سرطان الخلايا الكبدية HCC - زراعة الكبد لعلاج سرطان الخلايا الكبدية
تزيل زراعة الكبد السرطان والتليف المسبب له في عملية واحدة، وضمن معايير ميلان يبقى ثلاثة من كل أربعة مرضى على قيد الحياة بعد خمس سنوات. يشرح هذا الدليل من هو المرشح المناسب، والمعايير الأوسع وتصغير مرحلة الورم، وكيف تعمل التبرع من متبرع حي للمرضى الدوليين في تركيا، والمخاطر على المتبرع والمتلقي، والمدة التي ينبغي التخطيط لها.
عن هذا القسم
زراعة الأعضاء
تزيل زراعة الكبد السرطان والتليف الذي سبّبه في عملية واحدة. وفي المرضى المنتقين بعناية، يبقى ثلاثة من كل أربعة على قيد الحياة بعد خمس سنوات.
ينمو سرطان الخلايا الكبدية عند معظم المرضى في كبد متليف أصلًا بسبب التهاب الكبد أو الكحول، ومعالجة الورم وحده تترك كبدًا متضررًا قادرًا على تكوين أورام جديدة. أما الزراعة فتعالج الأمرين معًا. وتعتمد النتائج على حسن اختيار المريض، وحجم الأورام وعددها، وواسم الورم ألفا فيتوبروتين، وعدم امتداد الورم إلى الأوردة الكبيرة. وللمرضى الدوليين في تركيا يأتي الكبد الجديد من متبرع حي، وهو في معظم الحالات أحد الأقارب، يمنح جزءًا من كبده بعد تقييم كامل وموافقة لجنة أخلاقيات. أرسل إلينا صور الأشعة وتحاليل الدم وتاريخ العلاج، وسيخبرك طبيب أمراض الكبد وجرّاح الزراعة ما إذا كانت الزراعة ممكنة، وما تتطلبه، والمدة التي يجب التخطيط لها.
75%
البقاء على قيد الحياة بعد أربع سنوات في أول سلسلة لمعايير ميلان
77.5% مقابل 31.2%
البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات، الزراعة مقابل عدم الزراعة بعد تصغير مرحلة الورم
ينشأ معظم سرطانات الكبد في كبد متليف. ويأتي التليف من سنوات من التهاب الكبد B أو C، أو الكحول، أو مرض الكبد الدهني. واستئصال الورم أو إتلافه بالحرارة أو بالحقن الكيميائي الموضعي يعالج السرطان الظاهر ويترك كبدًا تتكون فيه أورام جديدة وقد يكون هو نفسه في طريقه إلى الفشل.
أما الزراعة فتزيل العضو المريض بالكامل، والأورام الظاهرة، والأورام الصغيرة جدًا التي لا تُرى، والتليف أيضًا. ولا يعالج أي علاج آخر الأمرين معًا. وبالنسبة للمريض الذي ما زال سرطانه محصورًا في الكبد وغير كبير الحجم، تمنحه الزراعة أفضل فرصة للشفاء. وتبقى الصعوبة في اختيار المرضى الذين لن يعود سرطانهم في الكبد الجديد.
معايير ميلان
الدراسة التي وضعت القاعدة
في عام 1996 نشر فريق في ميلان نتائج 48 مريضًا مصابين بالتليف وبأورام صغيرة غير قابلة للاستئصال، اختيروا وفق قواعد صارمة، ورم واحد بقياس 5 سنتيمترات أو أقل، أو حتى ثلاثة أورام كل منها 3 سنتيمترات أو أقل. وبعد أربع سنوات من الزراعة كان 75% منهم أحياء، وعاد السرطان عند 8%. وبين المرضى الذين أكد فحص الكبد المستأصل أن أورامهم مطابقة للقواعد، بلغ البقاء على قيد الحياة 85%. وحيث تبين أن الأورام أكبر من ذلك، كانت النسبة 50%.
وما تزال هذه الحدود، المعروفة الآن بمعايير ميلان، المرجع المعتمد عالميًا. والمريض الذي تنطبق عليه يمكن أن يتوقع نتائج قريبة من نتائج زراعة الكبد للتليف غير المصحوب بسرطان.
معايير ميلان. ورم واحد حتى 5 سم، أو حتى ثلاثة أورام كل منها حتى 3 سم، دون غزو للأوعية الكبيرة.
معايير UCSF. ورم واحد حتى 6.5 سم، أو حتى ثلاثة أورام يصل أكبرها إلى 4.5 سم بقطر إجمالي حتى 8 سم.
قاعدة «حتى سبعة». مجموع قياس أكبر ورم بالسنتيمتر مع عدد الأورام يساوي سبعة أو أقل، دون غزو مجهري للأوعية.
