خزعة البروستاتا الموجهة بالرنين المغناطيسي - الخزعة الاندماجية للبروستاتا

الخزعة التقليدية للبروستاتا تأخذ اثنتي عشرة عينة بلا هدف محدد. أما الخزعة الاندماجية فتأخذ العينات من الموضع الذي يحدده التصوير بالرنين المغناطيسي.

ارتفعت نتيجة PSA لديك، وربما في فحصين، وذكر أحدهم كلمة خزعة. على مدى عقود كان ذلك يعني إدخال مسبار في المستقيم وإطلاق اثنتي عشرة إبرة وفق نمط ثابت، على أمل الوصول إلى سرطان لا يراه أحد. غيّرت دراستان ترتيب الخطوات. في دراسة PROMIS اكتشف التصوير بالرنين المغناطيسي 93% من السرطانات المهمة، في حين اكتشفت الخزعة غير الموجهة 48%. وفي دراسة PRECISION، شُخّص السرطان المهم أكثر لدى الرجال الذين خضعوا للرنين المغناطيسي أولًا ووُجّهت الإبر إلى ما ظهر فيه فقط، 38% مقابل 26%، مع اكتشاف عدد أقل من السرطانات غير المؤذية في الطريق، ولم يحتج 28% منهم إلى خزعة على الإطلاق. الخزعة الاندماجية تستثمر هاتين الحقيقتين. يضع البرنامج صورة الرنين المغناطيسي فوق صورة الموجات فوق الصوتية الحية لتذهب الإبرة إلى الهدف. تشرح هذه الصفحة كيف يُجرى الفحص، وأي مسار في الجسم أكثر أمانًا، وماذا تعني الدرجات في تقرير الرنين المغناطيسي، وكيف ترتب الفحص خلال إقامة قصيرة في إسطنبول.

خزعة البروستاتا الموجهة بالرنين المغناطيسي (الخزعة الاندماجية للبروستاتا) هي خزعة تُوجّه فيها الإبرة إلى موضع محدد مسبقًا على صورة رنين مغناطيسي أُجريت قبل الإجراء. يُظهر الرنين المغناطيسي البروستاتا بتفاصيل دقيقة ويحدد أي منطقة تبدو مشتبهًا بها. وفي يوم الخزعة يُظهر مسبار الموجات فوق الصوتية البروستاتا بصورة حية، ويدمج البرنامج الصورتين بحيث تظهر المنطقة المشتبه بها المأخوذة من الرنين المغناطيسي على شاشة الموجات فوق الصوتية كهدف، فيوجّه طبيب المسالك البولية الإبرة إليه.

الخزعة التقليدية بلا هدف. تُؤخذ اثنتا عشرة عينة من مواضع ثابتة. والسرطان الصغير بما يكفي أو الواقع في موضع غير معتاد بما يكفي ليستقر بين هذه المواضع يبقى غير مكتشف، في حين يُكتشف سرطان ضئيل لا أهمية له إن وقع تحت إحدى الإبر، فيُسمّى ويُعالج في بعض الأحيان.

التحديد أولًا، ثم أخذ العينات. تُؤخذ عينتان إلى أربع عينات من كل هدف، مع مجموعة أصغر من العينات المنهجية من بقية الغدة، لضمان عدم ترك ما لم يستطع الرنين المغناطيسي رؤيته دون فحص.

دراستان بفاصل خمس سنوات نقلتا الرنين المغناطيسي من إضافة اختيارية إلى خطوة أولى، وأرقامهما هي التي تستشهد بها كل الإرشادات اليوم.

أظهرت PROMIS أن الصورة أفضل من الإبرة غير الموجهة. وأظهرت PRECISION أن العمل بمقتضى الصورة يغيّر التشخيص.

الإرشادات في أوروبا وأمريكا الشمالية تضع الآن الرنين المغناطيسي قبل الخزعة الأولى، وإجراء خزعة بدونه استثناء يحتاج إلى سبب.

