تبدأ جراحة سرطان الجلد في الوجه بإزالة الورم مع فحص كل حافة تحت المجهر، ثم إعادة بناء المنطقة بالخياطة أو برقعة جلدية أو بسديلة موضعية تماثل الجلد المحيط. يشرح هذا الدليل ضبط الحدود الجراحية وجراحة موس، وحدود استئصال الميلانوما، وخيارات السدائل والرقع للأنف والجفون والشفتين والأذنين، والسلامة وعدد الأيام التي ينبغي تخصيصها.
عن هذا القسم
جراحة التجميل
لجراحة سرطان الجلد هدفان بترتيب ثابت. إزالة كل خلية سرطانية أولًا مع تأكيد ذلك تحت المجهر، ثم إعادة بناء الوجه بحيث يصعب ملاحظة الإصلاح.
تظهر سرطانة الخلايا القاعدية وسرطانة الخلايا الحرشفية والميلانوما بصورة رئيسية في الوجه وفروة الرأس والأذنين واليدين، حيث يكون لكل مليمتر من النسيج قيمة. الجراحة المضبوطة الحدود، أي جراحة موس أو الاستئصال مع فحص كامل للحواف، تُزيل الورم مع أقل قدر من الجلد السليم، وفي تجربة عشوائية مدتها عشر سنوات على الوجه خفّضت معدل النكس إلى النصف أو أقل بالمقارنة مع الاستئصال القياسي. ثم يُغلق الجرح المتبقي بالخياطة أو برقعة جلدية أو بسديلة من الجلد المجاور، يُختار بما يماثل اللون والقوام وخطوط الوجه الطبيعية. أرسل إلينا تقرير الخزعة وصورًا مقرّبة، وسيوضح لك جراح التجميل كيف سيُزال الورم وكيف ستُعاد بناء المنطقة وكم من الوقت ينبغي أن تخصص.
4.4% مقابل 12.2%
النكس بعد عشر سنوات في سرطان الخلايا القاعدية عالي الخطورة في الوجه، جراحة موس مقابل الاستئصال القياسي
ينمو سرطان الجلد بجذور لا تُرى على السطح، والإصلاح الذي يُبنى فوق ورم متبقٍ يحجب النكس حتى يصبح أكبر. لذلك لا يغلق الجراح الجرح إلا بعد أن يؤكد طبيب الأنسجة أن كل حافة خالية من السرطان. مع جراحة موس يأتي هذا التأكيد في اليوم نفسه، طبقة بعد طبقة. ومع الاستئصال القياسي يستغرق التقرير عدة أيام، وينتظر الإصلاح تحت الضماد.
أهمية الحدود الجراحية الخالية من السرطان
سُجّل عدد أقل من حالات النكس بعد علاج سرطان الخلايا القاعدية عالي الخطورة في الوجه بجراحة موس المجهرية بالمقارنة مع الاستئصال القياسي.
تجربة عشوائية بمتابعة عشر سنوات، European Journal of Cancer، 2014
المتابعة مدى الحياة ضرورية بعد علاج سرطان الخلايا القاعدية الأولي، لرصد النكس والأورام الأولية الجديدة معًا.
مراجعة لمعدلات النكس منذ 1947، Journal of Dermatologic Surgery and Oncology، 1989
سرطان الخلايا القاعدية في الوجه، خصوصًا في الأنف والجفون والشفتين والأذنين، أو الأكبر من سنتيمتر واحد.
الأورام الناكسة.
أنماط النمو العدوانية تحت المجهر، مثل سرطان الخلايا القاعدية الارتشاحي أو المتصلب، الذي يرسل خيوطًا رقيقة من الورم إلى ما بعد الحافة المرئية بكثير.
سرطان الخلايا الحرشفية في الرأس والرقبة، أو عند من يعانون ضعف المناعة.
