الاستئصال الموضعي للأورام - جراحة تدمير الورم
يدمّر الاستئصال الموضعي الورم الصغير في موضعه بالحرارة أو التبريد أو الكحول، عبر مسبار يوضع بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية، دون شق جراحي ومع ليلة واحدة في المستشفى على الأكثر. تشرح الصفحة الاستئصال بالترددات الراديوية والموجات الميكروية والتبريد، وأورام الكبد والكلية والرئة والعظام والغدة الدرقية التي يعالجها، ومقارنته بالجراحة والعلاج الإشعاعي، ونتائج التجارب العشوائية، ويوم الإجراء، والمخاطر والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج رحلتهم في إسطنبول.
عن هذا القسم
إبرة تمر عبر الجلد بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية، فتُسخِّن الورم أو تُجمِّده حتى يموت. لا شق جراحي ولا استئصال لأي عضو، والخروج من المستشفى في اليوم التالي. وفي الورم المناسب تعطي نتائج مماثلة للجراحة.
يدمّر الاستئصال الموضعي الورم في موضعه، بالحرارة الناتجة عن الترددات الراديوية أو الموجات الميكروية، أو بالتبريد، أو بالكحول، وكل ذلك عبر مسبار يوضع بتوجيه التصوير. ويُسمى في بعض البلدان جراحة تدمير الورم، مع أنه لا تجري فيه جراحة بالمعنى المعتاد. في تجربة عشوائية شملت 180 مريضًا بسرطان كبد وحيد بقياس خمسة سنتيمترات أو أقل، بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة بعد ثلاث سنوات 71.4% بعد الاستئصال الموضعي و73.4% بعد الاستئصال الجراحي، مع مضاعفات أقل عددًا وأخف شدة بعد الاستئصال الموضعي (تشن وزملاؤه، Annals of Surgery، 2006). ثم أظهرت تجربة أوروبية أن إضافة الاستئصال الموضعي إلى العلاج الكيميائي في سرطان القولون والمستقيم المنتشر إلى الكبد رفعت نسبة البقاء بعد ثماني سنوات من 8.9% إلى 35.9% (رويرز وزملاؤه، Journal of the National Cancer Institute، 2017). تشرح هذه الصفحة كيف يعمل الاستئصال الموضعي وما الطرق المتاحة، وأي الأورام يعالج، وكيف يقارن بالجراحة والعلاج الإشعاعي، وما تظهره التجارب، وما يحدث في يوم الإجراء، والمخاطر والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.
كيف يعمل الاستئصال الموضعي
تموت الخلايا السرطانية فوق 60 درجة مئوية في غضون ثوانٍ، وتحت ناقص 40 درجة في غضون دقائق. يوصل الاستئصال الموضعي إحدى الحالتين إلى حجم من النسيج أكبر قليلًا من الورم، عبر مسبار بسماكة سن القلم الرصاص. ويبقى النسيج الميت في مكانه، ويمتصه الجسم على مدى أشهر. يصل المسبار إلى الورم عبر الجلد في معظم الحالات، بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية، ويستغرق الإجراء ثلاثين إلى تسعين دقيقة.
| الطريقة | كيف تعمل | موضعها |
|---|---|---|
| الاستئصال بالترددات الراديوية، RFA | تيار كهربائي يسخّن النسيج حول طرف المسبار إلى 60 إلى 100 درجة | أورام الكبد والكلية والرئة والعظام والغدة الدرقية حتى 3 سنتيمترات، وهي الطريقة الأطول خبرة |
| الاستئصال بالموجات الميكروية، MWA | الموجات الميكروية تسخّن حجمًا أكبر وبسرعة أعلى، وتتأثر أقل بالأوعية الدموية المجاورة | أورام الكبد والرئة حتى 4 إلى 5 سنتيمترات، وهي اليوم الخيار الأكثر استخدامًا |
| الاستئصال بالتبريد | غاز الأرغون يجمّد النسيج إلى ناقص 40 وأقل في دورات متتابعة، مع ظهور كرة الجليد على الأشعة المقطعية | أورام الكلية والعظام والرئة والثدي والأنسجة الرخوة، والأورام القريبة من الأعصاب، حيث تحميها كرة الجليد المرئية |
| حقن الإيثانول | الكحول المحقون في الورم يجففه ويقتله | سرطانات الكبد الصغيرة في كبد متليف يكون فيه المسبار الحراري غير آمن، وأكياس الغدة الدرقية |
| التثقيب الكهربائي غير الرجعي، IRE | نبضات كهربائية تفتح أغشية الخلايا دون حرارة | الأورام الملتفة حول الأوعية أو القنوات الصفراوية التي قد تتضرر بالحرارة، في مراكز متخصصة |
الأورام التي يعالجها
أورام صغيرة، قليلة العدد، ويمكن الوصول إليها.