رقم واحد في دراسة PROMIS يستحق سطرًا خاصًا. بلغت النوعية 41%، أي أن المنطقة المشتبه بها في الصورة تكون غير مؤذية لدى أكثر من نصف الرجال. ومن هنا تأتي الحاجة إلى الخزعة. تقرير رنين مغناطيسي مقلق يستدعي خزعة موجهة، والخزعة تعطي الجواب بموثوقية أكبر بكثير من التقرير.

الرجال الذين لا يُظهر الرنين المغناطيسي لديهم شيئًا مشتبهًا به وتكون كثافة PSA لديهم منخفضة يمكنهم في معظم الحالات تجنب الخزعة والمتابعة بفحوص PSA. وتقول المراجعة ذلك بوضوح إذا كان هذا ينطبق على حالتك.

تستخدم تقارير الرنين المغناطيسي للبروستاتا مقياسًا من خمس درجات يسمى PI-RADS، والرقم هو الذي يحدد الخطوة التالية.

أمران يجعلان الدرجة موثوقة. الجهاز والبروتوكول، وهذا يعني في عمل البروستاتا جهازًا بقوة 1.5 أو 3 تسلا يعمل بتسلسلات الانتشار والتباين، ثم طبيب الأشعة، الذي تتحسن قراءته بكثرة الحالات. التصوير الذي أُجري في بلدك يصلح للدمج إذا استوفى هذين الشرطين. وإذا لم يستوفهما، يُعاد التصوير هنا قبل الخزعة، وهو قرار يُتخذ من صورك لا من التقرير وحده، ويكلّف يومًا من الرحلة بدلًا من خزعة مهدورة.

تصل الإبرة إلى البروستاتا بأحد مسارين، والاختيار بينهما يتعلق بالعدوى.

المسار عبر المستقيم هو الطريقة التقليدية. يستقر المسبار في المستقيم وتمر الإبرة عبر جداره، وهذا ينقل بكتيريا الأمعاء إلى الغدة، وهو سبب إعطاء المضادات الحيوية وسبب حدوث تسمم الدم حتى الآن. أما عبر العجان، وهو الجلد بين كيس الصفن والشرج، فلا تلمس الإبرة الأمعاء إطلاقًا.

الأرقام تأتي من إنجلترا، حيث قُورنت 73,630 خزعة في مجلة BJU International عام 2020، وهي كالتالي. إعادة الإدخال إلى المستشفى بسبب تسمم الدم 1.0% بعد المسار العجاني مقابل 1.4% بعد المسار المستقيمي. وإعادة الإدخال بسبب احتباس البول 1.9% مقابل 1.0%. والنزف والوفاة بالنسبة نفسها. أي حالة إعادة إدخال أقل بسبب تسمم الدم من كل 278 رجلًا، مقابل ثلاث حالات إعادة إدخال إضافية بسبب الاحتباس.

توصي الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية الآن بالمسار العجاني كخيار افتراضي، وهو يصل إلى مقدمة الغدة بسهولة أكبر، وهي الموضع الذي تختفي فيه السرطانات التي أخطأتها الخزعات السابقة. ويُحسب عليه عدم الراحة. كان يحتاج في السابق إلى تخدير عام، وتقنيات التخدير الموضعي تتيح اليوم لمعظم الرجال إجراءه وهم مستيقظون أو تحت تهدئة خفيفة. ويبقى للمسار المستقيمي موضع لدى الرجال الذين لا يستطيعون الاستلقاء في الوضعية التي يحتاجها المسار العجاني.

الدمج الذهني

ينظر طبيب المسالك البولية إلى صورة الرنين المغناطيسي ويحفظ موضع الهدف في ذهنه، ثم يوجّه الإبرة بالموجات فوق الصوتية إلى الموضع المقابل. بلا برنامج. تعمل هذه الطريقة جيدًا في يد ذات خبرة مع البؤر الكبيرة أو الواضحة، وأقل جودة مع البؤر الصغيرة.

