تنقل جراحة السديلة الحرة نسيجًا حيًا من الجلد أو الدهن أو العضل أو العظم من منطقة في الجسم إلى أخرى، ثم تُوصل أوعيته الدموية من جديد تحت المجهر. وتُستخدم لإعادة بناء الفك والفم والثدي والأطراف بعد السرطان أو الإصابات، وفي المراكز ذات الخبرة تبقى 98 إلى 99% من السدائل حية. يشرح هذا الدليل أنواع السدائل والمراقبة وإنقاذ السديلة والتوقيت والتعافي ومدة الإقامة.
عن هذا القسم
الجراحة التجميلية
تنقل السديلة الحرة نسيجًا حيًا من منطقة في الجسم إلى أخرى وتُوصل أوعيته الدموية من جديد تحت المجهر. في المراكز ذات الخبرة تبقى 98 إلى 99 سديلة من كل 100 سديلة حية.
عندما تترك جراحة السرطان أو إصابة أو عدوى جرحًا أكبر أو أعمق من أن يُغلق بنسيج مجاور، تأتي السديلة الحرة بالجلد أو الدهن أو العضل أو العظم من موضع آخر، من الفخذ أو الساعد أو البطن أو الظهر أو أسفل الساق. يفصل الجراح النسيج مع شريانه ووريده، وينقله إلى الجرح، ويوصل هذه الأوعية بأوعية قريبة من المنطقة المصابة، بخيوط أرق من الشعرة. تعيد السدائل الحرة بناء الفك واللسان بعد سرطان الفم، والثدي بعد استئصال الثدي، والساق بعد الكسور المفتوحة. وتحدد الأيام الثلاثة الأولى معظم النتائج، لذلك تُراقب السدائل عن قرب، وتُعاد السديلة المتعرضة لمشكلة إلى غرفة العمليات في غضون ساعات. أرسل إلينا صورك الشعاعية وصور الجرح وتاريخك الطبي، وسيخبرك جراح مختص بالجراحة الترميمية الدقيقة بما يمكن أن تحققه السديلة الحرة والمدة التي ينبغي أن تخطط لها.
98.8%
بقاء السدائل الحرة في 1,193 سديلة في أحد مراكز السرطان
تبقى السديلة الموضعية متصلة بمصدر تغذيتها الدموية وتُحرَّك إلى جرح قريب. وتصل السديلة المعنقدة إلى مسافة أبعد قليلًا عبر ساق من الأوعية. أما السديلة الحرة فتُفصل تمامًا، فتستطيع الانتقال إلى أي موضع في الجسم، ولا تبقى حية إلا لأن الجراح يوصل شريانها ووريدها من جديد في الموضع الجديد. وهذه الحرية تتيح للجراح اختيار أفضل نسيج لكل جرح.
ما هي السديلة الحرة
كل سديلة حرة هي كتلة من النسيج لها شريان ووريد محددان، تُسمى العنيقة الوعائية. والمطابقة مهمة. يختار الجراح سديلة يطابق نسيجها ما هو مفقود، جلد رقيق لداخل الفم، وعظم للفك، وعضل لملء التجويف، وجلد ودهن للثدي، وتكون عنيقتها طويلة وواسعة بما يكفي للوصول إلى أوعية مستقبلة سليمة.
وتحت المجهر الجراحي يُخاط شريان السديلة ووريدها إلى شريان ووريد قريبين من الجرح، بخيوط أرق من شعرة الإنسان، أو يُوصل الوريدان بوصلة حلقية صغيرة. ويتدفق الدم خلال دقائق. فتبقى السديلة حية.
نقل النسيج الحر بالجراحة الوعائية الدقيقة تقنية ترميمية موثوقة مع معدلات فشل منخفضة.
مراجعة 1,193 سديلة حرة، Plastic and Reconstructive Surgery، 2007
مواضع استخدام السدائل الحرة
بعد جراحة سرطان الفم والفك والحلق والوجه، تعيد السدائل الحرة القدرة على البلع والكلام وشكل الوجه، إذ يُشكَّل عظم الشظية أو عظم الحوض ليصبح فكًا جديدًا. وبعد استئصال الثدي، يُعاد بناء الثدي بنسيج من البطن. وبعد الإصابات الشديدة في الساق والذراع، تغطي السدائل العظم المكشوف والأوتار والصفائح المعدنية حتى تشفى الكسور وتُنقذ الأطراف. وتُستخدم أيضًا لإغلاق الجروح المزمنة وتقرحات الضغط والمناطق المفقودة بعد العدوى أو تضرر الأنسجة بالإشعاع.