كانت المضاعفات أكثر تكرارًا وأشد بعد الجراحة مما كانت بعد الاستئصال الموضعي، وبلغت نسب البقاء بعد سنة وسنتين وثلاث وأربع سنوات بعد الاستئصال الموضعي 95.8 و82.1 و71.4 و67.9%، وبعد الجراحة 93.3 و82.3 و73.4 و64.0%، دون فرق ذي دلالة إحصائية (تشن وزملاؤه، 2006).
| الموضع | الاستخدام المعتاد | ملاحظات |
|---|---|---|
| الرئة | النقائل وسرطان الرئة المبكر عند المرضى غير المؤهلين للجراحة | ينافسه العلاج الإشعاعي التجسيمي الذي يعالج أورامًا أكبر وأورامًا مركزية |
| العظام | النقائل المؤلمة، والورم العظمي العظماني، والأورام الصغيرة في العمود الفقري والحوض | تخفيف الألم خلال أيام، ويُجمع أحيانًا مع حقن الإسمنت العظمي |
| الغدة الدرقية | العقد الحميدة التي تسبب ضغطًا أو قلقًا تجميليًا، وبعض السرطانات الصغيرة المنتقاة | بالترددات الراديوية وبتوجيه الموجات فوق الصوتية، كبديل عن استئصال الغدة |
| الكظر | الأورام الوظيفية الصغيرة والنقائل | بعد استبعاد ورم القواتم بتحاليل الدم |
| الثدي والأنسجة الرخوة والبنكرياس | حالات منتقاة في مراكز متخصصة | الاستئصال بالتبريد للثدي، وIRE للبنكرياس، وكلاهما خارج الممارسة الروتينية |
الاستئصال الموضعي أو الجراحة أو العلاج الإشعاعي
ثلاث طرق لقتل ورم صغير في موضعه. ويوازن مجلس الأورام بين العضو والحجم والموقع وحالة المريض.
هل الاستئصال الموضعي بمستوى الجراحة؟
في مرضى cT1a، من غير المرجح وجود فروق ذات أهمية سريرية بين الاستئصال الجزئي للكلية والاستئصال الموضعي، وينبغي أن يكون اختيار العلاج قرارًا مشتركًا (أندروز وزملاؤه، 2019).
ما تظهره التجارب
تجربة عشوائية واحدة في مقابل الجراحة. وتجربة عشوائية واحدة لإضافة الاستئصال الموضعي إلى الأدوية. ومقارنة واسعة واحدة في الكلية.
الاستئصال الموضعي مضافًا إلى العلاج الكيميائي
- سرطان الكبد الصغير إذا عُولج بالاستئصال الموضعي بدل الاستئصال الجراحي يعطي البقاء نفسه مع إقامة أقصر ومضاعفات أقل.
- الكبد المليء بالنقائل التي لا يمكن إزالتها كلها يمكن تنظيفه بالجمع بين الاستئصال الجراحي والاستئصال الموضعي، وتنظيفه يضاعف البقاء بعد ثماني سنوات أربع مرات.
- ورم الكلية الصغير يمكن معالجته بالاستئصال الموضعي بسيطرة على السرطان مماثلة للجراحة، عند المرضى الذين يفضلون الحفاظ على نسيج كلوي أكبر أو تجنب عملية جراحية.
يوم الإجراء
في العيادة الخارجية أو بليلة واحدة. وألم خفيف لبضعة أيام.
- الصيام من منتصف الليل. تحاليل دم للتخثر والصفيحات ووظائف الكلية والكبد خلال الأسبوع السابق. وإيقاف مضادات التخثر وفق الجدول المتفق عليه عند الحجز.
- أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي بالصبغة خلال شهر من الإجراء، حتى تطابق الخطة ما هو موجود الآن لا ما كان موجودًا عند التشخيص.
- مرافق يعيد المريض إلى مكان إقامته، وعدم القيادة لمدة 24 ساعة بعد التهدئة.
