وحدة الرعاية القلبية - CCU

انخفضت الوفيات خلال الأشهر الستة التي تلي نوبة قلبية كبرى من 17.2% إلى 5.3% في عشرين عامًا. وكل 30 دقيقة من التأخير في فتح الشريان ما زالت ترفع الوفيات خلال عام بنسبة 7.5%.

وحدة الرعاية القلبية، وتُسمى أيضًا وحدة رعاية الشرايين التاجية أو CCU، هي القسم المراقَب الذي يُعالج فيه الأشخاص أثناء نوبة قلبية أو بعدها مباشرة، أو عند اضطراب نظم قلب خطير، أو تفاقم مفاجئ لفشل القلب. الرقم الأول أعلاه مصدره سجل فرنسي شمل 14,423 مريضًا بنوبة قلبية قُبلوا في هذه الوحدات بين 1995 و2015 (Puymirat وزملاؤه، Circulation، 2017). والثاني مصدره 1,791 مريضًا عولجوا بالرأب الوعائي الطارئ في هولندا (De Luca وزملاؤه، Circulation، 2004). تشرح هذه الصفحة ما يحدث في وحدة الرعاية القلبية في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، ساعة بساعة ويومًا بيوم، وما يحتاج المسافرون وعائلاتهم إلى معرفته.

وحدة الرعاية القلبية باختصار

من ألم الصدر إلى الوحدة

السرعة تحدد مقدار عضلة القلب التي تنجو. والتسلسل أدناه هو نفسه في كل مستشفى منظم جيدًا.

1. تخطيط كهربائية القلب خلال عشر دقائق. يُظهر التخطيط ما إذا كان الشريان مسدودًا تمامًا. وهذه النتيجة وحدها تقسم المرضى إلى مسارين.
2. شريان مسدود، مباشرة إلى مختبر القسطرة. يُدخل طبيب القلب أنبوبًا رفيعًا من المعصم أو الفخذ إلى القلب، ويفتح الشريان ببالون ويترك دعامة في مكانها. والهدف أقل من 90 دقيقة من أول اتصال طبي.
3. انسداد جزئي، أقراص ومراقبة أولًا. مميعات الدم وتحليل التروبونين الذي يُكرر بعد بضع ساعات، مع تصوير الأوعية خلال يوم أو يومين، وأبكر إذا عاد الألم.
4. الوصول إلى الوحدة. أسلاك على الصدر، وكفة لقياس ضغط الدم، ومجس للأكسجين، وقسطرة في الذراع. ويُفحص موضع الوخز كل خمس عشرة دقيقة في البداية.
5. المساء الأول. يقيس تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية مدى كفاءة ضخه، وتبدأ الأقراص طويلة الأمد.

يشعر معظم الناس بتحسن خلال ساعات من وضع الدعامة. وهذا هو الجزء الخطير، لأن الشعور بالتحسن يغري المرضى بالنهوض وتجاهل المراقبة وطلب المغادرة.

ما تراقبه الوحدة

اختُرعت وحدة الرعاية القلبية لسبب واحد. ففي أوائل الستينيات أدرك الأطباء أن كثيرًا من الوفيات في الأيام الأولى بعد النوبة القلبية تأتي من اضطرابات نظم مفاجئة يمكن لصدمة كهربائية أن تعكسها، لو رآها أحد في الوقت المناسب. وكانت المراقبة المستمرة والممرضات المخولات بإزالة الرجفان هي الحل، وما زالتا جوهر الوحدة. وفي عام 1967 نشر Killip وKimball بيانات 250 مريضًا بنوبة قلبية من إحدى أولى الوحدات في نيويورك، وصنفوهم في أربع فئات حسب علامات فشل القلب عند السرير، من رئتين سليمتين إلى الصدمة. وارتفعت الوفيات بشدة من فئة إلى أخرى، وما زال أطباء القلب يكتبون فئة Killip في الملاحظات عند القبول لأنها تتنبأ بمن يحتاج إلى أدق مراقبة. وبعد ستين عامًا، أصبحت الأجهزة أصغر والأدوية أفضل، لكن المبدأ لم يتغير.