تؤكد هذه الدراسة أن السدائل الحرة موثوقة إلى حد بعيد في تحقيق ترميم ناجح للرأس والرقبة، لكن من الضروري التعرف على المضاعفات ومعالجتها في وقت مبكر من مسارها.
مراجعة 1,000 سديلة للرأس والرقبة، International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery، 2012
علامات المشكلات في الأيام الأولى
السديلة التي يشحب لونها وتصبح باردة وتفقد عودة الدم الشعري تشير إلى انسداد في الشريان. والسديلة التي يتحول لونها إلى الأزرق أو البنفسجي وتتورم وينزف منها دم غامق عند وخزها تشير إلى انسداد في الوريد. والتورم الذي يتسع بسرعة تحت الجلد يشير إلى نزف. وأي من هذه العلامات يعني استدعاء الجراح فورًا، ثم عودة المريض مباشرة إلى غرفة العمليات.
السدائل الحرة الشائعة
سديلة الفخذ الأمامية الوحشية، من الجانب الخارجي للفخذ، هي الخيار الأساسي للجلد والدهن في معظم المواضع. وتوفر سديلة الساعد الكعبرية جلدًا رقيقًا لينًا للفم والحلق، وتوفر سديلة الشظية عظمًا مستقيمًا قويًا للفك وللعظام الطويلة في الأطراف، يُقطع ويُشكَّل إلى أجزاء وهو ما زال متصلًا بأوعيته. وتعيد سديلة DIEP من أسفل البطن بناء الثدي. وتملأ عضلة الظهر العريضة والعضلة الناحلة التجاويف، ومع إعادة توصيل الأعصاب يمكنها أن تعيد الحركة بعد شلل الوجه.
يعمل فريقان في الوقت نفسه في حالات كثيرة، أحدهما يستأصل الورم أو ينظف الجرح، والآخر يرفع السديلة.
يُهيَّأ الشريان والوريد المستقبلان تحت المجهر.
تُقطع عنيقة السديلة وتُنقل السديلة إلى الجرح.
تُوصل الأوعية، ويُتحقق من تدفق الدم، ثم تُشكَّل السديلة وتُخاط في موضعها.
يُغلق موضع أخذ النسيج مباشرة أو بترقيع جلدي.
سديلة الفخذ الأمامية الوحشية
أورد أحد المراكز في تايوان 672 سديلة من الفخذ الأمامية الوحشية استُخدمت للرأس والرقبة والذراعين والساقين والجذع بين عامي 1996 و2000. وحدث فشل كامل في 1.79% وفشل جزئي في 2.53%، واستُبدلت كل سديلة فاشلة، معظمها بسديلة ثانية. ويختفي أثر الجرح في الفخذ بشكل جيد، ويجعل الجراح السديلة رقيقة أو سميكة لتطابق الجرح.
سديلة الفخذ الأمامية الوحشية سديلة موثوقة توفر مساحة كبيرة من الجلد.
سلسلة من 672 سديلة، Plastic and Reconstructive Surgery، 2002
كيف تُراقب السدائل
يتحقق ممرضون مدربون على الجراحة الدقيقة من السديلة كل ساعة خلال اليوم الأول إلى الثاني، ثم على فترات أطول، وينظرون إلى لونها ودفئها وتورمها وسرعة عودة اللون بعد ضغط لطيف. ويستمع مسبار دوبلر محمول إلى تدفق الدم في الأوعية، وتضيف بعض المراكز مسابر مزروعة أو مجسات تقيس الأكسجين في الجلد.
غرفة دافئة وسوائل كافية وتحكم جيد في الألم للحفاظ على الأوعية الدموية مفتوحة.
عدم الضغط على السديلة أو على أوعيتها، بما في ذلك الضغط من الضمادات أو الأربطة أو الأنابيب.
إبر مسيلة للدم لتقليل خطر التجلط في الساقين، وفي بعض البروتوكولات داخل السديلة.
