طب الرعاية الحرجة

في الصدمة الإنتانية، عنت المضادات الحيوية خلال الساعة الأولى نجاة بنسبة 79.9%. وكل ساعة تأخير بعد ذلك كلفت 7.6% أخرى.

طب الرعاية الحرجة هو التخصص الذي يعالج الأشخاص الذين لم تعد رئاتهم أو قلوبهم أو كلاهم أو أدمغتهم قادرة على العمل دون دعم. ويُسمى أطباؤه اختصاصيي العناية المركزة، ويُقاس عملهم بالساعات. والأرقام أعلاه مأخوذة من دراسة شملت 2,731 بالغًا مصابين بالصدمة الإنتانية في 14 وحدة عناية مركزة في كندا والولايات المتحدة، حيث تنبأ الوقت حتى أول مضاد حيوي فعال بالنجاة أفضل من أي عامل آخر قيس (كومار وزملاؤه، مجلة Critical Care Medicine، 2006). تشرح هذه الصفحة كيف ينتظم قسم طب الرعاية الحرجة في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، والوحدات التي يديرها، وما تقوله الأبحاث عن العناية المركزة الجيدة، وكيف تستطيع أسرة في الخارج الحصول على مراجعة للملف.

إجابات سريعة

الوحدات

يدير قسم واحد ست وحدات. ويتشارك الكادر والبروتوكولات ومعايير المعدات، وتحتفظ كل وحدة بالعادات التي يحتاجها مرضاها.

العناية المركزة الطبية

الالتهاب الرئوي الشديد، والإنتان، والفشل الكلوي، والتسمم، وتفاقمات أمراض الرئة أو الكبد المزمنة تأتي إلى هنا.

العناية المركزة الجراحية

المراقبة المخطط لها بعد العمليات الطويلة، وعلاج النزف والتسرب والعدوى حين لا تسير الجراحة وفق الخطة.

العناية المركزة القلبية

النوبات القلبية، واضطرابات النظم الخطرة، وقصور القلب، والليالي الأولى بعد جراحة القلب.

العناية المركزة للحروق

الحروق الكبيرة، التي تحتاج إلى سوائل كل ساعة، وجراحة مبكرة، ثم أسابيع كثيرة من مكافحة العدوى الصارمة مع تغيير الضمادات تحت التهدئة.

العناية المركزة للأورام

العدوى أثناء العلاج الكيميائي، وفشل التنفس، والتعافي بعد عمليات السرطان الكبرى، مع أطباء الأورام عند السرير نفسه.

العناية المركزة للزرع

الأيام الأولى مع عضو جديد، وحالات الدخول اللاحقة بسبب العدوى أو الرفض.

يوم اختصاصي العناية المركزة

الجولات الصباحية تضع الخطة. فعند كل سرير يمر اختصاصي العناية المركزة والممرض والصيدلي واختصاصي العلاج الطبيعي على القائمة نفسها، التي تشمل جهاز التنفس الاصطناعي وهل المريض مستعد لتقليله اليوم، والتهدئة وهل ينبغي تخفيفها، وأدوية ضغط الدم، ووظائف الكلى، والتغذية، والخطوط والقثاطر التي يمكن إزالتها، والوقاية من الجلطات، وما قيل للأسرة. لا شيء في هذه القائمة يبدو مثيرًا. فالإثارة في العناية المركزة، حين تأتي، تأتي في الثالثة صباحًا مع ضغط دم ينخفض، ونتيجة تلك الليلة تعتمد كثيرًا على ما إذا كانت القائمة المملة قد أُنجزت كما ينبغي في اليوم السابق. فالقثطار الذي يُزال في وقته يمنع عدوى. والتهدئة التي تُخفف ظهرًا تعني مريضًا يسعل بنفسه منتصف الليل. والوحدات الجيدة تُعرف بهذا الانضباط أكثر مما تُعرف بمعداتها، وهو سبب إصرار التخصص على طبيب متفرغ يبقى في الوحدة بدل أن يزورها بين مهام أخرى.

تلتقي الأسر باختصاصي العناية المركزة يوميًا. وتوقع لغة بسيطة، وعرضًا صريحًا لما تحسن وما ساء، وصدقًا في الأيام التي لا يعرف فيها أحد بعد.

ثلاث تجارب

تغيرت العناية المركزة بفضل حفنة من التجارب أكثر مما تغيرت بفضل أي جهاز جديد.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

جاءت نتيجتان من الثلاث من فعل الأقل. أنفاس أصغر. وتهدئة أخف.

انظر إلى ما فعله الجانب الفائز في كل منها. ففي دراسة المضادات الحيوية كان وسيط الانتظار للحصول على دواء فعال ست ساعات، ولم يكن قد تلقاه إلا نصف المرضى بحلول ذلك الوقت، لذلك جاء الكسب من السرعة والتنظيم دون أي دواء جديد. وفي تجربة التنفس الاصطناعي جاءت النتيجة الأفضل من أنفاس أصغر تمدد الرئة أقل، وهذا عنى قبول أرقام غازات دم بدت أسوأ على الورق. وفي تجربة العلاج الطبيعي كان المرضى يُوقظون كل يوم ويُساعَدون على الجلوس والوقوف والمشي وهم لا يزالون موصولين بجهاز التنفس، مع حدث خطير واحد في 498 جلسة. والبروتوكولات المبنية على هذه النتائج معيارية اليوم في الوحدات حسنة الإدارة في كل مكان. ومن حق الأسرة أن تسأل عن كل منها باسمه، والأسئلة الثلاثة هي هل أُعطيت المضادات الحيوية خلال الساعة الأولى، وهل ضُبط جهاز التنفس على ستة ملليلترات لكل كيلوغرام، وهل تُوقف التهدئة مؤقتًا كل يوم حتى يبدأ العلاج الطبيعي مبكرًا.