الدمج بالبرنامج

تُحمّل المنظومة صورة الرنين المغناطيسي، وتطابقها مع صورة الموجات فوق الصوتية الحية، وتتابع حركة المسبار، وتعرض الهدف على الشاشة. ويوجّه طبيب المسالك البولية الإبرة إليه. ويسجل النظام موضع كل عينة، وهو أمر مهم إذا احتاجت الخزعة إلى إعادة لاحقًا، وهذا هو المعنى المقصود عادة بالخزعة الاندماجية عندما يستخدم مستشفى هذا المصطلح.

الخزعة داخل جهاز الرنين

تُجرى الخزعة هنا داخل جهاز الرنين المغناطيسي نفسه، مع توجيه الإبرة بصور متكررة. ولا يتفوق عليها شيء مع الأهداف الصغيرة جدًا. ولا يتجاوزها شيء في التكلفة أو في طول الوقت أيضًا، لذلك تبقى محصورة بعدد قليل من الرجال فشل معهم الدمج بالبرنامج.

الدمج بالبرنامج هو ما تصفه هذه الصفحة، وهو ما تقصده معظم المستشفيات بالمصطلح. اسأل أي مستشفى عن المنظومة التي يستخدمها وعن عدد الخزعات الاندماجية التي يجريها أطباء المسالك البولية فيه سنويًا، فالبرنامج لا يتجاوز في جودته اليد التي تحمل المسبار.

التحضير بسيط. ومعظمه يتعلق بالأدوية.

احسب ساعتين في المستشفى لإجراء يستغرق عشرين إلى ثلاثين دقيقة.

1. الوضعية. على ظهرك والساقان مرفوعتان على دعامات في المسار العجاني، أو على جانبك في المسار المستقيمي.
2. الدمج. يُدخل مسبار الموجات فوق الصوتية إلى المستقيم، ويطابق طبيب المسالك البولية الصورة الحية مع صورة الرنين المغناطيسي على شاشة الدمج. بضع دقائق، وهي الخطوة التي تحدد الدقة.
3. التخدير. تخدير موضعي حول البروستاتا، وفي الجلد أيضًا في المسار العجاني. وتهدئة للرجال الذين يرغبون بها، وهذا يحوّل اليوم إلى يوم برفقة مرافق مع الامتناع عن قيادة السيارة 24 ساعة كالمعتاد.
4. العينات. تُؤخذ كل عينة بإبرة نابضة تُصدر صوت طقة عالية ووخزًا قصيرًا. عينتان إلى أربع لكل هدف، مع مجموعة من العينات المنهجية في أنحاء الغدة، ليصبح المجموع بين اثنتي عشرة وعشرين عينة. وتُوضع في أوعية موسومة ليعرف طبيب الأنسجة أي منها جاء من الهدف.
5. المغادرة. تتبول قبل الخروج. ويغادر معظم الرجال خلال ساعة، ومن سافر وحده ولم يخضع للتهدئة يمكنه العودة إلى الفندق بسيارة أجرة، مع رقم المنسق في هاتفه وتوجيه بالاتصال في حال الحمى.

يظهر الدم خلال الأسابيع الأولى، في البول وفي السائل المنوي وأحيانًا من المستقيم، وأغلبه لا يدل على شيء.

يستغرق تقرير الأنسجة من ثلاثة إلى سبعة أيام عمل، ويذكر لكل عينة ما إذا وُجد سرطان، وما نسبة العينة التي شغلها، ودرجته، مع إدراج العينات الموجهة بشكل منفصل عن العينات المنهجية ليتبين القارئ ما إذا كان الرنين المغناطيسي مصيبًا.