1. النظم. الرجفان البطيني والنظم البطيء جدًا أكثر احتمالًا في أول 24 إلى 48 ساعة. ينطلق إنذار الشاشة، ويستغرق العلاج ثوانٍ.
2. فشل الضخ. ضيق التنفس، أو انخفاض ضغط الدم، أو تراجع كمية البول، كلها علامات على ضعف القلب. والأدوية عبر الوريد، وأحيانًا مضخة دعم، تساعد المريض على تجاوز ذلك.
3. عودة انسداد الشريان، أو النزيف. قد تتجلط الدعامة إذا فُوّتت الأقراص. ومميعات الدم بدورها قد تسبب أحيانًا نزيفًا في موضع الوخز أو في مكان آخر، وتفحص الممرضات الأمرين طوال الليل.

عشرون عامًا من التقدم

تقدم فرنسا أوضح صورة لما تغير. فالسجل المذكور في أعلى هذه الصفحة أجرى إحصاءً لمدة شهر لحالات قبول النوبات القلبية كل خمس سنوات. وبين 1995 و2015، ومن بين المرضى الذين كان لديهم شريان مسدود تمامًا، ارتفعت نسبة من عولجوا بالرأب الوعائي الطارئ من 12% إلى 76%، وانخفضت الوفيات خلال ستة أشهر من 17.2% إلى 6.9% عام 2010 و5.3% عام 2015. وفي النوبات القلبية ذات الانسداد الجزئي، ارتفع الرأب الوعائي خلال 72 ساعة من 9% إلى 60%، وانخفضت الوفيات خلال ستة أشهر من 17.2% إلى 6.3%. وتغير المرضى أيضًا. فمن كان لديهم شريان مسدود كانوا في المتوسط أصغر بثلاث سنوات عام 2015 مقارنة بعام 1995، بينما أصبح السكري والسمنة وارتفاع ضغط الدم أكثر شيوعًا.

تحسّن العلاج أسرع مما تحسنت العادات.

ليست كل حالة قبول نوبة قلبية. فالأسرّة نفسها تخدم من يتسارع قلبه فجأة إلى 180 نبضة في الدقيقة أو يتباطأ إلى 30، ومن رُكّب لهم سلك تنظيم مؤقت ريثما يُرتب منظم ضربات دائم، ومرضى فشل القلب الذين امتلأت رئاتهم بالسوائل خلال الليل، والمرضى المتعافين من إجراء على صمام أو دائرة نظم ممن يحتاجون إلى ليلة مراقبة. والتهاب عضلة القلب أو غشائه، والجلطة في شرايين الرئة، والتمزق في جدار الأبهر تأتي كلها مع ألم في الصدر أيضًا، وجزء من عمل الوحدة في الساعة الأولى هو التمييز بينها، لأن مميعات الدم التي تفيد في إحداها قد تكون كارثية في أخرى. توقّع تكرار الفحوصات. فتخطيط واحد طبيعي أو نتيجة دم واحدة في البداية لا تثبت الكثير، والنمط خلال ست إلى اثنتي عشرة ساعة هو ما يحسم التشخيص.

فتح الشريان

هناك طريقتان لإعادة فتح الشريان التاجي المسدود، دواء مذيب للجلطة عبر الوريد، أو بالون ودعامة. وقد حسم تحليل تجميعي لـ23 تجربة عشوائية أيهما أفضل عندما تتوفر الطريقتان.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وبقيت هذه الأفضلية قائمة حتى عندما احتاج المرضى إلى النقل إلى مستشفى آخر لإجراء العملية. والوقت ما زال مهمًا داخل الرأب الوعائي نفسه. ففي الدراسة الهولندية، رفع كل نصف ساعة من التأخير خطر الوفاة خلال عام بنسبة 7.5%، ولهذا السبب يرسل طاقم الإسعاف اليوم تخطيط القلب مسبقًا، ويُستدعى فريق المختبر قبل وصول المريض.

العودة إلى المنزل والسفر جوًا

النوبة القلبية التي تُعالج مبكرًا تترك القلب غالبًا قريبًا من الطبيعي. وما يلي ذلك، من أقراص وإعادة تأهيل والإقلاع عن التبغ، هو ما يحسم السنوات العشر القادمة.

قبل الخروج يشرح الفريق كل قرص، ويرتب إعادة التأهيل القلبي، ويفحص وظيفة الضخ مرة أخرى. ويبدأ المشي في الممر. وتُستأنف القيادة والعمل والعلاقة الزوجية خلال الأسابيع التالية بناءً على نصيحة طبيب القلب. أما التدخين فلا.

أول ما يسأل عنه المسافرون هو السفر جوًا. والإرشادات التي تعتمدها الأقسام الطبية لشركات الطيران تسمح عمومًا برحلة العودة بعد نحو أسبوع إلى عشرة أيام من نوبة قلبية غير معقدة عولجت بدعامة، وبعد مدة أطول إذا ضعف القلب، أو استمرت مشكلة في النظم، أو احتاج المريض إلى جراحة تحويل مسار. ويؤكد طبيب القلب كتابيًا السماح بالسفر، ويُدرج أقراصك بأسمائها العلمية للطبيب في بلدك، ويعطيك صور تصوير الأوعية على قرص أو عبر رابط. أبلغ شركة تأمين السفر في اليوم الأول، واحمل الأقراص في حقيبة اليد. احجز مقعدًا بجانب الممر. وبعد عودتك إلى بلدك، راجع طبيب القلب الخاص بك خلال أسبوعين.

الزوار من الخارج

لا أحد يخطط لنوبة قلبية في العطلة. وعندما تحدث، يجد الأقارب أنفسهم فجأة يتعاملون مع مستشفى وشركة تأمين ولغة لا يتحدثونها. ويُعيّن مكتب المرضى الدوليين منسقًا واحدًا للحالة من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويبقى هذا الشخص متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. ويغطي المكتب الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع مترجمين للغات الأخرى، حتى تُقدَّم الموافقة على الإجراء وشرح كل قرص بكلمات يفهمها المريض. ويتواصل المكتب مع شركة التأمين أو شركة المساعدة، ويجد إقامة قريبة للأقارب، ويتولى التنقل من المطار وإليه، والمواصلات اليومية، وأي خطاب دعوة تطلبه القنصلية. وتُقدَّم وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري من المطبخ، ويتوفر مصلى، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات. وفي القسم بعد الوحدة، يتيح سرير المرافق لأحد الأقارب المبيت.

يمكن لمن لديهم مرض قلبي معروف ويرغبون في تقييم مخطط إرسال تقاريرهم مسبقًا. ويراجعها فريق القلب مجانًا.

التكلفة

أربعة أمور تشكل معظم التقدير، وهي الإجراء، وعدد الدعامات ونوعها، والليالي في الوحدة، وأي جهاز دعم. النوبة القلبية البسيطة مع دعامة واحدة تقع في طرف، والصدمة أو الدعامات المتعددة أو جراحة تحويل المسار في الطرف الآخر. ومعظم الحالات تقع بينهما.

تُسعّر المستشفيات في هذا المجال رعاية القلب الطارئة كباقة للإجراء مع سعر يومي للوحدة، وتتعامل معظم شركات تأمين السفر مع المستشفى مباشرة بعد حصولها على تقرير القبول. أرسل تفاصيل الوثيقة مبكرًا. والتقديرات المكتوبة تأتي بعد تصوير الأوعية، لأن لا أحد يعرف ما يحتاجه الشريان قبل رؤيته.