متى تطلب رأي العناية المركزة

كثيرًا ما يشعر الأقارب بالمشكلة قبل أن يُظهرها الملف. وأربعة تغيرات في جناح المستشفى تستحق طلبًا مباشرًا بأن يرى طبيب العناية المركزة المريض، وهي تنفس أسرع أو أكثر جهدًا، وتشوش جديد أو نعاس غير معتاد، وانخفاض في البول خلال اليوم، وضغط دم يحتاج باستمرار إلى سوائل إضافية. ولا يثبت أي منها أن العناية المركزة ضرورية. لكن التحقق من كل منها يستغرق دقيقة. ومقاييس الإنذار المبكر التي يستخدمها ممرضو الأجنحة مبنية من العلامات نفسها، ودراسة الصدمة الإنتانية المذكورة في أعلى هذه الصفحة تُظهر قيمة الساعات بعد أن يبدأ ضغط الدم بالانخفاض. اسأل مرة واحدة، بأدب، واسأل من سيأتي ومتى. ولقريب في مستشفى في الخارج، تكون هذه القائمة نفسها لحظة جيدة لإرسال الملف للحصول على رأي طبي ثانٍ.

الحياة بعد ذلك

مغادرة الوحدة هي منتصف الطريق. فقد فحص باحثون في تورنتو 109 ناجين من فشل رئوي شديد مرارًا على مدى خمس سنوات (هيريدج وزملاؤها، مجلة New England Journal of Medicine، 2011). وكانت رئاتهم قد تعافت إلى المستوى الطبيعي أو ما يقاربه. أما سيقانهم فلم تتعافَ. فقد بلغ وسيط المسافة المقطوعة في ست دقائق 436 مترًا، أي 76% مما هو متوقع لأعمارهم، وبقيت جودة الحياة الجسدية دون المعدل السكاني، مع تعافٍ أسرع لدى المرضى الأصغر سنًا من الأكبر.

الرئتان تلتئمان. أما العضلات والمزاج والذاكرة فتحتاج إلى وقت أطول، وهي سبب أهمية المتابعة.

خطة الخروج السليمة تغطي النقاط أدناه.

• علاج طبيعي يستمر في الجناح وفي المنزل.
• قائمة مكتوبة بالأدوية التي بدأت في الوحدة، مع ملاحظة بأيها ينبغي إيقافه.
• الاهتمام بالنوم، وانخفاض المزاج، والذكريات السيئة عن الإقامة، وهي شائعة وقابلة للعلاج.
• جهة اتصال مسماة للأسئلة بعد عودتك إلى بلدك.

الأسر القادمة من الخارج

المسافة تجعل المرض الحرج أصعب. فيعطي مكتب المرضى الدوليين كل أسرة منسقًا واحدًا، يُعيَّن مع الرسالة الأولى ويبقى حاضرًا حتى الخروج، ويظل رقم واتساب الخاص به يرد بعد عودتك إلى بلدك. ويتحدث المكتب الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويُحجز مترجمون للغات أخرى، وهذا يعني أن الحديث اليومي مع اختصاصي العناية المركزة يجري بكلمات يفهمها كل قريب، بما في ذلك في الأيام الصعبة التي يجب فيها مشاركة قرارات مواصلة العلاج أو تقييده. والأمور العملية تمر عبر المكتب نفسه. فهو يحجز مكان إقامة قرب المستشفى، والاستقبال من المطار، والتنقلات اليومية، ويصدر رسالة الدعوة التي تريد القنصلية رؤيتها مع ملف التأشيرة. ويُعد المطبخ قوائم حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. وفي المبنى مصلى. ومن يفضل طبيبة ينبغي أن يذكر ذلك مبكرًا، ويلبي القسم الطلب حيثما يسمح جدول المناوبات. وفي الجناح، يتيح سرير المرافق لقريب واحد المبيت.

مرضى السرطان يبقون في مكان واحد طوال الوقت، لأن العلاج الكيميائي والإشعاعي يُقدمان في الموقع نفسه.

التكلفة

مدة الإقامة تحدد معظمها. وأيام التنفس الاصطناعي، والغسيل الكلوي، ومنتجات الدم، والمضادات الحيوية ومضادات الفطريات الباهظة، وأي عملية أثناء الإقامة تشكل الباقي، ولا يعرف أحد شيئًا منها في اليوم الأول.

في هذا السوق يكون العرض المعتاد سعرًا يوميًا مع جدول بما يشمله هذا السعر. وتُحاسب الأدوية ونقل الدم وجلسات الغسيل الكلوي والإجراءات فوقه في كل الشروط المنشورة تقريبًا. وثلاثة أسئلة تستحق أن تُطرح كتابيًا قبل النقل، هي من يراجع التقدير كلما طالت الإقامة، وكم مرة تتلقاه الأسرة، وهل ستُحاسب شركة التأمين أو شركة المساعدة مباشرة. أرسل هذه البيانات في اليوم الأول.

إرسال الملف

المراجعة لا تكلف شيئًا وتمر بثلاث خطوات.