وحدة الحروق - مركز الحروق

رقم واحد يُقدَّر في الساعة الأولى. وكل ما يليه تقريبًا يُحسب منه.

في 28 دراسة شملت 6,461 مريضًا، بالغت المستشفيات التي تحيل الحروق إلى وحدة متخصصة في تقدير حجمها في نصف الحالات أو أكثر، ولم يتطابق تقييمها للعمق مع تقييم مركز الحروق إلا في 55% من الحالات.

الرقم الذي يُحسب منه كل شيء

تقوم رعاية الحروق على رقم واحد، هو نسبة سطح الجسم المحروق، ويُكتب TBSA. فحجم السوائل يُستخرج منه. وقرار النقل يتوقف عليه. وتقديرات النجاة تستند إليه. وأهداف التغذية تتبعه. رقم واحد، يضعه شخص ينظر إلى مريض في غرفة الإنعاش، وبقية الأسبوع تتبع ما يكتبه. ولا أحد يصيب أكثر من نصف المرات. فقد جمع الباحثون 28 دراسة و6,461 مريضًا، وقارنوا التقييم الذي أجراه المستشفى الذي رأى المريض أولًا بتقييم مركز الحروق. وفي معظم الدراسات التي قارنت بين الاثنين مباشرة، بالغ المستشفى المحيل في تقدير الحجم في نصف الحالات أو أكثر، بينما تطابق العمق في 55%. واتجاه الخطأ هو المهم، لأن المبالغة تؤدي إلى وصفة سوائل أكبر من اللازم، والسوائل الزائدة بعد الحرق ليست وسادة غير ضارة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يُحتسب وما لا يُحتسب

الاحمرار البسيط، أي الجلد الأحمر المؤلم دون فقاعات، حرق سطحي ويُستبعد تمامًا من رقم TBSA. واحتساب الاحمرار الشبيه بحروق الشمس هو أكثر الأسباب شيوعًا لخروج التقدير أعلى من الحقيقة. أما كل ما تكوّنت فيه فقاعات أو كان أعمق فيُحتسب، والتقييم الجيد ينتظر حتى يُنظف الحرق ويُزال الجلد المتقرح المنفصل، لأن الأوساخ والسخام يجعلان كل شيء يبدو أسوأ مما هو عليه.

حساب السوائل، وضرر الخطأ فيه

الحروق الكبيرة تسرّب السوائل من الدورة الدموية إلى الأنسجة خلال اليوم الأول أو الثاني، لذا فتعويضها هو العلاج الذي يُبقي الكلى والدورة الدموية تعمل. ويعطي وزن الجسم ونسبة TBSA الحجم، ويُعطى نصف إجمالي اليوم الأول في الساعات الثماني الأولى محسوبة من لحظة الحرق لا من لحظة الوصول. وهذا الحساب مجرد بداية. فهو ليس وصفة تُنفذ مهما كانت استجابة المريض، وأهم رقم بعده هو كمية البول المقاسة كل ساعة، التي تخبر الفريق ما إذا كان المعدل صحيحًا، ويُعدَّل المعدل صعودًا أو نزولًا وفقًا لها.

درست دراسة متعددة المراكز ما يحدث عندما تتجاوز السوائل المعطاة الحجم المتوقع. فلدى مرضى بمتوسط حرق 44.5% من مساحة الجسم، تلقوا في المتوسط 5.2 مليلتر لكل كيلوغرام لكل 1% من TBSA في أول 24 ساعة، رفعت الزيادة احتمال الالتهاب الرئوي بمقدار 1.92، وعدوى مجرى الدم بمقدار 2.33، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة بمقدار 1.55، وفشل الأعضاء المتعدد بمقدار 1.49، والوفاة بمقدار 1.74. السوائل الزائدة ليست حذرًا. فهي تُورم الرئتين والأطراف، وفي أسوأ الحالات ترفع الضغط داخل البطن حتى تفشل الأعضاء بداخله.

ضع ذلك بجانب القسم السابق وستظهر السلسلة. فالحرق المبالغ في تقديره ينتج حجمًا محسوبًا بأكثر من اللازم، والحجم الزائد ينتج المضاعفات أعلاه. ولا شيء يدعو بقوة أكبر إلى وضع المريض أمام شخص يقيس الحروق كل أسبوع.