النتيجة السلبية بعد خزعة موجهة لبؤرة بدرجة PI-RADS 4 أو 5 مطمئنة. ويتبعها فحص PSA بعد بضعة أشهر وإعادة الرنين المغناطيسي بعد سنة. أما السرطان الذي يحتاج إلى علاج فيؤدي إلى تحديد المرحلة بمسح عظمي أو PSMA PET-CT، ومناقشة الجراحة أو العلاج الإشعاعي أو المراقبة لمن تناسبه.

الخزعة الاندماجية زيارة قصيرة، ومدتها تعتمد على ما إذا كان الرنين المغناطيسي يأتي معك أو يُجرى هنا.

لا الأشعة ولا التهدئة ولا الإبر تمنع السفر بالطائرة. والسبب في البقاء يومًا إضافيًا هو الاحتمال الضعيف لحدوث احتباس بول أو حمى في الساعات الـ 24 الأولى، وكلاهما أسهل بكثير في التعامل معه على بعد عشرين دقيقة من المستشفى مقارنة بالمطار. ويصلك تقرير الأنسجة بعد عودتك إلى بلدك عبر WhatsApp والبريد الإلكتروني.

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. عرض سعر الخزعة الاندماجية يتكون من بنود أقل من معظم العروض، وهي كالتالي.

الحزم التي تنشرها المستشفيات التركية وشركات السياحة الطبية لخزعة البروستاتا تشمل الاستشارة والإجراء وتقرير الأنسجة ومترجمًا والتنقلات، وتستثني الرنين المغناطيسي إن لم يُذكر صريحًا، وتستثني تذاكر الطيران والتأمين والإقامة.

عرض السعر القابل للمقارنة يذكر المسار، وعدد العينات المتوقع، وما إذا كان الرنين المغناطيسي داخل الرقم، وما إذا كانت التهدئة كذلك. ويأتي بعد المراجعة المجانية لملفك.

اللغة

يوفر مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسقًا واحدًا من الرسالة الأولى، ويمكن الوصول إليه على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات الأخرى، وهذا مهم في الاستشارة التي يُختار فيها المسار، ومهم مرة أخرى عند شرح النتيجة.

المرافق والمستندات

التهدئة تجعل وجود مرافق أمرًا لازمًا. وبدونها يكون المرافق مرحبًا به وغير ضروري. ويحجز المكتب إقامة قريبة من المستشفى، ويرتب التنقلات من المطار والسيارة إلى المستشفى، ويصدر تأكيد الموعد وخطاب الدعوة للتأشيرة قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. ويُعد مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وفيه مصلى في الموقع. ويسأل كثير من الرجال ما إذا كان طبيب المسالك البولية رجلًا. اذكر ما تفضله في رسالتك الأولى، ويرتب القسم ذلك بحسب ما يسمح به جدول العمل.

بعد عودتك إلى بلدك، يُرسل تقرير الأنسجة وتقرير الرنين المغناطيسي وخريطة الخزعة التي تبين موضع كل عينة وتوصية مكتوبة إلى طبيب المسالك البولية الخاص بك.

• بعد خزعة سلبية، فحص PSA بعد ثلاثة إلى ستة أشهر وإعادة الرنين المغناطيسي بعد اثني عشر شهرًا
• في المراقبة النشطة، فحص PSA كل ثلاثة إلى ستة أشهر، ورنين مغناطيسي بعد اثني عشر إلى ثمانية عشر شهرًا، وإعادة الخزعة الاندماجية عند تغيّر الصورة أو نتيجة PSA
• بعد تشخيص يحتاج إلى علاج، صور تحديد المرحلة ومناقشة العلاج، هنا أو في بلدك، خلال بضعة أسابيع

الحمى في الأسبوع الأول تستدعي التوجه إلى قسم طوارئ محلي في اليوم نفسه. وكل ما عدا ذلك ينتظر المنسق على WhatsApp، بما في ذلك أي صورة ترغب أن يقارنها طبيب المسالك البولية هنا بالصورة السابقة.