خزعة موجهة بالرنين المغناطيسي

إبرة موجّهة إلى ما أظهره الرنين المغناطيسي تكشف سرطانًا أكثر بعدد عينات أقل. وفي البروستاتا تُعفي رجلًا من كل أربعة من الخزعة تمامًا.

تأخذ الخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي نسيجًا من بؤرة أظهرها التصوير بالرنين المغناطيسي ولا تستطيع الموجات فوق الصوتية أو تصوير الثدي الشعاعي رؤيتها بوضوح يكفي لاستهدافها. وأكثر من يستخدمها أطباء المسالك البولية، إذ يطابقون صورة الرنين المغناطيسي مع الموجات فوق الصوتية الحيّة أو يعملون داخل جهاز التصوير، ويستخدمها أطباء أشعة الثدي للبؤر التي لا يظهرها سوى الرنين المغناطيسي. في تجربة PRECISION، كشف مسار الرنين المغناطيسي سرطان البروستاتا المهم سريريًا لدى 38% من الرجال مقابل 26% مع الخزعة التقليدية، وشخّص عددًا أقل من السرطانات غير المؤذية، وأعفى 28% من الرجال من أي خزعة لأن تصويرهم كان سليمًا.

تعريف الخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي

الخزعة تثبت وجود السرطان أو تستبعده، فهي تأخذ قطعة من النسيج ليفحصها أخصائي التشريح المرضي. وموضع دخول الإبرة هو ما يحدد ما ستجده، وقد ظل هذا الموضع عشوائيًا لعقود. كانت تُؤخذ من عشر إلى اثنتي عشرة عينة من البروستاتا بنمط ثابت تحت الموجات فوق الصوتية، التي تُظهر الغدة ونادرًا ما تُظهر الورم. أما الرنين المغناطيسي متعدد المعاملات فيُظهر الورم. فهو يجمع ثلاثة أنواع من الصور، التشريح وحركة الماء وتدفق الدم، في فحص واحد، ويصنّف أخصائي الأشعة كل منطقة مشتبه بها من واحد إلى خمسة على مقياس PI-RADS، حيث تعني الدرجة خمسة أن احتمال السرطان مرتفع جدًا. يأخذ الأطباء عينات من المناطق المصنّفة أربعة أو خمسة ويتركون المناطق المصنّفة واحدًا أو اثنين. والخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي هي الخطوة التي تربط الصورة بالإبرة.

ثلاث طرق لاستهداف بؤرة في البروستاتا

بعد أن يحدد الرنين المغناطيسي الهدف، تُوجّه الإبرة بثلاث طرق. اطّلع على كل منها.

من يحتاج إليها، البروستاتا

تضع الإرشادات في أوروبا والولايات المتحدة اليوم الرنين المغناطيسي قبل الخزعة الأولى، وتُوجّه الخزعة إلى ما يظهره التصوير. وأربع حالات هي التي تدفع معظم الرجال إليها.

1. ارتفاع PSA أو تزايده دون خزعة سابقة. يحدد الرنين المغناطيسي ما إذا كانت الخزعة ضرورية من الأساس. والتصوير السليم مع كثافة PSA منخفضة يتيح لكثير من الرجال تجنب الإبرة والعودة إلى متابعة PSA.
2. خزعة تقليدية سلبية مع PSA يتزايد باستمرار. هذا يعني أن الخزعة العشوائية القديمة فوّتت شيئًا. يُظهر الرنين المغناطيسي موضعه، وتصل إليه الخزعة الموجهة، وهو ما وجدت مراجعة Cochrane أنه يكشف سرطانات مهمة سريريًا أكثر بنسبة 44% من تكرار الخزعة المنهجية.
3. المراقبة النشطة لسرطان منخفض الخطورة. الرجال الذين يراقبون سرطانًا صغيرًا بدلًا من علاجه يخضعون للرنين المغناطيسي وخزعة موجهة على فترات للتأكد من أن شيئًا لم ينمُ أو يتغير في درجته.
4. بؤرة في الجزء الأمامي من الغدة. الأورام الأمامية تقع خارج متناول الخزعة التقليدية عبر المستقيم ولا تُكتشف تقريبًا إلا بالرنين المغناطيسي.