متى تحتاج السديلة إلى إنقاذ
في أحد مراكز السرطان في نيويورك، احتاجت 6% من 1,193 سديلة إلى عودة طارئة إلى غرفة العمليات، معظمها بسبب تجلط في الأوعية، 53%، أو نزف، 30%. وكانت التجلطات الوريدية أكثر شيوعًا بثلاث مرات من الشريانية وأسهل في الإنقاذ، 71% مقابل 40%. والسدائل التي أُنقذت كانت قد أُعيدت إلى غرفة العمليات بعد أربع ساعات من ملاحظة المشكلة، مقابل تسع ساعات للسدائل التي فشلت. وفي النهاية بقيت 98.8% منها حية.
أهمية أول 72 ساعة
تظهر معظم المشكلات في وقت مبكر.
توقيت ظهور اختلال تروية السديلة مؤشر مهم على نتيجة إنقاذ السديلة.
مراجعة 1,142 سديلة، Plastic and Reconstructive Surgery، 2007
في مراجعة لـ1,142 سديلة حرة في تايوان، احتاجت 9.9% إلى إعادة استكشاف جراحي. ومن تلك المشكلات ظهرت 82.3% خلال 24 ساعة و95.6% خلال 72 ساعة، وأُنقذت 85.2% من السدائل التي واجهت مشكلة في هذه الفترة. وكانت المشكلات الموجودة عند الوصول إلى وحدة العناية المركزة للجراحة الدقيقة أقل في معدل الإنقاذ الكامل، 40.9% مقابل 69.2%، ولذلك تُراقب الساعات الأولى بعد الجراحة عن قرب أكثر من أي وقت آخر.
إعادة بناء الرأس والرقبة والأطراف بالسدائل الحرة
عند التعرف على سديلة مختلة التروية، لا ينبغي تأخير إعادة الاستكشاف الجراحي.
مراجعة 1,000 سديلة للرأس والرقبة، International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery، 2012
راجع أحد المراكز الألمانية 1,000 سديلة حرة للرأس والرقبة أُجريت على مدى 23 عامًا، معظمها سدائل عضلة الظهر العريضة والساعد الكعبرية وعرف الحرقفة والشظية. وحدثت مضاعفات في السديلة بنسبة 7.6%، وكان أقل من نصفها يعني فقدانًا كاملًا. وكان التجلط في أوردة الرقبة والنزف تحت جلد الرقبة أكثر الأسباب شيوعًا، ويستجيب كلاهما للعودة المبكرة إلى غرفة العمليات.
الأطراف بعد الإصابة
في الكسور المفتوحة في الساق مع عظم مكشوف، يغير توقيت السديلة مسار التعافي بالكامل. وأظهرت سلسلة كلاسيكية من 532 عملية ترميم للأطراف عددًا أقل من حالات فشل السدائل والعدوى، وشفاءً أسرع للعظم، ومدة إقامة أقصر بكثير في المستشفى، عندما وُضعت السديلة خلال 72 ساعة من الإصابة، وتسعى وحدات الرضوح الحديثة إلى تغطية مثل هذه الجروح خلال الأيام الأولى.
النتائج
التوقيت غيّر كل شيء في سلسلة الرضوح الكلاسيكية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
السدائل الحرة المبكرة مقابل المتأخرة بعد إصابة الأطراف، 532 مريضًا
مراجعة 1,193 سديلة حرة، Plastic and Reconstructive Surgery، 2007
فترة التعافي ومدة الإقامة
التعافي
تُمضى الأيام الأولى، من يوم إلى ثلاثة أيام، في وحدة مراقبة مع فحص السديلة كل ساعة. ويبدأ المشي حين يسمح الجراح بذلك، وخلال الأيام الأولى لمعظم المرضى. وبعد سديلة في الساق، تبقى الساق مرفوعة أسبوعًا، ثم تُنزل لدقائق قليلة في كل مرة، وهو برنامج تدلٍّ يسمح للسديلة بالتأقلم مع الوقوف. ويشفى موضع أخذ النسيج خلال أسابيع، وتبقى السديلة متورمة أشهرًا قبل أن تنحف وتصل إلى شكلها النهائي. ومن الشائع إجراء عملية ثانية أصغر لتنحيف السديلة أو تحسين شكلها بعد أشهر.
1
الأسبوع الأول
المراقبة، ثم الانتقال إلى الجناح. إزالة المصارف وتقليل عدد فحوص السديلة.
