتغيّر بالتحديد، وفي حالات الاندماج الجيني الجين الشريك أيضًا. فالتجارب مُدرجة بحسب هذه التفاصيل.
البحث في السجلات
تُدرج السجلات العامة مثل ClinicalTrials.gov وسجل التجارب السريرية الأوروبي التجارب المفتوحة حسب الجين ونوع السرطان والدولة. ويقوم أطباء الأورام لدينا بهذا البحث معك.
قراءة الشروط التفصيلية
تُدرج كل تجربة شروط الإدخال والاستثناء، مثل العلاجات السابقة ونقائل الدماغ ووظائف الأعضاء والحالة العامة، وكثير من المرضى المطابقين جينيًا لا يستوفون أحد هذه الشروط. اقرأها قبل أن تعلّق آمالك.

الانضمام

التواصل مع مركز التجربة
فريق التجربة هو من يقرر الأهلية. ويمكن لطبيب الأورام لدينا إرسال التحويل والملف الطبي.
الفحص التمهيدي
الموافقة المستنيرة وصور شعاعية جديدة وتحاليل دم وغالبًا خزعة حديثة، خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع.
العلاج والزيارات
الزيارات متكررة، خصوصًا في الشهرين الأولين، ومعظم التجارب تشترط إجراء العلاج والمتابعة في مركز التجربة.

الفائدة والمخاطر في التجارب المبكرة

ما تظهره الأرقام

احتمال الاستفادة

معدلات الاستجابة في المرحلة الأولى
وجدت مراجعة لـ 460 تجربة من المرحلة الأولى شملت 11,935 مشاركًا، أُجريت بين 1991 و2002، معدل استجابة إجماليًا قدره 10.6%، مع 34.1% إضافية كان مرضهم مستقرًا. وبلغت الاستجابة 4.4% في تجارب العلاج الكيميائي التقليدي بدواء واحد و17.8% في التجارب التي ضمّت دواءً مضادًا للسرطان معتمدًا. هورستمان وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2005. وقد حققت تجارب العلاج الموجّه المختارة بالواسم الحيوي منذ ذلك الحين نتائج أفضل بكثير، كما يظهر التحليل التلوي أعلاه.

احتمال الضرر

السُميّة في المرحلة الأولى
في المراجعة نفسها، توفي 0.49% من المشاركين بسبب سُميّة العلاج، وتعرّض 14.3% من أصحاب البيانات التفصيلية لحدث سُمّي واحد على الأقل من الدرجة الرابعة، أي مهدد للحياة. وتعتمد المخاطر بدرجة كبيرة على الدواء ومستوى الجرعة، لذلك ينبغي أن توضح وثيقة الموافقة في كل تجربة ما هو معروف عنها.

حقوقك كمشارك

التجربة السريرية بحث علمي. والمشاركون متطوعون، ويحفظون حقهم في التوقف في أي وقت ولأي سبب دون أن يفقدوا رعايتهم المعتادة. ويجب أن توافق لجنة أخلاقيات مستقلة على كل تجربة قبل بدئها، وتراقب لجنة لمتابعة البيانات أي ضرر أثناء سير التجربة.

الموافقة والانسحاب

الموافقة المستنيرة

توضح كل وثيقة موافقة الهدف والدواء والزيارات والمخاطر المعروفة وما يحدث للعيّنات والبيانات ومن يتحمل كل تكلفة. خذها معك. اقرأها مع عائلتك، واسأل عن كل ما يشغلك، ولا توقّع إلا بعد أن تفهمها، مع نسخة مترجمة أو مترجم فوري عند الحاجة.

الخروج من التجربة

يمكنك الخروج في أي وقت. ويساعدك فريق التجربة بعد ذلك في ترتيب العلاج التالي. وتبقى البيانات التي جُمعت بالفعل محفوظة إلا إذا طلبت غير ذلك، كما توضح وثيقة الموافقة، لأن حذفها لاحقًا قد يشوّه النتائج لكل مريض آخر في الدراسة ولمن سيُعالج بهذا الدواء في السنوات القادمة.