وهناك مجموعتان تقعان في المنطقة الرمادية.

الرجال الذين لديهم رنين مغناطيسي مشتبه به مع PSA طبيعي، والرجال الذين يكون تصويرهم سليمًا مع كثافة PSA مرتفعة، هم الحالات الصعبة. وهم يحتاجون إلى طبيب مسالك بولية يوازن بين الأمرين، والخزعة الموجهة وحدها لا تكفي لهم في بعض الأحيان.

خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي

يستخدم الأطباء الرنين المغناطيسي للثدي في الفحص المسحي للنساء ذوات الخطورة الوراثية العالية، ولقياس امتداد سرطان معروف قبل الجراحة، وللبحث عن الورم الأصلي عند ظهور السرطان في عقدة لمفية. وهو يكشف بؤرًا تفوتها الماموغرافي والموجات فوق الصوتية. والخطوة الأولى بعد مثل هذا الاكتشاف هي إعادة فحص بالموجات فوق الصوتية موجّهة إلى الموضع الذي حدده الرنين المغناطيسي، لأن الخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية أسرع وأقل تكلفة. وقد جمع Spick وBaltzer 17 دراسة شملت 2,201 بؤرة مكتشفة بالرنين المغناطيسي ووجدا أن إعادة الفحص بالموجات فوق الصوتية حددت 57.5% منها، وبنسبة أعلى عندما كانت البؤرة كتلة وعندما كانت خبيثة. أما الباقي، وهو أكثر من أربع من كل عشر، فيجب أخذ عينات منه داخل جهاز التصوير.

نتائج الدراسات

التجربة العشوائية. 38% مقابل 26%، و28% أُعفوا من الخزعة

في تجربة PRECISION، وُزّع 500 رجل لديهم ارتفاع في PSA ولم يخضعوا لخزعة سابقة عشوائيًا بين الرنين المغناطيسي مع خزعة موجهة فقط إذا كان التصوير مشتبهًا به، أو الخزعة التقليدية عبر المستقيم. كُشف السرطان المهم سريريًا لدى 38% في مسار الرنين المغناطيسي و26% في المسار التقليدي، وشُخّص السرطان منخفض الدرجة غير المؤذي بنسبة أقل بمقدار 13 نقطة مئوية، ولم يحتج 71 رجلًا من 252 في مسار الرنين المغناطيسي إلى أي خزعة. Kasivisvanathan وزملاؤه، N Engl J Med، 2018.

دراسة الدقة. 93% مقابل 48%

حساسية الرنين المغناطيسي متعدد المعاملات وحساسية الخزعة التقليدية للسرطان المهم سريريًا في دراسة PROMIS، حيث خضع 576 رجلًا للفحصين معًا مع خزعة قالبية مشبعة كمرجع. وكان الرنين المغناطيسي أقل نوعية، عند 41%. وحسب الباحثون أن استخدام الرنين المغناطيسي كفحص فرز سيتيح لـ 27% من الرجال تجنب الخزعة، وأن 5.9% من المشاركين أصيبوا بحدث عكسي خطير نتيجة الخزعات، بما في ذلك ثماني حالات تسمم دم. Ahmed وزملاؤه، Lancet، 2017.

سبب الإبقاء على العينات المنهجية في كثير من الحالات. 5.2% فُوّتت بدون العينات المنهجية، و7.6% بدون العينات الموجهة

في دراسة MRI-FIRST، خضع 251 رجلًا لخزعة موجهة وخزعة منهجية في الجلسة نفسها، على يد أطباء مختلفين لا يعلم كل منهم بنتائج الآخر. وكشفت كل طريقة سرطانات مهمة فوّتتها الأخرى. وخلص الباحثون إلى أن الرنين المغناطيسي يحسّن الكشف لكنه لا يُغني بعد عن الحاجة إلى العينات المنهجية عند الرجال الذين يخضعون لخزعة أولى. Rouviere وزملاؤه، Lancet Oncol، 2019.