2
الأسبوعان الثاني والثالث
إزالة الخيوط، والتأهيل، وعلاج البلع أو الكلام بعد جراحة الرأس والرقبة، وبرنامج التدلي والمشي الخفيف بعد سدائل الساق.
3
من الشهر الثالث إلى الشهر الثاني عشر
تستقر السديلة.
توقع إقامة أطول من معظم العمليات.
خطط للبقاء أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع في إسطنبول لمعظم السدائل الحرة، ومدة أطول في عمليات ترميم الرأس والرقبة أو الأطراف المعقدة. ويُؤجل السفر حتى تستقر السديلة. وينبغي أن تكون قادرًا على المشي جيدًا، وتحميك إبر تسييل الدم والجوارب الضاغطة خلال الرحلة.
تعتمد التكلفة على سبب الترميم ونوع السديلة ومدة العملية وأيام العناية المركزة والإقامة في المستشفى والتأهيل وأي جراحة لتحسين الشكل. ويصلك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك الطبي.
المنسق الذي يرد على رسالتك الأولى على WhatsApp يبقى معك حتى رحلة العودة إلى بلدك. تصلك رسالة دعوة للتأشيرة قبل عشرة أيام، وتستقبلك سيارة في المطار، ويُحجز فندق قريب من المستشفى لمرافقك خلال إقامتك في المستشفى ولكما بعد ذلك. ويتحدث الفريق سبع لغات، مع مترجمين للغات الأخرى. وتُحضَّر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مكان للصلاة، وتُخصص طبيبة عند الطلب إذا سمح الجدول بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، أرسل صورًا للسديلة وموضع أخذ النسيج على فترات متفق عليها، ويقدم لك جراح الجراحة الدقيقة النصيحة بشأن العناية بالأثر الجراحي والتورم وتوقيت أي عملية لتحسين الشكل، بينما يتلقى أطباؤك تقريرًا كاملًا يحدد نوع السديلة والأوعية المستخدمة والأدوية التي ينبغي الاستمرار بها، لأن الجراح الذي يراك لاحقًا لمشكلة غير ذات صلة يحتاج أن يعرف أن وعاءً في رقبتك أو أربيتك أو ساقك يغذي السديلة الآن ولا يجوز ربطه أو الضغط عليه.
أسئلة شائعة عن جراحة السديلة الحرة
ما مدى نجاح جراحة السديلة الحرة في المراكز ذات الخبرة؟
مرتفع جدًا. أوردت سلسلة من نيويورك ضمت 1,193 سديلة بقاءً بنسبة 98.8%، وتورد معظم المراكز ذات الخبرة أرقامًا مشابهة.
ماذا يحدث إذا فشلت السديلة؟
تظهر معظم المشكلات في أول 72 ساعة وتُعالج بالعودة إلى غرفة العمليات. وإذا فُقدت السديلة، تُعاد بناء المنطقة بسديلة ثانية أو بطريقة أخرى.
كم تستغرق جراحة السديلة الحرة؟
من أربع إلى عشر ساعات، حسب الموضع وما إذا كان استئصال الورم جزءًا من العملية.
هل يسبب موضع أخذ النسيج مشكلة؟
يُختار موضع أخذ النسيج بحيث يسبب فقدانه ضررًا قليلًا. ويشفى الفخذ والساعد والبطن بشكل جيد، وأحيانًا بترقيع جلدي.
كم مدة بقائي في إسطنبول؟
أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع لمعظم السدائل الحرة، ومدة أطول في الحالات المعقدة.
هل يمكن أن تأتي عائلتي معي؟
نعم. يبقى المرافق في الفندق الذي نحجزه ويمكنه الزيارة خلال فترة الإقامة في المستشفى.
المراجع
Bui DT, Cordeiro PG, Hu QY, et al. Free flap reexploration: indications, treatment, and outcomes in 1193 free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;119(7):2092-2100.
Chen KT, Mardini S, Chuang DC, et al. Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers. Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;120(1):187-195.
Pohlenz P, Klatt J, Schön G, et al. Microvascular free flaps in head and neck surgery: complications and outcome of 1000 flaps. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;41(6):739-743.
Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002;109(7):2219-2226.
Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plastic and Reconstructive Surgery. 1986;78(3):285-292.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Mehmet Alper ÖZTÜRK، الجراحة العامة.
