الاستئصال بالتبريد - جراحة تجميد الورم

إبرة بسُمك سن القلم، وكرة جليد بحجم الورم. بلا شق جراحي، ومغادرة المستشفى خلال يوم أو يومين.

أظهر التصوير ورمًا صغيرًا في الكلية أو الرئة أو العظم أو الكبد، والسؤال هو ما إذا كان استئصاله جراحيًا ضروريًا. في كثير من هذه الأورام لا حاجة إلى ذلك. يقتل الاستئصال بالتبريد الورم عن طريق تجميده. تُمرَّر مِسبَرة رقيقة واحدة أو أكثر عبر الجلد بتوجيه التصوير المقطعي CT، ويبرّد غاز الأرغون أطرافها إلى ما دون 40 درجة تحت الصفر بكثير، فتنمو كرة جليد حول الورم يراقبها طبيب الأشعة على الشاشة. تموت الخلايا داخل الجليد، ويُحفظ كل ما هو خارجه. وفي Mayo Clinic، بلغ البقاء الخاص بالسرطان خلال خمس سنوات 100% لدى مرضى أورام الكلية الصغيرة المعالجين بالتجميد، مقابل 99% بعد الاستئصال الجزئي للكلية. وفي دراسة SOLSTICE عن النقائل الرئوية، تحققت السيطرة على 91% من الأورام المعالجة بعد سنة واحدة وبجلستين على الأكثر. وفي دراسة MOTION، خفّض تجميد النقائل العظمية المؤلمة درجة الألم بمقدار 2.6 نقطة على مقياس من 10 نقاط خلال ثمانية أسابيع. تشرح هذه الصفحة الأورام المناسبة للتجميد وغير المناسبة له، وكيف يجري الإجراء، والمضاعفات المحتملة، وكيفية ترتيبه خلال زيارة لبضعة أيام إلى إسطنبول.

آلية قتل الورم بالتجميد

الاستئصال بالتبريد أو جراحة تجميد الورم علاج يُدمَّر فيه الورم بالبرد بدلًا من استئصاله. والتجميد يقتل الخلايا بثلاث طرق. تتشكل بلورات الجليد داخلها فتمزّق أغشيتها. ويُسحب الماء منها مع تجمّد السائل المحيط، فيصبح تركيز الأملاح المتبقي سامًا لما بقي منها. ثم تتخثر الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذّي المنطقة عند ذوبان الجليد، فتموت أي خلية نجت من الجليد من نقص التغذية في الأيام التالية.

درجة الحرارة التي تضمن موت الخلايا هي 40 درجة مئوية تحت الصفر. وحدّ كرة الجليد الظاهر على التصوير المقطعي CT يقارب الصفر، لذلك ينمّي طبيب الأشعة الجليد من خمسة إلى عشرة مليمترات خارج حدود الورم ليتأكد من أن المنطقة القاتلة تغطيه بالكامل.

الجليد قابل للرؤية، وهذا هو الفرق العملي عن الحرارة. ففي التصوير المقطعي CT والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI تظهر كرة الجليد ككتلة داكنة واضحة الحدود، ويمكن للطبيب أن يراقبها حتى تصل إلى الجهة البعيدة من الورم وأن يوقفها قبل أن تصل إلى عصب أو عُرى معوية.

المعتاد هو دورتا تجميد مدة كل منهما عشر دقائق مع فترة ذوبان بينهما، لأن التجميد الثاني يقتل الخلايا التي أصابها الأول دون أن يقتلها. لا شيء يُقطع ولا شيء يُنزع. ويمتص الجسم النسيج الميت خلال أشهر، وتُظهر الصور الشعاعية تراجع حجمه.

الأورام التي تُعالج بالتجميد

سبعة مواضع، مرتبة تقريبًا حسب قوة الأدلة المتوفرة لكل منها.

ثلاثة مواضع تحمل معظم الأدلة، ولكل منها قسم خاص أدناه.

أورام الكلية

أورام الكلية الصغيرة هي أكثر الأسباب شيوعًا للاستئصال بالتبريد. وكثير منها يُكتشف عرضًا في تصوير أُجري لسبب آخر، لدى أشخاص أكبر سنًا أو أصحاب حالة صحية هشة يفضّلون الحفاظ على الكلية.

تابع Mayo Clinic 1798 مريضًا عولجوا بين عامي 2000 و2011 من أورام الكلية في المرحلة T1، ونشر المقارنة في European Urology عام 2019. ومن بين 1422 مريضًا بأورام حتى 4 سنتيمترات، خضع 187 للاستئصال بالتبريد و180 للاستئصال بالترددات الراديوية و1055 للاستئصال الجزئي للكلية. وبلغ البقاء الخاص بالسرطان خلال خمس سنوات 100% بعد الاستئصال بالتبريد، و96% بعد الترددات الراديوية، و99% بعد الجراحة، وكانت الفروق في النكس الموضعي والانتشار والوفاة بسرطان الكلية صغيرة ولم يبلغ أي منها دلالة إحصائية.

أما في الأورام من 4 إلى 7 سنتيمترات فتختلف الصورة. خضع 52 مريضًا للاستئصال بالتبريد و324 للاستئصال الجزئي للكلية، وكان البقاء الخاص بالسرطان خلال خمس سنوات 91% بعد التجميد مقابل 98% بعد الجراحة، وهو فرق لم يستطع الباحثون استبعاد أن يكون حقيقيًا وطلبوا مزيدًا من الدراسات حوله. ورأينا هو الرأي نفسه في الورم الذي يزيد على 4 سنتيمترات. الجراحة أولًا، والتجميد للمرضى الذين لا يستطيعون الخضوع لها.

وظيفة الكلية هي السبب الثاني. فالتجميد يستهدف الورم وحاشية رقيقة حوله فقط، لذلك يحافظ المريض ذو الكلية الواحدة أو المصاب بمرض كلوي على نسيج عامل أكثر مما يبقى بعد أي عملية جراحية.

النقائل الرئوية

النقائل الرئوية من سرطان القولون والكلية وسرطانات أخرى هي المجال الثاني، ودراستان متعددتا المراكز حدّدتا الأرقام.

النقيلة التي تعود بعد التجميد يمكن تجميدها مرة أخرى. في دراسة SOLSTICE رفع العلاج الثاني السيطرة عند سنة واحدة من 85% إلى 91%، وهي ميزة لا تتوفر في الجراحة.

انخماص الرئة هو الثمن، ويحدث في ربع الإجراءات، ويحلّه أنبوب تصريف ليوم أو يومين.

النقائل العظمية المؤلمة

النقيلة في العظم تؤلم لأنها تشدّ السمحاق، وهو الغلاف الحسّاس المحيط بالعظم، ولأن الورم نفسه يُفرز مواد تهيّج الأعصاب. وتجميد الورم والنهايات العصبية المحيطة به معًا يوقف الألم من منشئه.

ضمّت دراسة MOTION 66 شخصًا بالغًا في مراكز بالولايات المتحدة وفرنسا يعانون ألمًا متوسطًا إلى شديد من نقائل عظمية لم تتحسن بالعلاج المعياري، ومعظمهم بالعلاج الإشعاعي، ونُشرت نتائجها في Radiology Imaging Cancer عام 2021. انخفضت درجات الألم بمقدار نقطتين خلال أسبوع و2.61 نقطة عند ثمانية أسابيع على مقياس من 10 نقاط، وواصلت الانخفاض حتى ستة أشهر. وتحسنت جودة الحياة، وبقيت جرعات المسكنات الأفيونية ثابتة بدلًا من أن ترتفع، وحدثت أحداث عكسية خطيرة لدى ثلاثة مرضى.

موضع التجميد هنا هو بعد العلاج الإشعاعي، أو بديلًا عنه عندما يكون العظم نفسه قد تلقى جرعته الكاملة. ويبقى العلاج الإشعاعي العلاج الأول للنقيلة العظمية المؤلمة، وصفحة العلاج الإشعاعي التلطيفي على هذا الموقع تشرح السبب.

التجميد أو الحرارة أو الجراحة

ثلاث وسائل تؤدي المهمة نفسها في تدمير ورم صغير، والاختيار بينها يتحدد بما يجاور الورم.

لا تتفوق أي من الوسائل الثلاث في كل الحالات. فالحرارة أسرع وتُغلق مصادر النزف بنفسها، وهذا ما يجعلها الخيار المعتاد في أعماق الكبد، بينما تمنح الجراحة اختصاصي التشريح المرضي الورم كاملًا وتبقى المعيار في كل ورم كبير أو مركزي الموقع.

