دعامة القناة الصفراوية - تركيب دعامة في القناة الصفراوية

الصفراء التي لا تجد طريقًا للتصريف تصبغ الجلد باللون الأصفر في أيام وتسمم الدم في أسابيع. ودعامة بعرض قصبة الشرب تعيد فتح القناة في أقل من ساعة.

تُدخل الدعامة عبر منظار يمر من الفم، دون أي شق جراحي، ويبدأ اليرقان والحكة وتغيّر لون البول الغامق في الزوال خلال أيام. أما نوع الدعامة والمسار المستخدم وما إذا كان ينبغي تركيبها قبل الجراحة أصلًا، فكل ذلك حُدد في تجارب عشوائية، والأجوبة تفاجئ كثيرًا من المرضى. في 20 تجربة شملت 1,713 مريضًا، بقيت الدعامات المعدنية مفتوحة مدة أطول بأربعة أشهر ونصف من الدعامات البلاستيكية. أرسل تقارير التصوير وتحاليل الدم، وسيحدد لك أخصائي الجهاز الهضمي الدعامة والمسار المناسبين لحالتك.

مسارات الوصول إلى القناة الصفراوية

1. المسار بالمنظار، عبر ERCP. منظار يمر من الفم إلى الاثني عشر حيث تنفتح القناة الصفراوية. يُدخل سلك داخل القناة، ويُوسَّع الفتحة قليلًا بشق في بعض الحالات، ثم تُدفع الدعامة على السلك لتعبر موضع الانسداد. دون أي شق جراحي، مع تخدير مهدئ، والعودة إلى الفندق في اليوم نفسه في معظم الحالات. وهو الخيار الأول لانسدادات الجزء الأسفل من القناة.
2. المسار عبر الجلد. إبرة تمر من الجانب الأيمن لجدار الصدر إلى قناة صفراوية داخل الكبد، بتوجيه الموجات فوق الصوتية والأشعة، ثم سلك ودعامة. يُستخدم عندما لا يصل المنظار إلى فتحة القناة، وبعد بعض العمليات، وفي الانسدادات العالية داخل الكبد. ويبقى لدى بعض المرضى أنبوب تصريف عبر الجلد لعدة أيام. وفي تحليل تلوي لتسع دراسات على الأورام السُّرية، نجح المسار عبر الجلد في تصريف الكبد بمعدل أكبر مرتين ونصف من المسار بالمنظار، مع معدل المضاعفات نفسه.
3. المسار الموجَّه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. عند فشل ERCP، يجد منظار الموجات فوق الصوتية الموجود في المعدة أو الاثني عشر القناة المتوسعة عبر الجدار، وتُركب الدعامة مباشرة بين الاثنين. وهو مسار أحدث يُستخدم في المراكز التي تتوفر فيها الخبرة، ويغني عن أنبوب التصريف الخارجي.

الدعامات البلاستيكية والمعدنية، المغطاة وغير المغطاة

نتائج التجارب السريرية

حسم تحليلان تلويان كبيران مسألة البلاستيك أم المعدن في السرطان غير القابل للاستئصال. أحدهما جمع 20 تجربة عشوائية شملت 1,713 مريضًا، ووجد أن الدعامات المعدنية بقيت مفتوحة مدة أطول بـ 4.45 أشهر، مع مضاعفات متأخرة أقل، ونصف معدل تسمم الدم أو التهاب الأقنية الصفراوية، وعُشر معدل الانسداد بالرواسب، وعدد أقل من الإجراءات المتكررة. ولم يختلف البقاء الكلي على الحياة. والتحليل الآخر جمع 19 دراسة شملت 1,989 مريضًا، ووجد التهاب الأقنية الصفراوية عند 8% من مرضى الدعامات المعدنية مقابل 21% مع الدعامات البلاستيكية، وفشل العلاج عند 7% مقابل 13%.

وللأورام السُّرية جواب خاص بها.

فقد نظر ذلك التحليل الثاني في هذه الأورام، حيث تتشعب القناة إلى يمنى ويسرى، ووجد أن تركيب دعامة في الجانبين لم يُقلل الانسدادات أكثر من تركيبها في جانب واحد. والدليل الإرشادي الأوروبي الذي صدر بعده يوصي بدعامة معدنية للتصريف التلطيفي في انسداد القناة السفلية، ودعامة معدنية غير مغطاة للأورام السُّرية، وبالامتناع تمامًا عن الدعامة المعدنية غير المغطاة إذا لم يثبت سبب الانسداد، لأن تركيب دعامة دائمة في تضيّق يتبين لاحقًا أنه حميد خطأ لا يمكن تصحيحه.

