إصمام الأورام

كل ورم يحتاج إلى شريان يغذّيه. والإصمام يسدّ هذا الشريان من الداخل عبر قسطرة بسماكة خيط معكرونة.

ورم في الكبد لا يستطيع الجراح استئصاله. ورم في الكلية ينزف بشدة على طاولة العمليات. نقيلة في العمود الفقري لا بد من إزالتها، وسرطان ينزف ولا يتوقف. لكل حالة من هذه الحالات شريان يغذّيها، والإصمام هو العلاج الذي يصل إلى ذلك الشريان من داخل الجسم ويسدّه، بجزيئات دقيقة أو بحُبيبات محمّلة بالعلاج الكيميائي أو بكريات مجهرية مشعة، تُوصَل جميعها عبر قسطرة تُمرَّر من الرسغ أو أعلى الفخذ بتوجيه الأشعة السينية. وفي سرطان الكبد تبقى الأدلة قديمة وراسخة. في تجربة برشلونة المنشورة في مجلة Lancet عام 2002، رفع الإصمام الكيميائي نسبة البقاء على قيد الحياة بعد سنتين من 27% إلى 63%، وخلصت تجربة أُجريت في هونغ كونغ في العام نفسه إلى الاتجاه ذاته. وفي الأورام الكبدية المفردة التي يصل قطرها إلى 8 سم، حقّق الإصمام الإشعاعي باليتريوم-90 استجابة لدى 88% من المرضى في دراسة LEGACY، وانتقل ثلثهم إلى زراعة كبد أو عملية جراحية. تشرح هذه الصفحة أنواع الإصمام الأربعة، والأورام التي تناسبها، وما تشعر به في الأسبوع التالي للإجراء، وكيف تخطّط لإقامة بضعة أيام في إسطنبول.

قطع التروية الدموية عن الورم

إصمام الأورام علاج يُسدّ فيه التروية الدموية الواصلة إلى الورم من داخل الشريان الذي يغذّيه. لا يوجد أي شق جراحي. تدخل القسطرة إلى شريان في الرسغ أو أعلى الفخذ، وتُوجَّه بالأشعة السينية إلى الفرع الذي يغذّي الورم، ثم تُحرِّر مادة توقف تدفق الدم. تموت أنسجة الورم في غضون أيام بسبب نقص الأكسجين، بينما يواصل العضو المحيط بها عمله لأنه يتلقى الدم من فروع أخرى.

وهناك ثلاثة أسباب تجعل هذا العلاج فعّالًا في الكبد قبل غيره. يأخذ الكبد السليم ثلاثة أرباع تروية الدموية من الوريد البابي وربعها فقط من الشريان الكبدي، أما ورم الكبد فيستمد تروية بالكامل تقريبًا من الشريان. ولذلك فإن سدّ الشريان يضرب الورم ويحفظ الكبد. كما أن القسطرة نفسها التي تسدّ الشريان يمكنها أن تترك فيه علاجًا كيميائيًا أو إشعاعًا مركّزًا داخل الورم بجرعات لا يتعرض لها باقي الجسم.

الورم يعتمد على الشريان، والكبد يعتمد على الوريد. هذا التفاوت هو أساس إصمام الكبد بكامله، وهو ما يفسّر بقاء هذا العلاج في موضعه منذ أربعين عامًا.

أنواع الإصمام الأربعة

سرطان الكبد والإصمام الكيميائي

سرطان الخلايا الكبدية، وهو السرطان الذي ينشأ في كبد متضرر أصلًا بالتهاب الكبد أو التشمع، هو المرض الذي جعل الإصمام علاجًا معياريًا. وقد حدّدت تجربتان عشوائيتان نُشرتا عام 2002 الأرقام المرجعية.