المراجعة. نسبة الكشف 1.44 بعد خزعة سلبية، و1.05 قبل أي خزعة

جمعت مراجعة Cochrane التي أعدها Drost وزملاؤه 43 دراسة. ومقارنة بالخزعة المنهجية، كشف مسار الرنين المغناطيسي سرطانات مهمة أكثر بنسبة 44% عند الرجال الذين كانت خزعتهم السابقة سلبية، وعددًا مماثلًا تقريبًا عند الرجال الذين يخضعون لخزعة أولى، مع تشخيص عدد أقل من السرطانات غير المهمة. وصُنّفت درجة الثقة في الأدلة بأنها منخفضة بسبب طريقة اختيار المرضى. Cochrane Database Syst Rev، 2019.

يوم إجراء الخزعة

كلا الإجراءين ينتهي في صباح واحد.

البروستاتا، من الوصول حتى المغادرة

قرص مضاد حيوي قبل الإجراء، أو بدونه إذا استُخدم المسار عبر العجان من الجلد خلف كيس الصفن، وهو مسار يحمل خطر عدوى أقل بكثير وتفضله اليوم مراكز كثيرة. تُوقف مضادات التخثر وفق الجدول الذي يحدده طبيبك. تخدير موضعي، أو تهدئة خفيفة عند الطلب. يُوضع المسبار، وتُحاذى صور الرنين المغناطيسي المراكبة، وتُؤخذ العينات في 15 إلى 30 دقيقة. ومن الطبيعي وجود بعض الدم في البول أو البراز أو السائل المنوي لمدة أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. ويعود معظم الرجال إلى الفندق خلال ساعتين ويمكنهم السفر في اليوم التالي.

الثدي، من الوصول حتى المغادرة

لا حاجة إلى الصيام إلا إذا كانت التهدئة مخططة. تُوقف مضادات التخثر حسب التعليمات. الاستلقاء على الوجه داخل الجهاز، صبغة التباين عبر الوريد، تخدير موضعي، أخذ العينات بالشفط، وضع المؤشر، ثم الضغط على الموضع ولصقة صغيرة. والكدمات شائعة وتزول في أسبوع أو أسبوعين. وتغادر معظم النساء خلال ساعة ويمكنهن السفر في اليوم التالي.

يستغرق تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) من ثلاثة إلى خمسة أيام عمل.

المخاطر والآثار الجانبية

التوجيه نفسه لا يضيف أي خطر. وما يبقى من مخاطر هو ما يصاحب أي خزعة لهذا العضو، وفي البروستاتا يعتمد ذلك اعتمادًا كبيرًا على المسار. فالخزعة عبر المستقيم تمرر الإبرة عبر جدار الأمعاء، وتتبعها العدوى عند نسبة قليلة من الرجال، مع الحالات الخطيرة التي رُصدت في دراسة PROMIS. أما الخزعة عبر العجان فتمر عبر الجلد وتجعل معدل العدوى قريبًا من الصفر، مقابل قدر أكبر قليلًا من الانزعاج. والنزف في البول والبراز والسائل المنوي، والصعوبة المؤقتة في التبول، والتأثير القصير على الانتصاب، أمور مشتركة بين المسارين وتزول في غضون أسابيع. وفي الثدي تتمثل المخاطر في الكدمات وتجمع دموي صغير وعدوى في موضع الخزعة وانتقال المؤشر بضعة مليمترات، وكلها غير متكررة، كما أن صبغة التباين المستخدمة في الرنين المغناطيسي تسبب تفاعلًا لدى عدد قليل جدًا من الأشخاص ويُتجنب استخدامها في أمراض الكلى الشديدة.

مدة الإقامة في إسطنبول والتكلفة والرحلة

مدة الإقامة وموعد السفر والمستندات المطلوبة

ثلاثة أيام عمل تغطي مدة الإقامة. اليوم الأول للاستشارة، وللتصوير إذا كان لا بد من إعادة الرنين المغناطيسي أو إجرائه هنا. واليوم الثاني للخزعة. ويستغرق تقرير الأنسجة من ثلاثة إلى خمسة أيام عمل، لذلك تُسلَّم النتائج في يوم رابع أو خامس أو تُشرح عبر مكالمة فيديو بعد عودتك إلى بلدك، مع توفر التقرير المكتوب والشرائح للحصول على رأي طبي ثانٍ. والسفر في اليوم التالي للخزعة مناسب لكلا العضوين، وتناسب الزيارة أي تأشيرة قصيرة إلا إذا بقيت لمتابعة العلاج. أرسل هذه المستندات قبل الحجز.