الحالات غير المناسبة للاستئصال بالتبريد

للتجميد حدود، والمراجعة توضحها قبل أن يحجز أحد تذكرة طيران.

• أورام الكلية التي تزيد على 4 سنتيمترات، حيث تعطي الجراحة سيطرة أفضل على السرطان
• أورام الرئة في وسط الصدر بجوار المجاري الهوائية والأوعية الكبيرة، وسرطانات الرئة الأولية التي يمكن للجرّاح استئصالها
• وجود نقائل عديدة تتجاوز العدد المحدود، أو نقائل تنمو سريعًا في مواضع أخرى، حيث تكون المشكلة جهازية ويكون العلاج دوائيًا
• ورم ملتصق بالأمعاء لا يمكن إبعادها عنه بالسائل أو الغاز
• اضطراب نزفي لا يمكن تصحيحه، لأن البرد لا يُغلق الأوعية
• وجود عدوى في موضع الإجراء

الورم غير المناسب لهذه القائمة ليس ورمًا بلا خيارات. فالفريق نفسه يقدّم الاستئصال الحراري، والعلاج الإشعاعي التجسيمي على مسرّع خطي Elekta Versa HD، والجراحة، كلها في موقع واحد، وتحدّد المراجعة الخيار المناسب لحالتك.

التحضير للإجراء

التحضير يسير على نهج أي إجراء بالإبرة عبر الجلد.

خطوات الإجراء

يجري الإجراء في ست خطوات ويستغرق ساعة إلى ساعتين.

1. التخدير. تهدئة مع مخدر موضعي في معظم إجراءات الكلية والعظم والرئة. وتخدير عام للأطفال، وللإجراءات الطويلة التي تحتاج عدة مِسبرات، ولكل من يفضّله.
2. تصوير التخطيط. تستلقي في جهاز CT بالوضعية التي تمنح أقصر مسار مستقيم إلى الورم، ويحدّد طبيب الأشعة نقطة الدخول على الجلد.
3. حماية الأنسجة المجاورة. حين تكون الأمعاء أو عصب أو الجلد قريبًا، يُحقن سائل أو ثاني أكسيد الكربون لإبعاده، وتُستخدم وسادة تدفئة أو مِسبار حرارة لحماية النسيج الذي يجب أن يبقى دافئًا.
4. المِسبرات. تُمرَّر من مِسبرة واحدة إلى ست مِسبرات، قُطر كل منها نحو 1.5 مليمتر، بتوجيه CT حتى تستقر أطرافها داخل الورم على مسافات مخططة بينها. وتُؤخذ خزعة عبر المسار نفسه إذا لم تكن قد أُخذت من قبل.
5. تجميد ثم ذوبان ثم تجميد. يدفع غاز الأرغون حرارة الطرف إلى الانخفاض نحو عشر دقائق، بينما تُظهر صور تُجرى كل دقائق نمو كرة الجليد. يتبعها ذوبان ثم تجميد ثانٍ، وتضيف بعض المراكز دورة ثالثة للأورام الأكبر.
6. السحب والتحقق. تُدفَّأ المِسبرات وتُسحب، وتُغلق المسارات عند الحاجة، ويبحث تصوير CT نهائي عن نزف أو هواء.

ليلة واحدة من المراقبة هي القاعدة، لأن النزف وانخماص الرئة يظهران في الساعات الأولى. وكثير من إجراءات الكلية والعظم يتبعها الخروج في صباح اليوم التالي.

المضاعفات المحتملة

المضاعفات الخطيرة للاستئصال بالتبريد غير شائعة، وهي تختلف بحسب العضو.

الألم بعد الإجراء يبقى خفيفًا عند الأغلبية، وهذا أحد أسباب اختيار البرد على الحرارة في العظم وفي الأورام القريبة من الجلد. والحمى ليوم أو يومين بعد تجميد كبير أمر متوقع.

التصوير بعد العلاج ومعنى النكس

الورم المجمَّد لا يختفي. يبقى على الصورة كمنطقة ميتة. وتتقلص خلال أشهر، والمتابعة تهدف إلى تمييز هذه المنطقة من نمو الورم مجددًا.