هل سأكون نائمًا؟
| الخطوة | ما يحدث | المدة |
|---|---|---|
| الوصول | الموافقة، وتركيب القنية، والتهدئة أو التخدير | ساعة واحدة |
| وضع المسبار | إدخال المسبار بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية، وتأكيد موضعه بالتصوير من زاويتين | خمس عشرة إلى ثلاثين دقيقة |
| الاستئصال الموضعي | تطبيق الحرارة لمدة خمس إلى خمس عشرة دقيقة لكل موضع، أو دورات تجميد وإذابة على مدى عشرين إلى ثلاثين دقيقة | عشرون إلى ستون دقيقة |
| التحقق | أشعة مقطعية بالصبغة أو موجات فوق صوتية على الطاولة لتأكيد أن منطقة الاستئصال تغطي الورم مع هامش، وتطبيق ثانٍ إذا لم تغطه | عشر دقائق |
| الإفاقة | مراقبة، وتسكين للألم، وسوائل، وأول وجبة | من أربع ساعات إلى ليلة واحدة |
| الخروج | مع مسكنات وتعليمات مكتوبة، وفحص موضع الإدخال هاتفيًا أو بالحضور بعد أسبوع | صباح اليوم التالي لمعظم المرضى |
المخاطر والمتابعة
أقل مما بعد الجراحة. وأكثرها بسيط. أما الخطيرة فتعتمد على ما يجاور الورم.
| المضاعفة | معدل الحدوث | ملاحظات |
|---|---|---|
| ألم وحرارة منخفضة لبضعة أيام | شائعة | متلازمة ما بعد الاستئصال الموضعي، سببها النسيج الميت، وتُعالج بمسكنات بسيطة |
| النزف | 1 إلى 2% | أعلى في تليف الكبد وعند استخدام مضادات التخثر، ويحتاج نادرًا إلى نقل دم |
| إصابة الأمعاء أو القناة الصفراوية أو الحالب أو الحجاب الحاجز | أقل من 1% | يتم تجنبها بحقن سائل لإبعاد العضو، أو بالدخول بالمنظار |
| خُراج في منطقة الاستئصال | 1 إلى 2% | أكثر احتمالًا بعد جراحة سابقة على القناة الصفراوية، ويُعالج بالتفريغ والمضادات الحيوية |
| تسرب الهواء بعد استئصال ورم الرئة | 20 إلى 30% | يزول معظمها، ويحتاج بعضها إلى أنبوب صدري |
| انتشار خلايا الورم على مسار المسبار | أقل من 1% | يُمنع بتسخين المسار أثناء سحب المسبار |
| الوفاة | أقل من 0.5% | مُسجلة في سلاسل كبيرة، وغالبًا عند مرضى بمرض كبدي شديد |
- بعد شهر. أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي بالصبغة. ويظهر الاستئصال الكامل كمنطقة أكبر من الورم الأصلي دون أي تحسُّن للصبغة على حافتها. وإذا بقيت حلقة من ورم حي فتُعالج من جديد فورًا.
- كل ثلاثة أشهر في السنة الأولى. تصوير، ومستوى ألفا فيتو بروتين في سرطان الكبد. ويحدث النكس على الحافة في 5 إلى 15% ويُعالج بالاستئصال الموضعي مرة أخرى.
- كل ستة أشهر من السنة الثانية. ظهور أورام جديدة في موضع آخر من العضو نفسه هو الحدث الأكثر شيوعًا في تليف الكبد، ويُعالج بالطريقة نفسها، وهذه إحدى مزايا الاستئصال الموضعي لأنه يمكن تكراره كلما لزم.
لا تختفي منطقة الاستئصال. فهي تتقلص ببطء على مدى سنة إلى سنتين وتبقى ظاهرة كأثر ندبي في كل صورة بعد ذلك. والطبيب الذي يقرأ صور المتابعة يحتاج إلى الصور السابقة للمقارنة، ولهذا يأخذ المرضى القادمون من الخارج القرص معهم عند العودة إلى بلدهم.
القدوم من الخارج
الاستئصال الموضعي مناسب للسفر.
تكتمل الرحلة كلها في أسبوع، ويخرج المريض على قدميه في الصباح التالي، والمتابعة عبارة عن تصوير يمكن إجراؤه في بلدك ومراجعته هنا. ومدة الإقامة خمس إلى سبع ليالٍ، تشمل الاستشارة ومجلس الأورام والتصوير إن لم تتوفر صورة حديثة والإجراء وليلة واحدة في المستشفى ويومين من الراحة قبل الطيران. ويُسمح بالسفر في اليوم الثالث بعد استئصال ورم في الكبد أو الكلية، وفي اليوم الخامس بعد استئصال ورم في الرئة بعد أن تكون صورة الصدر سليمة. وما يحتاجه الفريق قبل السفر هو الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي كملفات صور، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) إذا أُجريت خزعة، وتحاليل وظائف الكبد والكلية، وقائمة الأدوية مع تحديد مضادات التخثر، وسجل أي علاج سابق للعضو نفسه. ويراجع مجلس الأورام ملفك دون مقابل ويرد بتوصية قد تكون الجراحة أو العلاج الإشعاعي بدلًا من الاستئصال الموضعي، ومع تحديد الطريقة ونوع التخدير ومدة الإقامة وتقدير للتكلفة.