1. تقرير الرنين المغناطيسي والصور، وسجل قياسات PSA مع التواريخ، وأي تقرير خزعة سابق
2. للثدي، تقارير الماموغرافي والموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي، وتاريخ آخر دورة شهرية إذا كان مهمًا لتحديد الموعد
3. قائمة بالأدوية مع تحديد مضادات التخثر
4. الحساسية وأمراض الكلى وأي منظم لضربات القلب أو غرسة معدنية، فهي تحدد إمكانية إجراء الرنين المغناطيسي واستخدام صبغة التباين
5. ما إذا كنت ترغب في التهدئة، وما إذا كان سيرافقك مرافق

ثم تأتي التكلفة. الرنين المغناطيسي نفسه، إذا لزم إجراؤه أو إعادته في إسطنبول، هو أكبر بند بعد الخزعة. وتكلفة خزعة الدمج أعلى من الدمج الذهني بسبب البرنامج الحاسوبي والتخطيط، والخزعة داخل الجهاز أعلى من خزعة الدمج بسبب وقت الجهاز، وخزعة الثدي داخل الجهاز أعلى من الخزعة تحت الموجات فوق الصوتية. والتهدئة وعدد الأهداف وتقرير الأنسجة مع أي صبغات مناعية نسيجية والرأي الثاني على شرائح خارجية بنود منفصلة. والباقات المعلنة في إسطنبول تشمل الاستشارة والخزعة وتقرير الأنسجة ومترجمًا والتنقلات، ولا تشمل الفندق ورحلات الطيران والرنين المغناطيسي ما لم يُذكر صراحة. ويتولى منسق واحد متابعة الحالة بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم، ويرسل تأكيد الموعد وخطاب دعوة يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج قبل السفر بعشرة أيام، ويحجز الفندق والتنقلات. ويمكنك طلب طبيبة أشعة أو طبيبة متخصصة في الثدي منذ أول رسالة، ويرتب القسم ذلك متى سمح جدول المناوبات. ويصدر عرض السعر بعد مراجعة الطبيب لصور الرنين المغناطيسي، وهذه المراجعة مجانية.

النتائج والعودة إلى بلدك

يقود تقرير الأنسجة إلى واحدة من خطوات تالية محدودة العدد. ويعرضها الجدول بالنسبة للبروستاتا، حيث يحتاج نظام التصنيف إلى كلمة توضيحية، إذ يصنّف أخصائيو التشريح المرضي السرطان من 1 إلى 5 وفق نظام الجمعية الدولية لأمراض المسالك البولية، والمجموعة 1 تشير إلى السرطان الذي تنصح الإرشادات بمراقبته بدلًا من علاجه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

نتائج الثدي وما بعد عودتك إلى بلدك

النتيجة الحميدة التي تتوافق مع ما أظهره الرنين المغناطيسي تنهي الأمر. وتخضع بعض النساء لإعادة الرنين المغناطيسي بعد ستة أشهر. أما البؤرة عالية الخطورة، مثل فرط التنسج اللانمطي، فتقود إلى الاستئصال الجراحي لأن نسبة قليلة منها تخفي سرطانًا مجاورًا. ونتيجة السرطان تقود إلى تحديد المرحلة ووضع خطة علاج مع جراح الثدي وطبيب الأورام، والمؤشر المتروك في موضع الخزعة يوجّه الجراحة بعد أشهر. ويُقدَّم العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي كلاهما في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه إذا كان العلاج مخططًا هنا.

بعد عودتك إلى بلدك، يتحدث ملف الخروج نيابة عنك. فهو يضم تقرير الرنين المغناطيسي والصور، وتقرير الخزعة مع الدرجة وعدد العينات الإيجابية، وخطابًا بالإنجليزية لطبيب المسالك البولية أو فريق الثدي لديك، ويمكن إرسال الشرائح إلى أخصائي تشريح مرضي في بلدك لقراءة ثانية. ويبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. أما الأسئلة الطبية فتُوجَّه إلى الطبيب الذي أجرى الخزعة.

أسئلة شائعة عن الخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي