الإنفاذ الكهربائي غير العكوس - جراحة نانونايف

بعض الأورام تحيط بالأوعية والقنوات التي تبقي المريض على قيد الحياة، والحرارة تدمر الورم وتدمرها معه. الإنفاذ الكهربائي غير العكوس يقضي على الورم ويحافظ على تلك الأوعية والقنوات. التيار الكهربائي هو ما يفعل ذلك، ولا يجري أي قطع.

الإنفاذ الكهربائي غير العكوس، أو IRE، الذي يُسوَّق باسم نانونايف (NanoKnife)، يقضي على الورم بنبضات كهربائية قصيرة عالية الجهد تُمرر بين أقطاب إبرية رقيقة تُوضع حول الورم. تفتح هذه النبضات ثقوبًا دائمة في أغشية الخلايا، فتموت الخلايا خلال الأيام التالية، بينما يبقى الهيكل الكولاجيني للأوعية الدموية والقنوات الصفراوية والأعصاب سليمًا. وعلى الرغم من الاسم، لا يجري أي قطع. في سجل ضم 200 مريض بسرطان البنكرياس المتقدم موضعيًا عُولجوا بعد العلاج الكيميائي، كان متوسط البقاء 24.9 شهرًا وحدث النكس الموضعي في 3% (مارتن وزملاؤه، Annals of Surgery، 2015). وفي دراسة مستقبلية من المرحلة الثانية للتقنية عبر الجلد، بلغ المتوسط 17 شهرًا من وقت التشخيص (روآروس وزملاؤه، Radiology، 2020). توضح هذه الصفحة ما هو IRE وكيف يختلف عن الاستئصال الحراري، وأي الأورام يعالج، وما تُظهره الدراسات وما لا تُظهره، وخطوات الإجراء نفسه، والمخاطر، والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

تعريف IRE

كل طرق الاستئصال المتاحة قبل هذه الطريقة كانت تقضي على الأورام بالحرارة أو البرودة. مجسات الترددات الراديوية والميكروويف ترفع حرارة النسيج إلى ما يتجاوز 60 درجة. والاستئصال بالتبريد يخفضها إلى ما دون 40 درجة تحت الصفر. الطريقتان فعالتان، ولكلتيهما الحد نفسه، وهو أن الحرارة والبرودة لا تميزان بين الورم والشريان الذي يمر داخله. فالورم الملاصق للوريد البابي أو القناة الصفراوية أو الحالب أو أعصاب الحوض لم يكن من الممكن استئصاله دون تعريض البنية المجاورة للخطر، والورم المحيط بهذه البنى لم يكن من الممكن استئصاله على الإطلاق.

متطلبات الإجراء

أربعة متطلبات.

تخدير عام مع إرخاء عضلي كامل، لأن كل نبضة تُقلص كل عضلة في مسارها. وتوقيت كل نبضة مع نبضات القلب، لأن نبضة واحدة تُرسل في اللحظة الخطأ من الدورة القلبية قد تُحدث اضطرابًا في النظم. ووضع الأقطاب متوازية مع بعضها وبدقة لا تتجاوز بضعة مليمترات من الخطة. وفريق لديه خبرة سابقة بالإجراء، لأن منحنى التعلم حاد والأعضاء المعنية لا تحتمل الخطأ.

الأورام التي يعالجها

الأورام التي لا تستطيع الحرارة الوصول إليها بأمان. هذه هي دلالة استخدامه كلها.

حسب العضو

1. البنكرياس. السرطان المتقدم موضعيًا الذي نما حول الشريان الأذيني (الجذع البطني) أو الشريان المساريقي العلوي ولا يمكن استئصاله، عند مريض استجاب لعدة أشهر من العلاج الكيميائي أو لم تتقدم حالته عليه على الأقل. وهو أكثر الاستخدامات شيوعًا وأكثرها دعمًا بالبيانات. ويُستخدم أيضًا أثناء الجراحة لمعالجة الحافة التي لا يمكن فصل الورم عندها تمامًا عن أحد الأوعية.
2. الكبد. الأورام، الأولية أو النقائلية، الواقعة على بعد سنتيمتر واحد من القنوات الصفراوية الرئيسية أو الأوردة الكبيرة، حيث يسبب المجس الحراري تضيقًا أو تخثرًا. يعالج IRE هذه الأورام ويترك القنوات سالكة.
3. البروستاتا. العلاج الموضعي لسرطان محصور في جزء واحد من الغدة، والعلاج الإنقاذي للسرطان الذي عاد بعد العلاج الإشعاعي، حيث تحمل الجراحة والعلاج الإشعاعي الإضافي معدلات مرتفعة من سلس البول وإصابة المستقيم.
4. الكلى. الأورام الواقعة في سُرَّة الكلية، حيث تدخل الأوعية والجهاز المجمِّع، والتي يعرضها كل من الاستئصال الجزئي للكلية والاستئصال الحراري للخطر.
5. أعضاء أخرى. أورام مختارة في الحوض قريبة من الأعصاب، وأورام الغدة الكظرية قرب الوريد الأجوف، وأورام الرئة قرب السرة، في مراكز متخصصة وبأعداد قليلة.

ما تُظهره الدراسات

لا توجد دراسة معشّاة قارنت IRE بأي علاج آخر. المتاح هو سجل كبير واحد، ودراسة مستقبلية واحدة من المرحلة الثانية، وعدة سلاسل من مركز واحد، وعلى المريض أن يقرأ الأرقام مع وضع ذلك في الحسبان.

1. PANFIRE-2، الدراسة المستقبلية. خمسون مريضًا، 40 منهم بسرطان بنكرياس متقدم موضعيًا و 10 بسرطان بنكرياس ناكس، عُولجوا بـ IRE عبر الجلد بتوجيه الأشعة المقطعية في أمستردام. كان متوسط البقاء 17 شهرًا من وقت التشخيص و 10 أشهر من وقت الإجراء. وحدث النكس الموضعي في 46%. وحدثت مضاعفات كبيرة عند 21 مريضًا، وكانت حالة وفاة واحدة مرتبطة على الأرجح بالإجراء. وحققت الدراسة هدفها في البقاء، ولاحظ الباحثون أن حجم الورم الذي يتجاوز 37 مليلترًا والمستوى المرتفع جدًا لواسم CA 19-9 يتنبآن بنتائج أسوأ (روآروس وزملاؤه، 2020).
2. IRE الإنقاذي للبروستاتا. أربعة وسبعون رجلًا عاد سرطان البروستاتا لديهم بعد العلاج الإشعاعي عُولجوا بـ IRE الموضعي في سيدني. وعند متابعة متوسطها أربع سنوات، لم يكن 77% منهم بحاجة إلى أي علاج إضافي، وكان 91% خالين من النقائل، وحدث ناسور مستقيمي واحد، وبقي 93% من الذين أجابوا على الاستبيانات محتفظين بالتحكم بالبول (غيبورس وزملاؤه، BJU International، 2023).
3. الفرق بين الدراستين. ضم السجل مرضى اختارهم الجراحون وعُولجوا في غرفة العمليات. أما الدراسة فعالجت مرضى في حالة أسوأ عبر الجلد. والفرق في البقاء، 24.9 مقابل 17 شهرًا، يعكس طريقة اختيار المرضى بقدر ما يعكس التقنية، والنطاق الصادق لمريض بسرطان بنكرياس متقدم موضعيًا يستجيب للعلاج الكيميائي ثم يخضع لـ IRE يقع في مكان ما بين الرقمين.

قراءة الأرقام من موقع المريض

ثلاثة شروط. ألا يوجد انتشار خارج البنكرياس في تصوير أُجري خلال الشهر الأخير. وإكمال ثلاثة إلى أربعة أشهر على الأقل من العلاج الكيميائي، مع عدم تجاوز الورم حجمه قبل بدء العلاج. وأن يكون الورم أصغر من نحو أربعة سنتيمترات، لأن الأحجام الأكبر كانت أقوى منبئ بالفشل في الدراسة. واستيفاء الشروط الثلاثة يمنح توقعًا معقولًا للسيطرة الموضعية ولبقاء يُقاس بسنة أو سنتين بدل أشهر. وعدم استيفاء أي منها يعني أن العلاج الكيميائي هو ما ينبغي أن يستمر، ومراجعة ملفك ستقول ذلك بوضوح.

خطوات الإجراء

من تسعين دقيقة إلى ثلاث ساعات. تخدير عام. ليلتان إلى ست ليالٍ في المستشفى.

تُوضع الأقطاب واحدًا تلو الآخر بتوجيه الأشعة المقطعية، ويُتحقق من كل قطب مقابل الخطة، ثم يرسل المولد نبضاته بين كل زوج بالتتابع، بينما يراقب طبيب التخدير نظم القلب على الشاشة ويحافظ مرخي العضلات على سكون المريض. وإرسال النبضات كله يستغرق دقائق. أما وضع الأقطاب فيستغرق معظم الوقت.