الميلانوما، التي تُزال مع حد مقيس من الجلد الطبيعي يُحدَّد حسب عمق الورم.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
نكس سرطان الخلايا القاعدية حسب طريقة العلاج
الدراسة
العلاج
النكس
تجربة عشوائية هولندية، أورام وجهية عالية الخطورة، عشر سنوات
جراحة موس، ورم أولي
4.4%
التجربة نفسها
الاستئصال القياسي، ورم أولي
12.2%
التجربة نفسها
جراحة موس، ورم ناكس
3.9%
التجربة نفسها
الاستئصال القياسي، ورم ناكس
13.5%
مراجعة مجمّعة لدراسات منذ 1947، خمس سنوات
جراحة موس مقابل الاستئصال القياسي
1.0% مقابل 10.1%
الميلانوما تتبع قواعد مختلفة.
تُزال الميلانوما مع حد من الجلد الطبيعي يُقاس بالسنتيمترات حول أثر الخزعة، سنتيمتر واحد للأورام الرقيقة وحتى سنتيمترين للأورام الأكثر سماكة، وتُضاف خزعة العقدة اللمفية الخافرة عندما يكون الورم عميقًا بدرجة كافية. ووجدت مراجعة كوكرين لخمس تجارب عشوائية شملت 3,297 مريضًا عدم وجود فرق واضح في البقاء بين الحدود الضيقة من سنتيمتر إلى سنتيمترين والحدود الواسعة من ثلاثة إلى خمسة، ولذلك لم يعد الجراحون يأخذون حدودًا واسعة جدًا تترك عيوبًا كبيرة. وتحتاج الميلانوما في الوجه أحيانًا إلى استئصال على مراحل، مع فحص الحواف قبل الإصلاح، كما في سرطان الخلايا القاعدية.
لا يمكن بثقة استبعاد وجود فرق صغير (لكنه قد يكون مهمًا) في البقاء الكلي بين حدود الاستئصال الواسعة والضيقة.
مراجعة كوكرين لخمس تجارب في الميلانوما، 2009
طرق إصلاح الجرح
1
الشفاء الذاتي أو الإغلاق بخط مستقيم
الجروح الصغيرة في المناطق المقعّرة، مثل الزاوية الداخلية للعين، تشفى جيدًا من تلقاء نفسها. وكثير من الجروح الأخرى يُغلق بخط مستقيم يتبع تجاعيد الوجه الطبيعية.
2
الرقعة الجلدية
يُؤخذ جلد من أمام الأذن أو خلفها أو من أعلى الترقوة ويُخاط في الجرح. وهو مناسب للجروح السطحية في طرف الأنف والجفون والأذن، ويحتاج أسبوعًا حتى يلتصق.
3
السديلة الموضعية
يُدار الجلد المجاور أو يُقدَّم أو يُنقل إلى الجرح وهو ما يزال متصلًا بتروية الدم. السدائل هي الأفضل في مماثلة اللون والسماكة وتحمل تروية دموية خاصة بها، وتُخفى آثارها في الحدود بين مناطق الوجه.
التفكير بوحدات الوجه
يتكوّن الوجه من وحدات، الأنف والوجنتان والجفون والشفتان والذقن والأذنان، ولكل وحدة لونها وقوامها وحدودها. والإصلاح الذي يحترم هذه الحدود، فيضع الأثر حيث تلتقي وحدة بأخرى، يختفي أفضل بكثير من رقعة في منتصف الوحدة. وعندما يشغل الجرح معظم وحدة صغيرة، مثل جانب الأنف، يوسّعه الجراحون أحيانًا إلى حدود الوحدة ويعيدون بناء الوحدة كاملة، وهو ما يبدو أكثر طبيعية من رقعة صغيرة.
التوقيت مرن.
الإصلاح في اليوم نفسه مع الاستئصال هو المعتاد بعد جراحة موس، وهو يوفّر تخديرًا ثانيًا. والتأخير بضعة أيام في انتظار تقرير الأنسجة بعد الاستئصال القياسي آمن، ووجدت دراسة على 320 رقعة بعد جراحة موس أن الرقع التي وُضعت بعد أكثر من ستة أيام كانت مضاعفاتها أقل، ربما لأن أرضية الجرح بدأت بتكوين أوعية دموية جديدة. وبالنسبة للمسافر، تُحدد الخطة قبل الوصول حتى يُستفاد من كل يوم من الإقامة.
ارتبط تأخير إعادة البناء في الرقع الجلدية كاملة السماكة والرقع المركّبة بانخفاض معدلات المضاعفات بعد الجراحة.