من يمكنه المشاركة

التغيّر الجيني المناسب
ورم يحمل التغيّر الجيني الذي تستهدفه التجربة، مؤكدًا باختبار تقبله التجربة.
المرحلة المناسبة من المرض
تضم معظم تجارب العلاج الموجّه المبكرة مرضى تقدّم سرطانهم أثناء العلاج القياسي، أو من لا يتوفر لهم خيار قياسي.
قدرة بدنية كافية
مرضى قادرون على الحركة والنشاط معظم ساعات اليوم، مع تعداد دم ووظائف كبد وكلى كافية.
القدرة على الحضور
زيارات متكررة إلى مركز التجربة، عادة لعدة أشهر، وهو العائق العملي لكثير من المرضى القادمين من خارج البلد.

كيف نساعدك، وتفاصيل الرحلة

المراجعة
يراجع أطباء الأورام لدينا التاريخ المرضي وتقرير الأنسجة وأي تقرير جيني، ويتحققون أولًا مما إذا كان هناك دواء معتمد يناسب حالتك بالفعل.
الاختبارات
إذا لم يكن قد أُجري اختبار جيني واسع، ننصحك بالاختبار المناسب وعلى أي نسيج يُجرى، ويمكننا ترتيبه.
البحث
نبحث معك في السجلات عن تجارب مفتوحة تطابق التغيّر الجيني ونوع السرطان والدول التي يمكنك الوصول إليها، ونوضح شروط الأهلية في كل منها.
التحويل
عند وجود تجربة مناسبة، نرسل التحويل والملف إلى فريق التجربة ونوضح لك كتابيًا ما يتضمنه الانضمام.
مدة الإقامة والتكلفة وتفاصيل الرحلة
المراجعة لا تحتاج إلى سفر. وتستغرق الزيارة إلى إسطنبول للاختبارات والاستشارة ثلاثة إلى خمسة أيام، ويمكنك بعدها السفر والعودة إلى بلدك أو التوجه إلى مركز التجربة. وتُوفَّر أدوية التجربة عادة من راعي التجربة، أما السفر والإقامة وبعض الاختبارات فقد لا تكون مشمولة، وكل تجربة توضح ذلك في وثيقة الموافقة الخاصة بها. ومراجعتنا لتقاريرك مجانية، ويُقدَّم عرض سعر لأي اختبار قبل إجرائه. ويتواصل المنسق بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو يرتب مترجمًا فوريًا، ويرسل تأكيد الموعد وخطاب دعوة يحمل اسم المستشفى والطبيب المعالج قبل عشرة أيام من الزيارة، ويحجز الفندق والمواصلات. ويمكن لفردين من العائلة حضور الاستشارات، وتتوفر الوجبات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، ويوجد مصلى داخل المستشفى، ويمكن طلب طبيبة عند أول تواصل.

أسئلة ينبغي طرحها، والمتابعة

اطرح هذه الأسئلة على أي فريق تجربة سريرية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أسئلة تستحق الطرح قبل الانضمام إلى تجربة سريرية
السؤال سبب أهميته
في أي مرحلة التجربة، وما الذي تختبره؟ تركز المراحل المبكرة على السلامة والجرعة، والمراحل المتأخرة على الفائدة
أي تغيّر جيني تستهدفه، وكيف اختير الدواء له؟ المطابقة هي سبب الانضمام
ما الذي حدث مع المرضى السابقين؟ بيانات الاستجابة والآثار الجانبية المبكرة توجّه القرار
كم مرة يجب أن أحضر، ولمدة كم؟ الزيارات المتكررة تستبعد كثيرًا من المرضى القادمين من خارج البلد
ما التكاليف التي يغطيها راعي التجربة؟ تختلف تغطية الدواء والاختبارات والسفر والإقامة من تجربة إلى أخرى
ما الذي يحدث إذا خرجت من التجربة أو توقف الدواء عن العمل؟ ينبغي التخطيط لعلاجك التالي من البداية

بعد عودتك إلى بلدك، يُرسل الملف ونصيحتنا المكتوبة إلى طبيب الأورام الخاص بك، سواء انضممت إلى تجربة أم لا. والأسئلة عن تجربة تُفتح لاحقًا أو عن تقرير جيني جديد أو عن تغيّر في حالتك يمكن أن تأتي إلينا مباشرة، ويبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه لنقلها إلى طبيب الأورام الذي راجع حالتك. ويتواصل كثير من المرضى معنا كل بضعة أشهر، لأن التجارب تُفتح وتُغلق باستمرار، والمطابقة غير المتوفرة في الربيع قد تظهر في الخريف. والحفاظ على تحديث التقرير الجيني يساعد في ذلك. وإذا تغيّر السرطان أثناء العلاج، فقد تكشف خزعة جديدة أو تحليل دم للحمض النووي للورم عن هدف جديد، ويبدأ البحث من جديد بالنتيجة الجديدة، من الملف نفسه ومع الفريق نفسه، فلا يُفقد شيء بين مراجعة وأخرى. وملف واحد كامل يرافقك هو ما يجعل ذلك ممكنًا.