المخاطر

أعلى من مخاطر الاستئصال الحراري لورم بسيط. فالأورام التي يعالجها IRE تقع ملاصقة لأخطر البنى في البطن.

ما يقلل الخطر

فريق يُجري الإجراء بانتظام. وأورام أصغر من أربعة سنتيمترات. والتعافي من العلاج الكيميائي، مع صورة دم جيدة وعدم وجود عدوى. ودعامة بلاستيكية لا معدنية. والتحفظ في الاختيار. فأكثر الأضرار الجسيمة من IRE في السلاسل المنشورة جاءت من معالجة مرضى لم يكن ينبغي معالجتهم، ممن كان مرضهم قد انتشر بالفعل أو كانت أورامهم كبيرة جدًا، ومراجعة الملف موجودة لمنع ذلك.

بعد الإجراء

أمران يحدثان في الأسابيع الأولى. يخف الألم. ويبدو التصوير أسوأ قبل أن يتحسن.

حدث النكس الموضعي عند 23 من 50 مشاركًا، أي 46%، بعد IRE عبر الجلد (روآروس وزملاؤه، 2020). وحدث النكس الموضعي في 3% في السجل الجراحي (مارتن وزملاؤه، 2015). الرقمان صحيحان، لمرضى مختلفين عُولجوا بطرق مختلفة، وعلى المريض أن يسأل أي المجموعتين تشبه حالته.

إعادة العلاج

يمكن معالجة النكس على حافة المنطقة المعالجة مرة أخرى، بـ IRE أو بالعلاج الإشعاعي، إذا بقي المرض في المواضع الأخرى تحت السيطرة. أما الانتشار في هذه الأثناء فيعيد المريض إلى العلاج الدوائي، ويكون IRE قد ربح الأشهر التي مرت بينهما.

القدوم من الخارج

IRE علاج يسافر المرضى من أجله لأن قليلًا من المراكز تقدمه، وأقل منها من يقدمه بالخبرة الجراحية والتداخلية التي يتطلبها البنكرياس. ومدة الإقامة من عشرة إلى أربعة عشر يومًا، وتغطي مجلس الأورام والتصوير وتقييم القلب والإجراء وثلاث إلى ست ليالٍ في المستشفى وأسبوعًا من التعافي قرب المستشفى قبل السفر، لأن خطر التسرب البنكرياسي المتأخر يجعل المغادرة المبكرة غير حكيمة. ويكون المريض قادرًا على السفر عندما يؤكد الجراح أو طبيب الأشعة التداخلية أن المفجر، إن كان قد وُضع، قد أُزيل وأن تحاليل الدم مستقرة، وهذا يكون في الأسبوع الثاني لمعظم المرضى. وما يحتاجه الفريق قبل السفر هو الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي كملفات صور، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، وسجل العلاج الكيميائي بالتواريخ والاستجابة، وأحدث نتيجة لـ CA 19-9، وقائمة الأدوية، وتخطيط القلب، وملاحظة عن أي حالة قلبية أو جهاز مزروع. ويراجع مجلس الأورام الملف دون مقابل ويرد بما إذا كان IRE مناسبًا، وبأي طريق، أو ما إذا كان استمرار العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي أو الجراحة أفضل لك.

ينظم منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب رسالة الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى لك ولمرافق واحد خلال مدة البقاء كاملة. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول العمل. وتراجع المجموعة نفسها صور المتابعة أيًا كان مكان إجرائها، ويستلم طبيب الأورام في بلدك تقرير الإجراء وخطة استئناف العلاج الكيميائي قبل وصولك.

التكلفة

رقم واحد، بعد مراجعة الملف.

تعتمد التكلفة على الطريق، عبر الجلد أو الجراحي، وعدد الأقطاب، والتخدير، والسرير المراقَب، ومدة الإقامة في المستشفى. والمستشفيات في هذا السوق تعطي سعر IRE كحزمة تشمل الإجراء والأقطاب ذات الاستخدام الواحد، وهي جزء كبير من التكلفة، مع تسعير التصوير قبل الإجراء والعلاج الكيميائي وأي إقامة أطول بسبب المضاعفات بشكل منفصل.

تأكد مما يشمله الرقم. وتأكد أيضًا مما تضيفه إقامة أطول، لأن مدة البقاء بعد IRE تتفاوت أكثر من أي استئصال آخر، من ثلاث ليالٍ لحالة عبر الجلد بلا مضاعفات إلى أسبوعين أو أكثر لمريض يحدث عنده تسرب بنكرياسي ويحتاج إلى مفجر ومضادات حيوية ووقت.