نموذج AFP. درجة تجمع حجم الورم وعدده ومستوى ألفا فيتوبروتين، ويُستخدم في فرنسا وبصورة متزايدة في أماكن أخرى.
وجود ورم في الأوردة الرئيسية.
انتشار خارج الكبد، إلى الرئتين أو العظام أو العقد اللمفية حول الكبد وفي الصدر، يُكتشف في صور تحديد المرحلة قبل الإدراج على القائمة.
ألفا فيتوبروتين أعلى من 1,000 ويبقى مرتفعًا رغم العلاج.
استمرار تناول الكحول، أو مرض قلبي أو رئوي شديد يجعل عملية طويلة غير آمنة.
زراعة الكبد علاج فعال لسرطانات الخلايا الكبدية الصغيرة غير القابلة للاستئصال عند مرضى التليف الكبدي.
Mazzaferro وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 1996
ما بعد معايير ميلان
في سان فرانسيسكو بلغ البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات 75.2% عند المرضى المطابقين لحدود UCSF الأوسع، مقابل 50% بعد سنة واحدة عند من تجاوزوا هذه الحدود. وأظهرت دراسة دولية على 1,556 مريضًا بقاءً بعد خمس سنوات بنسبة 73.3% ضمن معايير ميلان و53.6% خارجها، و71.2% للمرضى الذين تجاوزوا ميلان وانطبقت عليهم قاعدة «حتى سبعة» دون غزو مجهري للأوعية.
وعدد الأورام والسنتيمترات لا يصف إلا جزءًا من سلوك السرطان. فقد أظهر نموذج AFP الفرنسي أن ارتفاع ألفا فيتوبروتين يتنبأ بالنكس أفضل من الحجم. فالمرضى الذين تجاوزوا ميلان مع درجة منخفضة كان خطر النكس عندهم 14.4% بعد خمس سنوات، والمرضى ضمن ميلان مع ألفا فيتوبروتين أعلى من 1,000 كان الخطر عندهم 37.1%.
تصغير مرحلة الورم
بعض الأورام تصغر بالعلاج.
عندما تكون الأورام كبيرة جدًا، يمكن للعلاج أن يصغّرها أولًا في بعض الحالات. فقد عالجت تجربة XXL الإيطالية مرضى تجاوزوا معايير ميلان بالحقن الكيميائي الموضعي أو الاستئصال بالحرارة أو الجراحة أو الأدوية لمدة وسيطها ستة أشهر. ثم جرى التوزيع العشوائي للمرضى الذين تراجعت أورامهم إلى داخل الحدود وبقيت كذلك. وبعد خمس سنوات كان 77.5% من المرضى الذين خضعوا للزراعة أحياء، مقابل 31.2% من الذين تابعوا علاجات أخرى. وكانت التجربة صغيرة، 45 مريضًا، وأُغلقت مبكرًا. ونتيجتها تدعم الزراعة بعد تصغير ناجح لمرحلة الورم.
بعد تصغير فعال ومستدام لمرحلة سرطانات الخلايا الكبدية المؤهلة التي تتجاوز معايير ميلان، حسّنت زراعة الكبد البقاء الخالي من أحداث الورم والبقاء الكلي على قيد الحياة مقارنة بالعلاجات غير الزرعية.
تجربة XXL، Lancet Oncology، 2020
اختيار المرضى والمتبرعين
يجري تقييم شخصين.
ويجب أن يكون كلاهما في أمان.
المتبرع الحي
من يمكنه التبرع
تُجري تركيا عمليات زراعة كبد من متبرع حي أكثر من معظم دول العالم، وللمرضى الدوليين يكون المتبرع شخصًا حيًا. ويمكن للأقارب التبرع. وأي شخص آخر يحتاج موافقة لجنة أخلاقيات المستشفى. وبيع الأعضاء أو شراؤها جريمة في تركيا وفي بلد المريض، ولن ينظر فيها أي برنامج نظامي. ويسافر المتبرع والمتلقي معًا بوثائق تثبت صلة القرابة بينهما.
يجب أن يكون المتبرع شخصًا بالغًا سليمًا بين 18 و55 عامًا في معظم البرامج، بزمرة دم متوافقة، وكبد كبير بما يكفي ليبقى لدى المتبرع والمتلقي نسيج كافٍ، ودون كبد دهني أو أمراض أخرى. ويستغرق التقييم أسبوعًا إلى أسبوعين. ويشمل تحاليل الدم، والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي للكبد، وفحوص القلب، ومقابلات مع أخصائي نفسي وطبيب مستقل. ويبقى الرفض ممكنًا في أي مرحلة، وسيقول الفريق فقط إن المتبرع غير مناسب.
المخاطر على المتبرع
يمنح المتبرعون الجزء الأيمن أو الأيسر من الكبد في عملية تستغرق ست إلى ثماني ساعات. وينمو كلا النصفين مجددًا. وفي غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر يصل كل منهما إلى ما يقارب حجمه الكامل. وتحدث مضاعفات مثل تسرب العصارة الصفراوية أو العدوى عند نسبة قليلة، وخطر الوفاة صغير لكنه حقيقي، ويُقدَّر بأقل كثيرًا من 1% في المراكز ذات الخبرة. ويجب أن يسمع كل متبرع هذا الرقم قبل الموافقة، من طبيب ليس جزءًا من فريق المتلقي، مع وقت للتفكير وحرية الانسحاب دون أن يشرح سببه لأي فرد من العائلة.
يتحسن التنبؤ بنكس الورم تحسنًا كبيرًا باستخدام نموذج يدمج AFP.
الدراسة الفرنسية لزراعة الكبد، Gastroenterology، 2012
ما يشمله تقييم المتلقي
يأتي التصوير أولًا. تصوير مقطعي أو رنين مغناطيسي للكبد خلال الشهر الأخير، وتصوير مقطعي للصدر، ومسح للعظام لنفي الانتشار، ثم فحص ألفا فيتوبروتين وتقييم كامل للقلب والرئتين والكليتين والعداوى لاستكمال الصورة. ويقرر المجلس الورمي المكوّن من أطباء أمراض الكبد وجرّاحي الزراعة وأطباء الأشعة وأطباء الأورام ما إذا كان السرطان مطابقًا لمعايير البرنامج، وما إذا كان العلاج للسيطرة عليه أو تصغيره مطلوبًا أولًا.
يمكن أن يصبح عدد أكبر من مرضى سرطان الخلايا الكبدية مرشحين للزراعة إذا استُبدل النهج الثنائي الحالي للترشيح، المبني على معايير ميلان الصارمة، بتقدير أدق للبقاء على قيد الحياة.
دراسة «حتى سبعة»، Lancet Oncology، 2009
مجريات العملية ونتائجها
العملية والمخاطر على المتلقي
تجري عملية المتبرع وعملية المتلقي جنبًا إلى جنب. يُستأصل كبد المتلقي، ثم يُوصل الكبد المأخوذ من المتبرع بأوعية المتلقي الدموية وقناته الصفراوية خلال ثماني إلى اثنتي عشرة ساعة من الجراحة المجهرية الدقيقة على شرايين لا يزيد عرضها على بضعة مليمترات، وهنا تظهر خبرة الفريق أكثر ما تظهر. ويبقى المتلقي عدة أيام في العناية المركزة وثلاثة إلى أربعة أسابيع في المستشفى.
وتشمل المشكلات المبكرة النزف، وتسرب العصارة الصفراوية، وتضيق الأوعية الدموية، والعدوى. ويُعالج الرفض بدورة قصيرة من كبت المناعة الأقوى. وأدوية مقاومة الرفض تستمر مدى الحياة. وهي ترفع خطر العداوى ومشكلات الكلى وسرطانات الجلد. وقد يعود السرطان نفسه، وغالبًا خلال السنتين الأوليين، ويزيد الخطر مع كبر حجم الورم وارتفاع ألفا فيتوبروتين ووجود غزو للأوعية في الكبد المستأصل.
يمكن توسيع المعايير الحالية لزراعة الكبد المبنية على حجم الورم توسيعًا محدودًا مع الحفاظ على بقاء ممتاز على قيد الحياة.
سلسلة جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو، Hepatology، 2001
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
البقاء على قيد الحياة بعد الزراعة بحسب معيار الاختيار
المجموعة
الدراسة
البقاء على قيد الحياة
ضمن معايير ميلان
ميلان 1996، 48 مريضًا
75% بعد أربع سنوات
ضمن معايير UCSF
سان فرانسيسكو 2001، 70 مريضًا
75.2% بعد خمس سنوات
ضمن معايير ميلان
دراسة دولية 2009، 1,556 مريضًا
73.3% بعد خمس سنوات
خارج ميلان، ضمن قاعدة «حتى سبعة»، دون غزو للأوعية
دراسة دولية 2009
71.2% بعد خمس سنوات
خارج ميلان، بعد تصغير مرحلة الورم، مع الزراعة
تجربة XXL 2020، 45 مريضًا
77.5% بعد خمس سنوات، مقابل 31.2 دون زراعة
1
التقييم، أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع
يُقيَّم المتلقي والمتبرع بالتوازي. ويجتمع المجلس الورمي ولجنة الأخلاقيات، ويوقّع المتبرع موافقة مكتوبة مرتين، ثم يُحدَّد الموعد.
2
الجراحة والإقامة في المستشفى، ثلاثة إلى أربعة أسابيع
يخرج المتبرع من المستشفى بعد أسبوع تقريبًا، والمتلقي بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع، بعد العناية المركزة والتعديلات الأولى لأدوية مقاومة الرفض.