دراسة على 320 رقعة بعد جراحة موس، JAMA Facial Plastic Surgery، 2019
إعادة بناء الأنف والجفون والشفتين والأذنين
1
سديلة الجبهة، المرحلة الأولى
في العيوب الكبيرة في الأنف، يُنزَل جلد من الجبهة على ساق ضيقة تحافظ على تروية الدم ويُخاط في الأنف.
2
بعد ثلاثة أسابيع
بعد أن تندمج السديلة في موضعها الجديد، تُقطع الساق في عملية ثانية قصيرة وتُغلق الجبهة.
3
التحسين النهائي
مرحلة ثالثة أصغر بعد بضعة أسابيع تُرقّق السديلة وتشكّلها عند الحاجة. ورقع الغضروف من الأذن تدعم حافة فتحة الأنف إذا أزالها السرطان.
الأنف
تشير النتائج إلى أن هذه الاستراتيجية يمكن أن تُدرس في المرضى الذين لديهم خطورة أعلى لحدوث مضاعفات بعد الجراحة، مثل المدخنين الحاليين، والمرضى ذوي العيوب الكبيرة، والمرضى الذين يحتاجون إلى رقع مركّبة.
دراسة عن توقيت إعادة البناء بالرقع، JAMA Facial Plastic Surgery، 2019
حجم الجرح وعمقه، وما إذا كان الغضروف أو البطانة قد أُزيل.
موضعه في الوجه، ووحدات الوجه التي يشملها، وقربه من حافة الجفن أو حافة فتحة الأنف أو الحد الأحمر للشفة، حيث يسبب أي شد بسيط تشويهًا.
لون الجلد المحيط وسماكته.
التدخين والسكري ومضادات التخثر، فهي تبطئ الشفاء.
ما إذا كان العلاج الإشعاعي مخططًا بعد الجراحة.
الجفون والشفتان والأذنان
إصلاح الجفن يجب أن يحمي العين، فهو يعيد الجلد الخارجي والبطانة الداخلية والدعامة، أحيانًا على مراحل، وبمشاركة أخصائي جفون عندما تكون الحافة مصابة. وفي الشفتين يصطف الجراح حد الشفة الحمراء بدقة المليمتر، لأن أي تفاوت يظهر. وعيوب الأذن تشفى جيدًا بالرقع والسدائل الموضعية، والغضروف من الأذن الأخرى يعيد بناء الحافة عند الحاجة.
السلامة
جراحة سرطان الجلد بالتخدير الموضعي تحمل خطورة قليلة، وقد أكدت ذلك أكبر دراسة عن جراحة موس.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
الأحداث الضائرة في 20,821 عملية موس في 23 مركزًا
الحدث
النسبة من مجموع الأحداث الضائرة
العدوى
61.1%
انفتاح الجرح أو فقدان الجلد
20.1%
النزف أو تجمّع الدم
15.4%
مجموع الأحداث الضائرة لكل عملية
0.72%
الأحداث الخطيرة لكل عملية
0.02%
جراحة موس المجهرية آمنة، بمعدل منخفض جدًا للأحداث الضائرة، ومعدل بالغ الانخفاض للأحداث الضائرة الخطيرة، ومعدل وفيات غير قابل للرصد.
مجموعة أترابية استباقية متعددة المراكز، JAMA Dermatology، 2013
مدة الإقامة في إسطنبول والعوامل المؤثرة في التكلفة
تقرير الخزعة، والشرائح أو القوالب إذا كان على طبيب الأنسجة مراجعتها.
صور مقرّبة للمنطقة المصابة مع مسطرة بجانبها، وصورة أوسع للوجه.
أي علاج سابق للموضع نفسه، وأدويتك، خصوصًا مضادات التخثر.
علامات التحذير بعد الجراحة
النزف الذي لا يتوقف بعد عشرين دقيقة من الضغط القوي، أو احمرار يتوسع، أو حرارة، أو رقعة أو سديلة يتغير لونها إلى الداكن، أو ألم في العين أو فقدان الرؤية بعد جراحة الجفن، كلها تستوجب مراجعة الجراح في اليوم نفسه.