أسئلة شائعة عن التجارب السريرية للعلاج الموجّه

ما هي التجربة السريرية للعلاج الموجّه؟
هي دراسة تختبر دواءً يستهدف تغيّرًا محددًا في الورم، يُكتشف عادة بالتسلسل الجيني. وتجمع تجارب السلة المرضى حسب التغيّر الجيني عبر أنواع السرطان المختلفة، أما تجارب المظلة أو التجارب المنصّية فتُجري التسلسل للمريض مرة واحدة ثم تُخصصه للذراع المطابقة.
كيف أعرف أنني مؤهل لتجربة علاج موجّه؟
يجب أن يحمل الورم التغيّر الذي تستهدفه التجربة، وأن يكون السرطان في المرحلة المناسبة من مساره، وأن تستوفي وظائف أعضائك وحالتك العامة شروط التجربة، وأن تكون قادرًا على الحضور إلى مركز التجربة. وفريق التجربة هو من يتخذ القرار النهائي.
هل تجارب العلاج الموجّه فعّالة؟
المطابقة تساعد. في التجارب المبكرة، بلغ متوسط معدل الاستجابة في الأذرع المختارة بالواسم الحيوي 30.6% مقابل 4.9% دون اختيار. لكن 17.8% فقط من المرضى الذين خضعوا للفحص في أكبر تجربة وطنية خُصصوا لذراع علاجية.
هل المشاركة في تجربة من مرحلة مبكرة آمنة؟
هناك مخاطر. في مراجعة شملت 11,935 مشاركًا في المرحلة الأولى، توفي 0.49% بسبب السُميّة وتعرّض 14.3% من أصحاب البيانات التفصيلية لحدث سُمّي مهدد للحياة. وتوضح وثيقة الموافقة في كل تجربة ما هو معروف.
هل يمكنني تناول دواء موجّه خارج نطاق اعتماده بدلًا من الانضمام إلى تجربة؟
الأدلة تنصح بعدم ذلك. في تجربة SHIVA العشوائية، لم تُحسّن الأدوية الموجّهة المختارة بناءً على الصورة الجزيئية للورم والمستخدمة خارج نطاق اعتمادها البقاء بلا تقدم للمرض بالمقارنة مع الخيار القياسي.
هل يمكن لمريض من خارج تركيا الانضمام إلى تجربة؟
أحيانًا. تقبل تجارب كثيرة مرضى دوليين، لكن معظمها يشترط زيارات متكررة إلى مركز التجربة لعدة أشهر. ويراجع أطباء الأورام لدينا حالتك، ويبحثون عن تجارب مطابقة، ويساعدون في التحويل عند وجود تجربة مناسبة.

المراجع

  1. Flaherty KT, Gray RJ, Chen AP, et al. Molecular Landscape and Actionable Alterations in a Genomically Guided Cancer Clinical Trial, National Cancer Institute Molecular Analysis for Therapy Choice (NCI-MATCH). J Clin Oncol. 2020;38(33):3883-3894.
  2. Salama AKS, Li S, Macrae ER, et al. Dabrafenib and Trametinib in Patients With Tumors With BRAF V600E Mutations, Results of the NCI-MATCH Trial Subprotocol H. J Clin Oncol. 2020;38(33):3895-3904.
  3. Schwaederle M, Zhao M, Lee JJ, et al. Association of Biomarker-Based Treatment Strategies With Response Rates and Progression-Free Survival in Refractory Malignant Neoplasms, A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2016;2(11):1452-1459.
  4. Le Tourneau C, Delord JP, Goncalves A, et al. Molecularly targeted therapy based on tumour molecular profiling versus conventional therapy for advanced cancer (SHIVA), a multicentre, open-label, proof-of-concept, randomised, controlled phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015;16(13):1324-34.
  5. Horstmann E, McCabe MS, Grochow L, et al. Risks and benefits of phase 1 oncology trials, 1991 through 2002. N Engl J Med. 2005;352(9):895-904.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Metin GÜDEN، الأورام الإشعاعية.

علاجات ذات صلة

عرض الكل