الدعامة قبل الجراحة أو بدلًا منها

التحضير ومجريات يوم الإجراء

الصيام هو التحضير الوحيد المطلوب منك، والفريق يتولى الباقي.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

مجريات الإجراء

في حالة الدعامة بالمنظار تستلقي على بطنك أو على جانبك الأيسر، نائمًا تحت التخدير المهدئ. يمر المنظار إلى الاثني عشر، ويجد الطبيب الفتحة الصغيرة التي تنفتح فيها القناة الصفراوية وقناة البنكرياس. يُدخل قسطار رقيق إلى القناة الصفراوية وتُحقن الصبغة تحت الأشعة لتُظهر الانسداد وطوله وموضعه. ثم يُدفع سلك دليل من خلاله، ويُجرى شق عند الفتحة إذا كانت الدعامة كبيرة، ويوسّع بالون موضع الانسداد حيث يكون ضيقًا، وتُدفع الدعامة على السلك حتى تعبر التضيّق مع هامش في كل طرف. وتتدفق الصفراء في الحال. والطبيب يرى ذلك بعينه. وتُظهر صور الأشعة الدعامة في موضعها، وتستيقظ في غرفة الإفاقة بعد ساعة مع التهاب خفيف في الحلق وشيء من الانتفاخ. والتركيب عبر الجلد يتبع المنطق نفسه من الاتجاه المقابل، عبر إبرة في جانب الصدر، وينتهي بأنبوب تصريف صغير عبر الجلد يُغلق بعد التأكد من عمل الدعامة ثم يُزال بعد أيام قليلة.

المخاطر

• التهاب البنكرياس بعد ERCP. التهاب في البنكرياس بسبب التعامل مع فتحة قناته، يحدث عند نسبة قليلة من المرضى، مع ألم وليلة أو أكثر في المستشفى. وتخفض تحميلة تُعطى في نهاية الإجراء ودعامة بنكرياسية مؤقتة عند المرضى عالي الخطورة من هذا المعدل.
• التهاب الأقنية الصفراوية. عدوى تحدث عندما يكون التصريف غير كامل، وخصوصًا في الأورام السُّرية حيث تبقى قناة دخلت إليها الصبغة دون تصريف. العلاج مضادات حيوية وإجراء تصريف آخر.
• النزف. من الشق عند فتحة القناة، ويزيد مع مضادات التخثر، ويُسيطر عليه عبر المنظار في جميع الحالات تقريبًا.
• الانثقاب. نادر، من السلك أو من الشق، ويُعالج بالمضادات الحيوية وبالجراحة في بعض الحالات.
• مشكلات الدعامة لاحقًا. الانسداد بالرواسب أو بنمو الورم، وانزلاق الدعامة المغطاة. وكل منهما يعني إجراءً متكررًا لاستبدال الدعامة أو تنظيفها، وعودة اليرقان أو الحمى هي العلامة.
• المسار عبر الجلد. نزف داخل الكبد أو في الصفراء، وتسرب الصفراء إلى البطن، وألم في موضع الدخول عبر جدار الصدر.

حدث التهاب الأقنية الصفراوية عند 8% من مرضى الدعامات المعدنية و21% من مرضى الدعامات البلاستيكية، واحتاجت الدعامات المعدنية إلى عدد أقل من الإجراءات التداخلية المتكررة.

تحليل تلوي لـ 19 دراسة، Gastrointestinal Endoscopy، 2015

1. الحمى أو نوبات الرجفة في أي وقت بعد تركيب الدعامة، فهي تعني عدوى أو انسدادًا وتستوجب الذهاب إلى المستشفى في اليوم نفسه.
2. عودة اصفرار العينين أو البول الغامق أو البراز الشاحب بعد أسابيع أو أشهر، فذلك يعني أن الدعامة انسدت أو تحركت.
3. ألم شديد في البطن في اليوم الأول، وهو يشير إلى التهاب البنكرياس أو الانثقاب.
4. براز أسود أو تقيؤ دم.
5. ضيق النفس أو ألم الصدر بعد إجراء عبر الجلد.

توصي ESGE بعدم إجراء التصريف الصفراوي الروتيني قبل الجراحة لدى المرضى الذين لديهم انسداد صفراوي خارج الكبد ناتج عن سرطان.

الدليل الإرشادي للجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي، Endoscopy، 2018

ثلاث ليال للدعامة المركّبة بالمنظار. الاستشارة وتحاليل الدم وأي تصوير في اليوم الأول، والإجراء في اليوم الثاني، وفحص البيليروبين ومراجعة النتائج في اليوم الثالث، وبعدها يمكنك السفر. أما الدعامة عبر الجلد فتحتاج من خمس إلى ست ليال، لأن أنبوب التصريف الخارجي يُغلق ويُزال خلال الأيام التالية وتُجرى صورة أشعة للصدر قبل الرحلة. وإذا حدث التهاب البنكرياس أو التهاب الأقنية الصفراوية فيضيف ذلك عدة ليال.