معظم الرحلات تستغرق أسبوعًا.
خصّص من خمسة إلى عشرة أيام في إسطنبول. جراحة موس مع الإصلاح في اليوم نفسه تحتاج أسبوعًا، مع إزالة الخيوط في اليوم الخامس إلى السابع. وعندما ينتظر الاستئصال القياسي تقرير الأنسجة، أضف من يومين إلى أربعة أيام تقضيها في الراحة، لأن الضماد يبقى في موضعه ولا يحتاج الوجه إلى عناية أكثر من إبقائه جافًا. وسديلة الجبهة للأنف تحتاج رحلة ثانية بعد ثلاثة أسابيع. والسفر آمن في اليوم التالي للإصلاح بالتخدير الموضعي، ومع ذلك ينتظر كثير من المرضى حتى تُزال الخيوط. والسديلة في الأنف أو الجفن تتورم أقل إذا أبقيت الرأس مرفوعًا وتجنبت الانحناء إلى الأمام في الأيام الأولى، بما في ذلك في الطائرة.
تعتمد التكلفة على حجم الأورام وعددها، وطريقة ضبط الحدود، ونوع الإصلاح، والتخدير، وفحوص الأنسجة. ويأتي الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك.
يجيبك المنسق على WhatsApp من السؤال الأول. ويُرسل خطاب الدعوة للتأشيرة عشرة أيام قبل سفرك، ويستقبلك سائق في المطار، ويُحجز لك ولمرافقك فندق قريب من المستشفى. ويعمل الفريق بسبع لغات، مع مترجمين لأي لغة أخرى. والوجبات متوفرة حلال أو نباتية أو مناسبة لمرضى السكري، وغرفة الصلاة مفتوحة، ويمكن تعيين طبيبة بناءً على طلبك عندما يسمح الجدول بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، أرسل صورًا للأثر بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر، وواصل الفحوص الجلدية المنتظمة عند طبيب الجلد مدى الحياة، لأن من أصيب بسرطان جلد واحد معرّض لسرطان آخر.
أسئلة شائعة عن إعادة البناء بعد سرطان الجلد
لماذا تُجرى إعادة البناء بعد إزالة السرطان؟
لأن الحواف يجب أن تُؤكد خلوّها من السرطان أولًا. والإصلاح فوق ورم متبقٍ يحجب عودته.
ما هي جراحة موس؟
طريقة يُزال فيها الورم بطبقات رقيقة وتُفحص كل حافة تحت المجهر في اليوم نفسه، حتى لا يتبقى أي سرطان. وهي تحافظ على الجلد السليم وتخفّض النكس.
هل سيبقى لدي أثر ظاهر؟
كل إصلاح يترك أثرًا، ووضعه على الخطوط الطبيعية وبين وحدات الوجه يجعله صعب الملاحظة بعد أن ينضج خلال سنة.
هل السديلة أفضل من الرقعة الجلدية؟
السدائل تماثل اللون والسماكة بشكل أفضل، أما الرقع فتناسب الجروح السطحية وبعض المواضع مثل الأذن والجفن. ويختار الجراح حسب الموضع والعمق.
كم يجب أن أبقى في إسطنبول؟
من خمسة إلى عشرة أيام في معظم الحالات، مع زيارة ثانية بعد ثلاثة أسابيع في حالة سديلة الجبهة.
هل يمكن أن تأتي عائلتي معي؟
نعم. يبقى المرافق معك في الفندق الذي نحجزه لكم.
المراجع
van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, et al. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. European Journal of Cancer. 2014;50(17):3011-3020.
Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. 1989;15(3):315-328.
Alam M, Ibrahim O, Nodzenski M, et al. Adverse events associated with Mohs micrographic surgery: multicenter prospective cohort study of 20,821 cases at 23 centers. JAMA Dermatology. 2013;149(12):1378-1385.
Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, issue 4, CD004835.
David AP, Miller MQ, Park SS, Christophel JJ. Comparison of Outcomes of Early vs Delayed Graft Reconstruction of Mohs Micrographic Surgery Defects. JAMA Facial Plastic Surgery. 2019;21(2):89-94.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Atilla ARINCI، الجراحة التجميلية والترميمية.