ما زالت حقيقتان من هاتين التجربتين تحكمان الممارسة اليوم. فكلتاهما اختارت مرضى يعمل كبدهم بصورة جيدة، وفي تجربة هونغ كونغ كانت الوفاة بالفشل الكبدي أكثر شيوعًا في المجموعة المعالَجة، ولهذا تحدّد تحاليل الكبد قابلية العلاج بقدر ما تحدّدها الصور الشعاعية. وكلتاهما كرّرت العلاج أيضًا، لأن جلسة واحدة نادرًا ما تنجز المهمة.

يستخدم الإصمام الكيميائي في معظم المراكز اليوم حُبيبات تُحرِّر الدواء تدريجيًا على مدى أيام وتُدخل كمية أقل منه إلى الدم. وتعتبره الإرشادات العلاج المعياري لسرطان الكبد في المرحلة المتوسطة، أي عدة أورام محصورة في الكبد لدى مريض حالته العامة جيدة. وهو يحدّ أيضًا من تقدم الورم خلال انتظار المريض على قائمة زراعة الكبد.

الإصمام الإشعاعي باليتريوم-90

يوصِل الإصمام الإشعاعي الإشعاع من داخل الورم. فملايين الكريات المجهرية، وكل واحدة منها أرقّ من الشعرة وتحمل اليتريوم-90، تستقر في أصغر شرايين الورم وتشعّه من مدى بضعة مليمترات لنحو أسبوعين. ويمكن أن تبلغ الجرعة الواصلة إلى الورم أضعاف ما يمكن أن يوصله الإشعاع الخارجي بأمان.

يتضمن الإصمام الإشعاعي زيارتين تفصل بينهما أسبوع أو أسبوعان. في الزيارة الأولى يدرس تصوير الشرايين التخطيطي بنية الشرايين، ويسدّ باللفائف المعدنية أي فرع يؤدي إلى المعدة أو الأمعاء، ثم يحقن جرعة اختبارية من جزيئات غير ضارة يتبعها تصوير يتتبعها لقياس مقدار ما قد يتسرب إلى الرئتين. وفي الزيارة الثانية يأتي العلاج نفسه. وتُحسب جرعة الكريات المجهرية اعتمادًا على ذلك التصوير.

قبل الجراحة وفي الأورام النازفة

من هو المرشح للعلاج

في إصمام الكبد تتكون الإجابة من ثلاثة أجزاء، والصور الشعاعية تجيب على جزء واحد منها فقط.

تُعالَج النقائل الكبدية الآتية من سرطان القولون والثدي والأورام العصبية الصمّاوية وغيرها بالإصمام عندما تتوقف الأدوية عن العمل أو كإضافة إليها، ويختار مجلس الأورام بين الإصمام الكيميائي والإصمام الإشعاعي والاستئصال الحراري حسب عدد البؤر وحجمها وموضعها.

التحضير

يشغل التحضير أسبوعًا من المهام الصغيرة، وأهمّها وزنًا تحاليل الدم.

خطوات الإجراء

خمس خطوات، وساعة إلى ساعتين داخل الغرفة.

1. الدخول. تخدير موضعي في الرسغ أو أعلى الفخذ، ثم وضع غِمد بسماكة القصبة الشافطة في الشريان.
2. التخطيط. تُوجَّه القسطرة إلى الكبد أو الكلية أو الورم المعني، وتُحقَن مادة التباين لإظهار كل شريان يغذّيه وكل فرع يجب حمايته.
3. الانتقاء. تُدفَع قسطرة مجهرية، أرقّ من خيط المعكرونة، إلى الفرع أو الفروع التي تغذّي الورم وحده، بعيدًا عن الأنسجة السليمة بالقدر الذي يسمح به التشريح.
4. التوصيل. تُحقَن الجزيئات أو الحُبيبات المحمّلة بالدواء أو الكريات المجهرية ببطء حتى يتوقف التدفق إلى الورم أو تُستكمل الجرعة المقررة. وفي الإصمام الإشعاعي يستغرق الحقن دقائق، وتُفرَغ الغرفة من كل من لا حاجة لوجوده.
5. الإغلاق. تُسحَب القسطرة والغِمد، ويُغلَق الشريان بأداة إغلاق أو بالضغط. في الرسغ يكفي رباط صغير، وفي أعلى الفخذ تبقى مستلقيًا على ظهرك من ساعتين إلى أربع ساعات حتى يُغلَق موضع الإدخال.