3
المتابعة القريبة، شهر إلى شهرين
تحاليل دم مرتين في الأسبوع، ثم أسبوعيًا، وتصوير للأوعية والقنوات الصفراوية. يعود المتبرعون إلى بلدهم بعد أربعة إلى ستة أسابيع في معظم الحالات، والمتلقي بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر، بعد أن تستقر الأدوية ويوافق طبيب أمراض كبد في بلده على متابعة الحالة.
يبقى منسق واحد معك من أول رسالة. ويعمل الفريق بسبع لغات، ويغطي المترجمون بقية اللغات. وتُرسل رسالة دعوة تذكر المستشفى والجرّاح والمتلقي والمتبرع قبل السفر بعشرة أيام. ويرتب مكتب المرضى الدوليين التنقلات وشقة قريبة من المستشفى لأشهر الإقامة، للمتلقي والمتبرع ومرافق. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ووجبات لمرضى السكري، وهناك غرفة للصلاة، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبّى حيثما يسمح جدول الدوام. وبعد العودة إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، ويراجع فريق الزراعة نتائج تحاليل الدم المرسلة من بلدك مدى الحياة. وقبل مغادرتك يكتب الفريق إلى طبيب أمراض الكبد الخاص بك تقرير العملية، ونتائج تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) للكبد المستأصل، وجرعات أدوية مقاومة الرفض ومستوياتها المستهدفة في الدم، وجدول صور المتابعة لكشف النكس، والعلامات التي يجب عندها العودة إلينا أو التوجه إلى أقرب مركز زراعة، ويتفق معه على من يجيب على الاتصال في نهاية الأسبوع، لأن السنة الأولى بعد زراعة الكبد هي الفترة التي تكون فيها القرارات السريعة أهم ما يكون.
وتتبع التكلفة المنطق نفسه.
فهي تعتمد على فحوص التقييم للشخصين، والعمليتين، وأيام العناية المركزة والإقامة في المستشفى، وأدوية الأشهر الأولى، والمتابعة. وينبغي أن يذكر عرض السعر كل بند على حدة وأن يحدد السعر اليومي لأي أيام إضافية. ويأتيك رقمك الخاص بعد المراجعة المجانية لملفك الطبي.
أسئلة شائعة عن زراعة الكبد لعلاج سرطان الخلايا الكبدية
من هو المرشح لزراعة الكبد في حالة سرطان الكبد؟
المرضى الذين يكون سرطانهم محصورًا في الكبد، ضمن معايير ميلان أو الحدود الأوسع المعتمدة، دون غزو للأوردة الكبيرة ودون انتشار، وبحالة صحية تسمح بالعملية. وبعض المرضى الذين يتجاوزون هذه الحدود يصبحون مؤهلين بعد تصغير مرحلة الورم.
ما نسبة البقاء على قيد الحياة بعد زراعة الكبد لسرطان الخلايا الكبدية؟
ضمن معايير ميلان، يبقى نحو ثلاثة من كل أربعة مرضى على قيد الحياة بعد خمس سنوات. وبعد تصغير ناجح لمرحلة الورم، أظهرت تجربة XXL بقاءً بنسبة 77.5% بعد خمس سنوات.
هل يمكن للمريض الأجنبي أن يحصل على كبد من متبرع متوفى في تركيا؟
لا. يحصل المرضى الدوليون على جزء من كبد متبرع حي، وهو في معظم الحالات أحد الأقارب، بموافقة لجنة أخلاقيات المستشفى.
هل التبرع بجزء من الكبد آمن؟
ينمو الجزء المتبقي من الكبد مجددًا خلال أشهر ويعود معظم المتبرعين إلى حياتهم الطبيعية. وخطر الوفاة صغير لكنه حقيقي، ويُقدَّر بأقل كثيرًا من 1% في المراكز ذات الخبرة.
هل يمكن أن يعود السرطان بعد الزراعة؟
نعم. النكس أكثر احتمالًا خلال سنتين ويعتمد على حجم الأورام وعددها وألفا فيتوبروتين وغزو الأوعية. والصور وتحاليل الدم المنتظمة تكشفه مبكرًا.
كم تستغرق مدة الإقامة في إسطنبول؟
خطّط لشهرين إلى ثلاثة أشهر للمتلقي وأربعة إلى ستة أسابيع للمتبرع، بما في ذلك التقييم قبل الجراحة.
المراجع
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):693-699.
Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001;33(6):1394-1403.
Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, et al. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncology. 2009;10(1):35-43.
Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a model including alpha-fetoprotein improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology. 2012;143(4):986-994.
Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncology. 2020;21(7):947-956.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Mustafa YAMAN، طب الرئة.