التصوير الأول يأتي بعد شهر إلى ثلاثة أشهر، مع صبغة. الورم المعالج لا يأخذ الصبغة. أما الحاشية أو العقيدة التي تأخذها فتعني وجود ورم حي عند الحد، ويتولى تجميد ثانٍ معالجتها، وهذا يفسّر الفرق بين أرقام SOLSTICE بعد علاج واحد وبعد علاجين. وبعد ذلك تصوير كل ستة أشهر لمدة سنتين ثم سنويًا.

مدة الإقامة في إسطنبول

الورم الواحد يعني زيارة لبضعة أيام. والرئة تضيف قاعدة خاصة بالسفر جوًا.

يُسمح بالسفر بعد إجراء الكلية أو العظم في اليوم التالي للخروج من المستشفى. أما الرئة فمختلفة. فالسفر ينتظر صورة صدر شعاعية لا تُظهر هواءً متبقيًا، وهي قاعدة لشركات الطيران بقدر ما هي قاعدة طبية، والرئة التي احتاجت أنبوب تصريف تضيف أسبوعًا إلى الإقامة، لأن الأنبوب لا يُسحب إلا بعد أن تبقى الرئة متمددة يومًا كاملًا بدونه، ويجب أن تكون الصورة بعد ذلك سليمة أيضًا.

مكونات عرض السعر

لا يظهر أي رقم على هذه الصفحة. المِسبرات تحدّد معظم تكلفة الاستئصال بالتبريد، وعددها يتبع حجم الورم.

• المِسبرات. كل مِسبرة أداة تُستخدم مرة واحدة، والورم الكبير يحتاج عدة مِسبرات
• التخدير. التهدئة والتخدير العام يُسعَّران بشكل مختلف
• ليالي المستشفى. ليلة واحدة مشمولة في معظم العروض، والليلة الثانية بعد إجراء رئوي مع أنبوب تصريف قد لا تكون مشمولة
• سائل الإبعاد، ودعامة الكلية، وإسمنت العظم، والخزعة، وكل منها بند منفصل
• تصوير CT التخطيطي وتصوير المتابعة الأول

العروض التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر الطبي لاستئصال الأورام تغطي الاستشارة، والإجراء بعدد محدد من المِسبرات، وليلة واحدة في المستشفى، ومترجمًا، والتنقلات، ولا تشمل تذاكر الطيران والتأمين والإقامة وعلاج أي مضاعفة.

عرض السعر القابل للمقارنة يذكر عدد المِسبرات المفترض، ونوع التخدير، وعدد ليالي المستشفى، وما إذا كان تصوير المتابعة الأول مشمولًا. ويأتي بعد المراجعة المجانية.

المنسّق واللغة والمرافق

اللغة

يوفر مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسّقًا واحدًا من أول رسالة، ويبقى متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتّب مترجمين للغات الأخرى، وهو أمر مهم في الاستشارة حيث يُشرح الاختيار بين التجميد والحرارة والجراحة، وعند الخروج من المستشفى حيث تُستعرض العلامات التحذيرية.

المرافق والأوراق

أحضر معك مرافقًا. فالتهدئة تستلزم ذلك. والليلة التي تلي إدخال إبرة في الكلية أو الرئة تكون أسهل بوجود شخص في الغرفة. ويحجز المكتب إقامة قريبة من المستشفى، ويرتّب التنقلات من المطار والسيارة إلى المستشفى، ويصدر تأكيد الموعد وخطاب الدعوة للتأشيرة قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. وغرف المرضى مزودة بسرير للمرافق. ويُعدّ مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وفيه مصلى، ويُرتّب وجود طبيبة حين يسمح جدول العمل بذلك لكل من يطلب ذلك في رسالته الأولى.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

بعد عودتك إلى بلدك، تُسلَّم أربعة أمور إلى طبيب الأورام أو طبيب المسالك البولية الخاص بك. تقرير الإجراء. وصور كرة الجليد في أكبر حجم وصلت إليه. ونتيجة الخزعة. وجدول المتابعة.

الحمى التي تتجاوز 38 درجة بعد الأيام الثلاثة الأولى، أو الدم في البول الذي لا يزول، أو ضيق النفس، أو الألم الذي يزداد بدلًا من أن يتحسن، كلها أسباب لمراجعة قسم الطوارئ القريب منك في اليوم نفسه، مع حمل تقرير الخروج.

أسئلة شائعة عن الاستئصال بالتبريد وجراحة تجميد الورم