ينظم منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج من المستشفى، ويرد على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويتولى خطاب دعوة التأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وغرفة للصلاة، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول العمل. ويراجع الفريق نفسه صورة الشهر الأول أينما أُجريت. ولا تلزم زيارة ثانية إلا إذا كان هناك ما يحتاج إلى علاج.
التكلفة
رقم واحد، بعد مراجعة الملف.
تحددها هوية العضو والطريقة وعدد الأورام ونوع التخدير والليلة في المستشفى. والمستشفيات في هذا السوق تعرض الاستئصال الموضعي كحزمة للإجراء، تشمل المسبار والتصوير على الطاولة والإقامة ليلة واحدة، بينما يُحسب التصوير قبل الإجراء وتصوير المتابعة بشكل منفصل، ما يعني أن المريض الذي يأتي بصورة من الشهر الأخير ويجري المتابعة في بلده يدفع ثمن الإجراء وقليلًا غيره.
سؤالان للتأكيد. ما يشمله الرقم. وكم تبلغ تكلفة جلسة ثانية لمعالجة حلقة من ورم متبقٍ.
References
- Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2006;243(3):321-328.
- Ruers T, Van Coevorden F, Punt CJA, et al. Local treatment of unresectable colorectal liver metastases. Results of a randomized phase II trial. J Natl Cancer Inst. 2017;109(9):djx015.
- Andrews JR, Atwell T, Schmit G, et al. Oncologic outcomes following partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses. Eur Urol. 2019;76(2):244-251.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Utku Mahir YILDIRIM، الأشعة.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المشارك الدكتور Utku Mahir YILDIRIM
الأشعة
علاجات ذات صلة
عرض الكل
إصمام الأورام
يسدّ إصمام الأورام الشريان المغذّي للورم من الداخل عبر قسطرة تُمرَّر من الرسغ أو أعلى الفخذ، باستخدام جزيئات دقيقة أو حُبيبات محمّلة بالعلاج الكيميائي أو كريات مجهرية من اليتريوم-90. وفي سرطان الكبد غير القابل للاستئصال، رفع الإصمام الكيميائي نسبة البقاء على قيد الحياة بعد سنتين من 27% إلى 63% في تجربة برشلونة.
الإنفاذ الكهربائي غير العكوس - جراحة نانونايف
الإنفاذ الكهربائي غير العكوس، المعروف بالاسم التجاري نانونايف (NanoKnife)، يقضي على الورم بنبضات كهربائية عالية الجهد تُمرر بين أقطاب إبرية، مع الحفاظ على الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية والأعصاب المحيطة به. تشرح الصفحة طريقة عمله، وأي أورام البنكرياس والكبد والبروستاتا والكلى يعالجها، وما تُظهره بيانات السجلات والدراسات وما لا تُظهره، وخطوات الإجراء والمخاطر والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في إسطنبول.
الاستئصال بالتبريد - جراحة تجميد الورم
يدمّر الاستئصال بالتبريد الورم بكرة جليد تنمو حوله عبر إبر بسُمك سن القلم، بلا شق جراحي ومع ليلة واحدة في المستشفى. وفي أورام الكلية الصغيرة جاءت نتائجه مماثلة للجراحة في سلسلة Mayo Clinic، كما يُستخدم لعلاج النقائل الرئوية والنقائل العظمية المؤلمة.
الاستئصال بالترددات الراديوية - RFA
الحرارة هي التي تقوم بالعمل. إبرة توضع داخل ورم في الكبد أو عقدة في الغدة الدرقية أو وريد معطوب في الساق أو رقعة من بطانة ما قبل سرطانية، تُسخَّن إلى ما فوق 60 درجة، فيموت النسيج في مكانه. يعرض هذا الدليل التجارب العشوائية لكل استخدام، ومعدلات النكس والمضاعفات التي سجلتها، ومن هو المرشح المناسب، وكم يومًا يستغرق كل إجراء في إسطنبول.
الاستئصال بالموجات الدقيقة - MWA
تُدخَل إبرة رفيعة (هوائي) داخل الورم بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي، فترفع حرارته فوق 60 درجة ويموت النسيج خلال دقائق من دون شق جراحي ومع ليلة واحدة في المستشفى. يعالج الاستئصال بالموجات الدقيقة الآفات الصغيرة في الكبد والرئة والكلية والغدة الدرقية لدى من لا يمكنهم الخضوع للجراحة، وفي دراسة عشوائية على سرطان الكبد تساوى مع الاستئصال بالترددات الراديوية في البقاء على قيد الحياة مع مناطق استئصال أوسع وأسرع.