أي مستشفى، ومتى يجب النقل

تنشر مراكز الحروق معايير للإحالة، وهذه المعايير محددة على نحو غير معتاد لأن عواقب إبقاء المريض الخطأ سيئة على نحو غير معتاد.

وحدوث هذه الإحالة من عدمه يغيّر ما يلي. فقد وجد تحليل على مستوى ولاية أن 66% من مرضى الحروق الذين عولجوا في منشآت دون فريق حروق متخصص استوفوا معايير الإحالة ولم يُنقلوا، بينما كان لدى المرضى المعالجين في مراكز حروق معتمدة نحو نصف احتمال حدوث مضاعفة معدية، بنسبة أرجحية معدلة 0.5، وإقامات أقصر في المستشفى.

ثلثا هؤلاء المرضى كان مكانهم في موضع آخر.

ما تتنبأ به الأرقام

تسأل العائلات عن نسبة مئوية في الساعات الأولى، والرد الصادق هو أن هناك تقديرًا معقولًا، وأنه يصف مجموعات لا أفرادًا، وأنه مبني من ثلاثة عناصر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ الصف الأخير بعناية. فمعظم الحروق المقبولة في مركز حروق ينجو أصحابها. والمؤشرات التي تجدها العائلات على الإنترنت مبنية من الأقلية الصغيرة من الحروق الكبيرة جدًا. والرقم الذي تنتجه حاسبة على الهاتف، دون تقييم العمق ودون معرفة ما إذا كان هناك دخان، لا يخبرك بشيء تقريبًا ينطبق على الشخص الموجود في السرير.

الدخان، والإصابة التي لا تُرى

الجلد يظهر ومجرى الهواء لا يظهر، لذا تصبح الإصابة الاستنشاقية أول ما تقيّمه فرق الحروق وآخر ما تسمع به العائلات، فالغاز الساخن والسخام يتلفان بطانة مجرى الهواء، والتورم الذي يتبع ذلك يتراكم خلال ساعات بدلًا من أن يظهر فورًا. والمريض الذي يتحدث بشكل طبيعي عند الوصول قد يعجز عن التنفس بعد ست ساعات، وبمجرد أن يغلق التورم مجرى الهواء لا يعود ممكنًا إدخال أنبوب التنفس. لذلك تضع فرق الحروق أنبوب تنفس لشخص ما زال يبدو مرتاحًا، وتتعامل مع حرق الوجه المصحوب بشعر أنف محترق أو صوت أجش أو سخام حول الفم كحالة عاجلة قبل أن يضيق نفس أي أحد بوقت طويل. وانتظار ضيق التنفس في هذا الموقف يعني الانتظار حتى يضيع الخيار. اسأل في الساعة الأولى ما إذا كان الحرق قد حدث في مكان مغلق، وما إذا كان أحد قد فحص الحبال الصوتية، لأن هاتين الإجابتين تغيّران الساعات الست التالية أكثر مما يغيرها الحرق على الجلد.

من بين 1,058 مريض حروق، رفعت الإصابة الاستنشاقية وحدها الوفيات بما يصل إلى 20% فوق ما يتنبأ به العمر وحجم الحرق وحدهما. ورفعها الالتهاب الرئوي وحده بما يصل إلى 40%. ورفعها الاثنان معًا بنحو 60%. وهذه الأرقام هي سبب إضافة مؤشر Baux المعدل 17 نقطة للإصابة الاستنشاقية، وسبب التعامل مع حرق حدث في مكان مغلق بشكل مختلف عن حرق مماثل حدث في الهواء الطلق.

ويأتي أول أكسيد الكربون معه. لا يمكنك رؤيته ولا شمه، ويرتبط بالدم بقوة أكبر بكثير من الأكسجين، والقراءة الطبيعية على مجس الإصبع لا تستبعده، لذا يُعطى الأكسجين عالي التدفق في مكان الحادث لا بعد تحليل الدم.

إزالة الحرق

الجلد الميت المتروك في مكانه ليس ضمادة. بل هو وسط لزراعة الجراثيم فوق جرح مفتوح، والتحول نحو إزالته مبكرًا هو أكبر تغيير منفرد في جراحة الحروق خلال الخمسين عامًا الماضية.

ما تقوله الأدلة عن إجرائها مبكرًا

عند تجميع ست تجارب عشوائية، وجد تحليل تجميعي أن الاستئصال والترقيع المبكرين خفضا الوفيات لدى المرضى دون إصابة استنشاقية، بخطر نسبي 0.36، وقصّرا الإقامة في المستشفى بنحو تسعة أيام. والدم هو الثمن، لأن استئصال حرق كبير ينزف بغزارة وتزداد احتياجات نقل الدم، وجراحو الحروق يقبلون هذه المقايضة في كل مرة، لذا تحتاج الوحدة إلى بنك دم قادر على التزويد في يوم العملية.

النار التي تواصل الاشتعال

تعيد الحروق الشديدة ضبط استقلاب الجسم صعودًا وتُبقيه هناك لأشهر. فيبقى معدل النبض مرتفعًا، وتبقى حرارة الجسم فوق الطبيعي، وتُفكك العضلات لتُستخدم وقودًا، وقد يفقد المريض ربع وزن جسمه دون أن يرتكب أحد أي خطأ.

التغذية تأتي أولًا وتبدأ مبكرًا، عبر أنبوب إلى المعدة إذا توقف الأكل، بأهداف محسوبة من حجم الحرق. ويُبقي الطاقم الغرفة دافئة، دافئة بشكل مزعج للزوار، لأن المريض البارد يستهلك المزيد من جسمه ليبقى دافئًا.

وتساعد الأدوية في الباقي. ففي تجربة عشوائية شملت 25 طفلًا بحروق تغطي أكثر من 40% من سطح الجسم، عكس حاصر بيتا أُعطي لمدة أسبوعين تفكك العضلات. فارتفع التوازن الصافي لبروتين العضلات 82% فوق خط الأساس في المجموعة المعالجة، بينما فقد الأطفال غير المعالجين 9% من كتلتهم الخالية من الدهون. ويتبين أن تخفيف استجابة هرمونات التوتر يحمي العضلات بطريقة لا تحققها التغذية وحدها.

وهذا الجزء يستمر طويلًا بعد الخروج. فارتفاع الاستقلاب وفقدان العضلات والإرهاق تدوم بعد الجروح بأشهر عديدة، والمريض الذي يُقال له أن يتوقع ذلك يتعامل معه أفضل بكثير من مريض يفترض أن خطأً ما قد حدث.

لماذا تُصاب الحروق بالعدوى

الجلد يؤدي عمل الحاجز. والحرق الكبير يزيله عبر مساحة واسعة، ويترك خلفه سطحًا دافئًا رطبًا، ويضيف فوق ذلك قساطر وريدية وقسطرة بولية وغالبًا أنبوب تنفس. والعدوى تقتل من المرضى الذين نجوا من الأيام الأولى أكثر مما يقتل أي شيء آخر. وما تفعله وحدة الحروق ردًا على ذلك هو في معظمه امتناع. فلا أحد يعطي المضادات الحيوية روتينيًا للوقاية من العدوى، لأن ذلك ينتقي الكائنات المقاومة، والوحدات التي جربته انتهت بكائنات أسوأ لا بعدوى أقل. توضع مضادات الميكروبات الموضعية على الجرح. وتُغيَّر الضمادات في ظروف نظيفة. وتُزال القساطر فور انتفاء الحاجة إليها. ويُغلق الحرق نفسه بأسرع ما تسمح به الجراحة، لأن الجرح المغلق لم يعد طريقًا للدخول.

اكتشاف العدوى لدى مريض الحروق أصعب من أي مكان آخر في المستشفى، لأن الحرق نفسه ينتج حمى وتسارعًا في النبض وارتفاعًا في عدد الخلايا البيضاء دون أي عدوى على الإطلاق. لذا تقرأ وحدة الحروق التغير لا القيمة. فالحاجة المتزايدة إلى السوائل، وانخفاض عدد الصفائح، وعدم تحمل التغذية حديثًا، أو جرح بدا سليمًا بالأمس ويبدو رماديًا اليوم، كلها تحمل وزنًا أكبر من مخطط الحرارة، وهذا أوضح مثال على أن الخبرة في هذا التخصص لا يمكن استبدالها بالخبرة في العناية المركزة العامة.

الألم والضمادات والحكة التي لا يحذّر منها أحد

الألم بعد الحرق يأتي بشكلين ويحتاج كل منهما إلى حل مختلف. فالألم الأساسي المستمر من الجرح يستجيب للأدوية المنتظمة. أما ألم تغيير الضمادة فيتصرف بشكل مختلف، فهو قصير وشديد ومتوقع، وهو الجزء الذي يخشاه المرضى لأيام مسبقًا.

ثم تأتي الحكة. فالحروق الملتئمة تسبب حكة شديدة، تبدأ مع انغلاق الجروح وقد تستمر عامًا أو أكثر، وتُفسد النوم، وتدفع إلى الحك الذي يُتلف الجلد الجديد والرقع الحديثة. والمرطب عدة مرات يوميًا، ومضادات الهيستامين، والملابس الضاغطة حيث تُلبس لأسباب أخرى، والغابابنتين في الحالات المستعصية، كلها تساعد. ويستحق الأمر أن يُطرح قبل أن يسأل المريض، لأن معظم الناس يفترضون أن حكة بهذه الشدة تعني أن خطأً ما قد حدث.

الندبات، ونظرة صادقة إلى الملابس الضاغطة

الحروق التي تلتئم خلال أسبوعين لا تترك عادة إلا القليل. أما الحرق الذي يستغرق مدة أطول، أو الذي احتاج إلى رقعة، فينتج ندبة تزداد سماكة وتشدًا وتبقى حمراء لمدة عام أو أكثر قبل أن تستقر.

الندبات المشدودة عبر المفصل هي المشكلة الوظيفية قبل التجميلية. فالندبة التي تنكمش فوق يد أو مرفق أو رقبة أو إبط تسحب المفصل من وضعه ويختفي مدى الحركة، لذا يبدأ التجبير والتمدد والعلاج التأهيلي والجروح ما زالت تلتئم، لا بعد أن يستقر كل شيء أبدًا.

صفائح السيليكون وهلامه، والتدليك، والحماية من الشمس، وللندبات الراسخة حقن الستيرويد والليزر، كلها تقع في الصورة نفسها، وهو مجال تتباين فيه الممارسات كثيرًا والأدلة أضعف مما توحي به الثقة السائدة. والوحدة التي تقول ذلك أجدر بالثقة من وحدة تَعِد بنتيجة.

الأطفال، وهوامش الأمان الأضيق

الحروق بالسوائل الساخنة من المشروبات والغلايات وماء الاستحمام تشكل معظم حروق الأطفال الصغار، وكل شيء تقريبًا في علاجهم يختلف عن البالغ المصاب بالنسبة نفسها من الحروق.

وهناك نقطة أخرى مكانها هنا بوضوح. تقيّم وحدات الحروق ما إذا كانت الإصابة تتوافق مع الرواية المقدمة، لأن عددًا قليلًا من حروق الأطفال ليست حوادث، ونمط الحرق غالبًا هو الشيء الوحيد الذي يثير السؤال. ويحدث هذا التقييم روتينيًا، ولا يتهم أحدًا، وتمر به كل عائلة في الوحدة الجيدة.

العودة إلى الحياة

تنغلق الجروح ويبدأ الجزء الطويل. فالتعافي من حرق كبير يُقاس بالسنوات، وهي المرحلة التي لا يُعد أحد العائلات لها.

كيف يبدو التعافي فعلًا

مدة الإقامة، وما تقوله الأرقام عن السنوات التالية

تخطط وحدات الحروق لنحو يوم إقامة واحد لكل 1% من سطح الجسم المحروق، وهو رقم للتخطيط لا وعد أبدًا، ويقصر كثيرًا حين يُغلق الحرق مبكرًا. وعند تجميع 21 دراسة شملت 1,298 ناجيًا من حروق كبرى، بمتوسط 25.8% من TBSA، وجد الباحثون أن العودة إلى العمل تراوحت بين 52% و80%، والخروج إلى حياة مستقلة بين 27% و97%، مع بقاء الناجين باستمرار دون مستوى وظائفهم قبل الإصابة. وما لا تلتقطه الأرقام هو مدى تفاوت الشعور بالتعافي، إذ تعود القوة والقدرة على التحمل قبل الثقة بوقت طويل. وهذه النطاقات واسعة لأن الدراسات التي تقف خلفها تغطي حروقًا مختلفة جدًا، والنطاق الواسع المعلن بصدق أفضل من رقم واحد لا يصف أحدًا. والنصفان معًا مكانهما في المحادثة. فمعظم الناس يعودون إلى العمل، ومعظمهم أيضًا يعودون وقد تغيروا.

هل تسافر من أجل هذا

سؤالان مختلفان تمامًا يصلان تحت البحث نفسه، والفصل بينهما هو الشيء المفيد الذي تستطيع هذه الصفحة فعله. الحروق الحديثة لا تسافر. فالإنعاش بالسوائل يجري في الساعات الأولى، ومجرى الهواء قد ينغلق خلال صباح واحد، والرحلة الجوية خلال تلك الفترة تستهلك بالضبط الوقت الذي يحتاجه العلاج. والوجهة الصحيحة للحرق الحاد هي أقرب مستشفى لديه فريق حروق، وعلى العائلة المقيمة في الخارج أن توصل قريبها إليه بدلًا من البحث عن مستشفى أفضل أبعد. أما الترميم فيسير بالعكس. فبعد أشهر أو سنوات من الإصابة، بعد أن تنضج الندبات وتُغلق الجروح منذ زمن، تكون العمليات التي تحرر مفصلًا أو تعيد تغطية جلد غير مستقر اختيارية، ومخططة من الصور، ومناسبة تمامًا لإجرائها في مكان غير الذي حدث فيه الحرق. لا شيء فيها عاجل، وهذا بالضبط ما يجعل السفر من أجلها منطقيًا.

أرسل الصور قبل أي شيء آخر. صورًا جيدة، في ضوء النهار، من عدة زوايا، مع إظهار المفصل مرتخيًا وممدودًا إلى أقصى حد، إلى جانب تقارير العمليات من فترة القبول الأصلية إن كانت لديك. وما يعود إليك رأي مكتوب يحدد ما يمكن تحقيقه، وعلى كم مرحلة، وعلى مدى أي فترة، وحيث لا تضيف الجراحة الإضافية إلا القليل، يقول ذلك.

ما الذي يحدد التكلفة

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة، لسبب عملي. فرعاية الحروق تُسعّر حسب الوقت في المستشفى وعدد مرات دخول غرفة العمليات، والترميم حسب عدد المراحل التي يحتاجها. ولا أحد يستطيع معرفة أي منهما قبل رؤية الصور.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اعرف ما إذا كان عرض السعر يغطي مرحلة واحدة أم الخطة كاملة، وما الذي يحدث ماليًا إذا فشلت رقعة واحتاجت إلى إعادة، وما إذا كان العلاج التأهيلي والملابس بعد ذلك مشمولين. والرقم الذي يعني شيئًا لا يأتي إلا بعد أن يرى الجراح الصور، وهذه المراجعة مجانية.

ما نرتبه لك

نادرًا ما يتم الترميم في زيارة واحدة، لذا يُخطط الجانب العملي كسلسلة.

اعرف اسم المنسق قبل الاتفاق على أي شيء. فالخدمة التي لا تستطيع تحديده قد أخبرتك أصلًا كيف ستُدار خطة من ثلاث مراحل.

ما تسأل عنه خدمة الحروق

لكل سؤال أدناه إجابة قصيرة، والرد الطويل الغامض على أي منها هو بحد ذاته إجابة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

السؤال الثاني هو الذي لا يفكر أحد في طرحه، وهو صاحب أوسع العواقب.

الأسئلة التي تُطرح علينا، أسئلة شائعة عن وحدة الحروق

المراجع

1. Brekke RL, Almeland SK, Hufthammer KO, Hansson E. Agreement of clinical assessment of burn size and burn depth between referring hospitals and burn centres, a systematic review. Burns. 2023;49(3):493-515.
2. Klein MB, Hayden D, Elson C, et al. The association between fluid administration and outcome following major burn, a multicenter study. Ann Surg. 2007;245(4):622-628.
3. Huang Z, Forst L, Friedman LS. Burn center referral practice evaluation and treatment outcomes comparison among verified, nonverified burn centers, and nonburn centers, a statewide perspective. J Burn Care Res. 2021;42(3):439-447.
4. Dokter J, Meijs J, Oen IMMH, et al. External validation of the revised Baux score for the prediction of mortality in patients with acute burn injury. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):840-845.
5. Shirani KZ, Pruitt BA, Mason AD. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg. 1987;205(1):82-87.
6. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006;32(2):145-150.
7. Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med. 2001;345(17):1223-1229.
8. Anzarut A, Olson J, Singh P, Rowe BH, Tredget EE. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury, a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(1):77-84.
9. Jawad AM, Kadhum M, Evans J, Cubitt JJ, Martin N. Recovery of functional independence following major burn, a systematic review. Burns. 2024;50(6):1406-1423.