ليلة إلى ليلتين في المستشفى بعد إصمام الكبد. والخروج في اليوم نفسه ممكن في كثير من إجراءات الإصمام قبل الجراحة والإصمام الإشعاعي.

الأسبوع الأول

يشعر المرضى بالعلاج أكثر مما شعروا بالإجراء نفسه، وما يشعرون به له اسم معروف.

يمنح الإصمام الإشعاعي أسبوعًا أول أهدأ، ثم يأتي الأسبوعان الثاني والثالث بتعب يستمر شهرًا مع فقدان للشهية لبضعة أسابيع. أما الإصمام قبل الجراحة فليس له أسبوع خاص به، إذ تنتمي أعراضه إلى العملية التي تليه.

المخاطر

ستة أمور قد تسوء، وأولها هو ما وُجدت تحاليل الدم للوقاية منه.

الوفاة خلال 30 يومًا من إصمام كبدي أُجري لمريض استوفى المعايير نادرة، وتقع في حدود أرقام منخفضة من خانة الآحاد لكل مئة مريض. ومعظمها يعود إلى الفشل الكبدي لدى مرضى كانت وظيفتهم الكبدية حدّية.

النتائج وتكرار العلاج

الصور الشعاعية هي التي تحكي القصة.

بعد أربعة إلى ستة أسابيع من الإصمام الكيميائي تُظهر الصور حجم الجزء الذي مات من الورم. فالورم الميت لا يلتقط مادة التباين. ويُعالَج النسيج الورمي الحي في الحواف مرة أخرى، ويُكرَّر الإصمام الكيميائي حسب الحاجة كل شهرين إلى ثلاثة أشهر حتى يتوقف الورم عن الاستجابة أو يعجز الكبد عن تحمّله. والمعتاد جلستان إلى أربع جلسات في السنة.

وفي الإصمام الإشعاعي يُؤجَّل التصوير ثلاثة أشهر لأن الاستجابة تتطور ببطء، ويتقلّص الجزء المعالَج من الكبد خلال السنة التالية بينما ينمو الباقي تعويضًا عنه. ويمكن إجراء إصمام إشعاعي ثانٍ للفص الآخر إذا كان المريض قد تحمّل الأول.

الورم الذي يتقلّص بما يكفي قد يصبح قابلًا للاستئصال، أو صغيرًا بما يسمح بالاستئصال الحراري، أو مستقرًا بما يحفظ للمريض مكانه على قائمة زراعة الكبد. وتُقدَّم جراحة الكبد والاستئصال الحراري والعلاج الإشعاعي على مسرّع خطي من نوع Elekta Versa HD وطب الأورام الدوائي كلها في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه، فالخطوة التالية بعد استجابة جيدة تعني تغيير غرفة لا تغيير مستشفى.

مدة الإقامة في إسطنبول

تستغرق جلسة الإصمام الكيميائي من أربعة إلى خمسة أيام في إسطنبول. الاستشارة وتحاليل الدم في اليوم الأول، والإجراء وليلة إلى ليلتين في المستشفى في اليومين الثاني والثالث، والراحة في اليوم الرابع، والسفر في اليوم الخامس. ويحتاج الإصمام الإشعاعي إلى زيارتين، كل منهما ثلاثة أيام، تفصل بينهما فترة من أسبوع إلى أسبوعين، أو إلى إقامة واحدة من عشرة إلى اثني عشر يومًا تشمل التخطيط والعلاج. أما الإصمام قبل الجراحة فيدخل داخل إقامة العمل الجراحي ويضيف يومًا واحدًا قبل العملية.

السفر والعودة إلى بلدك بعد الإصمام الكيميائي ينتظر حتى تهدأ الحرارة والألم في الأيام الأولى، وهو ما يحدث لدى الأغلبية بعد ثلاثة إلى أربعة أيام من الإجراء.