يصل كثير من المرضى والتشخيص لم يُحسم بعد.

عند كثير من المرضى يكون انسداد القناة أول علامة على سرطان لم يُسمَّ بعد، وتُركب الدعامة في الزيارة نفسها التي يُحدد فيها انتشار الورم وتُؤخذ منه العينات، بالتصوير المقطعي أو بالموجات فوق الصوتية بالمنظار مع إبرة أو بمسحات تُؤخذ من القناة نفسها أثناء ERCP. وتستغرق هذه الزيارة من أسبوع إلى عشرة أيام، وتنتهي بمجلس أورام وخطة علاج، تعني لبعض المرضى عملية جراحية هنا، ولبعضهم علاجًا كيميائيًا في بلدهم مع دعامة تدوم، ولعدد قليل منهم خبر أن التضيّق كان حميدًا وأن الدعامات ستُزال بعد سنة.

الدعامة هي التي تحدد السعر.

أثرها أكبر من أثر الإجراء نفسه. فالدعامة المعدنية تكلف عدة أضعاف البلاستيكية، والدعامة المعدنية المغطاة تكلف أكثر منها، لذلك ينبغي أن يحدد عرض السعر نوع الدعامة. وتُحسب كل من أجرة طبيب التخدير للتخدير المهدئ العميق، وشق العضلة العاصرة، والبالون الموسّع للتضيّق، والدعامة البنكرياسية المؤقتة، والمسحات الخلوية، وأي خزعة تُؤخذ عبر المنظار. والمسار عبر الجلد يضيف غرفة الأشعة التداخلية وأنبوب التصريف وليلة إلى ليلتين، ويُدرج التصوير قبل الإجراء وتحاليل الدم بعده كبنود مستقلة. والاستبدال لاحقًا يكلف مثل المرة الأولى. وحالة المريض نفسها تغيّر المجموع، فالتهاب الأقنية الصفراوية يعني مضادات حيوية وإدخالًا إلى المستشفى، والبيليروبين المرتفع جدًا يعني ليلة مراقبة.

العروض التي تنشرها مستشفيات إسطنبول لإجراء ERCP تذكر سعرًا أساسيًا للإجراء وتضيف شق العضلة العاصرة وتركيب الدعامة كبنود منفصلة، وقد تضاعف الدعامة نفسها الرقم في بعض الأحيان، وتشمل هذه العروض ليلة إلى ليلتين والتنقلات. اسأل عن نوع الدعامة الذي يشمله الرقم.

ويصدر الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لصور تصويرك وتحاليل دمك.

يُخصص لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة ترسلها ويبقى معك حتى سفرك. ويعمل الفريق باللغات الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب. ويحضر مترجم الاستشارة وتوقيع الموافقة ومحادثة النتائج. وتُرسل رسالة الدعوة التي تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج عشرة أيام قبل السفر، وبوقت أسرع للمريض المصاب باليرقان عند الطلب. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار والفندق لك ولمرافقك والتنقلات إلى المستشفى، ووجود مرافق ضروري في يوم الإجراء. وغرف المرضى الذين يبقون ليلة واحدة فيها سرير للمرافق. وتُحضّر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري من مطبخ المستشفى، كما يُحضّر نظام غذائي قليل الدهون للأيام التي تلي التصريف. ويوجد مصلى في المبنى، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبى حيث يسمح جدول العمل بذلك. وتشترك أقسام الجهاز الهضمي والأشعة التداخلية والجراحة والأورام في موقع واحد، فتجري الدعامة والخزعة ومجلس الأورام والعملية، إن وُجدت، دون تغيير المستشفى.

وهناك ثلاث معلومات تسافر معك.

بعد عودتك إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. وتذكر رسالة الخروج نوع الدعامة ومقاسها وتاريخ تركيبها، وسيحتاج إليها أي طبيب يعالجك لاحقًا، لأن الدعامة البلاستيكية يجب استبدالها خلال ثلاثة إلى أربعة أشهر، والدعامة المعدنية يجب التعرف عليها في أي تصوير أو عملية مستقبلًا. والحمى أو عودة اليرقان تعني مراجعة مستشفى قريب في اليوم نفسه، مع تلك الرسالة في يدك.

أسئلة شائعة عن دعامة القناة الصفراوية