ولا يضع الإصمام الإشعاعي مثل هذا القيد. فالإشعاع في الكبد أضعف وأقصر مدى من أن يؤثر على من حولك، ولذلك لا تلزم أي احتياطات على الطائرة، ويمكن للمريض الذي يرغب في معالجة الفص الثاني لاحقًا أو في تكرار الإصمام الكيميائي أن يحصل على ذلك في زيارة لاحقة أو عند طبيب أشعة تداخلية في بلده وفق البروتوكول الذي نكتبه له.

ما يشمله عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة، لأن الفرق بين أنواع الإصمام الأربعة أكبر من الفرق بين معظم العلاجات وبدائلها.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية وشركات السفر الطبي لإصمام الكبد تشمل الاستشارة وجلسة واحدة وليلة إلى ليلتين في المستشفى ومترجمًا وتنقلات، ولا تشمل الجلسات المتكررة ولا تذاكر الطيران ولا التأمين ولا الإقامة ولا علاج أي مضاعفة.

عرض السعر القابل للمقارنة يذكر نوع الإصمام، وعدد الجلسات التي يفترضها، وما إذا كانت زيارة التخطيط داخلة في الرقم في حالة الإصمام الإشعاعي، وعدد ليالي المستشفى. وهو يأتي بعد المراجعة المجانية لملفك.

المنسّق واللغة والمرافق

اللغة

يوفّر مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسّقًا واحدًا من أول رسالة، يمكن الوصول إليه على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية مع ترتيب مترجمين للغات الأخرى. وفي هذا العلاج يهم وجود المترجم في موضعين، الاستشارة التي يُختار فيها نوع الإصمام وتُشرح أسبابه، ثم الخروج من المستشفى حين تُستعرض أعراض الأسبوع القادم حتى لا تدفع حرارةُ اليوم الثاني الأسرةَ إلى قسم الطوارئ.

المرافق والأوراق

أحضر معك مرافقًا للأيام التالية للإجراء. ويحجز المكتب إقامة قريبة من المستشفى، ويرتّب التنقلات من المطار والسيارة إلى المستشفى، ويصدر تأكيد الموعد ورسالة الدعوة لطلب التأشيرة قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. وتتوفر في غرف المرضى أسرّة للمرافقين. ويُعدّ مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، ويتبع النظام الغذائي قليل الملح الموصوف لمريض الكبد. ويوجد مصلى في الموقع، وتُرتَّب طبيبة لمن يطلب ذلك في أول رسالة إذا سمح جدول العمل.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

بعد عودتك إلى بلدك، يُرسَل تقرير الإجراء مع بيان الشرايين التي عُولجت والجرعة التي أُعطيت، والصور، وتحاليل الدم عند الخروج، وجدول المتابعة إلى طبيب الأورام أو أخصائي الكبد الخاص بك.

• تحاليل وظائف الكبد وألفا فيتوبروتين عند أربعة أسابيع، ثم كل ثلاثة أشهر
• تصوير مقطعي أو رنين مغناطيسي بمادة التباين بعد أربعة إلى ستة أسابيع من الإصمام الكيميائي، وبعد ثلاثة أشهر من الإصمام الإشعاعي، ثم كل ثلاثة أشهر في السنة الأولى
• إعادة مضادات التخثر في التاريخ المكتوب في تقرير الخروج
• إمكانية إرسال أي صورة شعاعية إلى المنسّق لمقارنتها بصور العلاج دون أي رسوم، مع توصية حول الحاجة إلى جلسة أخرى

الحرارة التي تتجاوز 38 درجة بعد الأسبوع الأول، أو الألم الذي يزداد بدل أن يتحسن، أو اصفرار الجلد أو العينين، أو التخبط الذهني، أو انتفاخ البطن، أو البراز الأسود، كلها تستوجب الذهاب إلى قسم طوارئ محلي في اليوم نفسه مع حمل تقرير الخروج.

أسئلة شائعة عن إصمام الأورام