التصريف الصفراوي عبر الجلد والكبد PTBD

عندما لا تستطيع العصارة الصفراوية الخروج من الكبد، يصفرّ الجلد ويصبح الحكاك لا يُحتمل ثم تأتي العدوى. أنبوب يُوضع عبر الجلد داخل القناة الصفراوية يصرّفها في غضون ساعات. الراحة أولًا، ثم معالجة السبب.

التصريف الصفراوي عبر الجلد والكبد، أو PTBD، إجراء يمرّر فيه طبيب الأشعة التداخلية إبرة عبر الجلد والكبد إلى قناة صفراوية متوسعة بتوجيه الأمواج فوق الصوتية والأشعة، ثم يترك أنبوبًا يصرّف العصارة الصفراوية إلى الخارج عبر الجلد، أو إلى الأمعاء، أو الاثنين معًا. يلجأ أطباء الأشعة إلى هذا الإجراء عندما تكون القنوات مسدودة بورم أو حصاة أو نسيج ليفي، ويكون الطريق بالمنظار عبر الفم قد فشل أو غير قابل للاستخدام. في تحليل مدته عشر سنوات شمل 385 مريضًا و2,468 أنبوب تصريف، أصابت مضاعفة متعلقة بالأنبوب، وأكثرها الانسداد أو الانزياح أو العدوى، 23% من الأنابيب و40% من المرضى خلال مسار علاجهم (Nennstiel وزملاؤه، Journal of Clinical Gastroenterology، 2015). ووجد تحليل تجميعي لتسع دراسات و483 مريضًا أن التصريف بتوجيه التنظير فوق الصوتي، حيث يكون متاحًا، يرتبط بأحداث سلبية أقل وإجراءات متكررة أقل مقارنةً بـ PTBD (Sharaiha وزملاؤه، Gastrointestinal Endoscopy، 2017). تشرح هذه الصفحة لماذا يجب تصريف العصارة الصفراوية، ومن يحتاج إلى PTBD، وكيف يقارن بالطرق التنظيرية، وخطوات الإجراء نفسه، والحياة مع أنبوب التصريف، والمخاطر، وما تظهره الدراسات، وكيف يرتّب المرضى القادمون من خارج تركيا الإجراء في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

تعريف PTBD

ينتج الكبد نحو لتر من العصارة الصفراوية يوميًا ويرسلها عبر شجرة من القنوات إلى الأمعاء. وأي انسداد في هذه الشجرة أسفل تفرعاتها يؤدي إلى احتباس العصارة وتوسع القنوات وتسرب ما تحمله العصارة إلى الدم، وأولها البيليروبين. في PTBD يُحدَّد أحد الفروع المتوسعة بمسبار الأمواج فوق الصوتية على الجلد، ثم يُوخَز بإبرة رفيعة، ويُمرَّر سلك داخل القناة، وينزلق أنبوب فوق السلك. وتبدأ العصارة بالتصريف لحظة استقرار الأنبوب.

أسباب الحاجة إلى تصريف العصارة الصفراوية

اليَرَقان بحد ذاته لا يضر أحدًا، لكن ما يدل عليه هو المضر.

من يحتاج إليه

المريض الذي لديه قناة مسدودة ولا سبيل للوصول إليها من الأسفل.

PTBD أو ERCP أو التنظير فوق الصوتي

ثلاثة طرق إلى القناة نفسها. من الأسفل عبر الفم، ومن الجانب عبر جدار المعدة بتوجيه الأمواج فوق الصوتية، ومن الأعلى عبر الجلد والكبد، وهو الطريق الذي تشرحه هذه الصفحة.

البديل الأحدث

خطوات الإجراء

ثلاثون إلى ستين دقيقة. تخدير موضعي وتركين لمعظم المرضى، وتخدير عام لعدد قليل.

1. الوخز. إبرة رفيعة عبر الجلد بين الأضلاع إلى قناة محيطية، بتوجيه الأمواج فوق الصوتية.
2. مادة التباين. بضعة ميليلترات من الصبغة ترسم القنوات وتُظهر الانسداد على الأشعة.
3. السلك. سلك دليلي يمر داخل القناة، وعبر الانسداد إلى العفج حيث يكون ذلك ممكنًا.
4. التوسيع. يُوسَّع المسار عبر الكبد فوق السلك بسلسلة من الموسعات.
5. أنبوب التصريف. أنبوب مرن بثقوب جانبية، بقياس 8 إلى 12 فرنش، يُوضع فوق السلك، وطرفه في الأمعاء أو فوق الانسداد، وطرفه الخارجي مثبت على الجلد وموصول بكيس.
6. التحقق. حقن مادة التباين عبر الأنبوب يؤكد الموضع والجريان. ثم يُوضع ضماد. ويستريح المريض أربع ساعات مع مراقبة ضغط الدم والنبض.

ثلاثة أنواع من التصريف

1. تصريف خارجي. ينتهي الأنبوب فوق الانسداد وتخرج كل العصارة الصفراوية إلى الكيس. يُستخدم عندما لا يمكن تجاوز الانسداد، أو عندما تكون العصارة موبوءة وتحتاج إلى غسل كامل لبضعة أيام.
2. تصريف داخلي خارجي. يتجاوز الأنبوب الانسداد، وله ثقوب فوقه وتحته، بحيث تُصرَّف العصارة إلى الأمعاء عند إغلاق الطرف الخارجي وإلى الكيس عند فتحه. وهذا هو الترتيب المعتاد في الأسابيع التالية للإجراء.
3. دعامة معدنية. أنبوب شبكي ذاتي التوسع يُوضع عبر الانسداد من خلال المسار نفسه، ثم يُزال الأنبوب الخارجي ولا يبقى شيء خارج الجسم. ويُختار لسرطان لن يُجرى له عمل جراحي، لأنه يبقى مفتوحًا أشهرًا ويعفي المريض من أنبوب التصريف.

الحياة مع أنبوب التصريف

يمتلئ الكيس. ويخف اللون الأصفر. ثم يبدأ الروتين اليومي.

كان الانسداد والانزياح والتهاب القنوات الصفراوية أكثر المضاعفات التي لوحظت خلال علاج PTBD، وكانت عوامل خطر التهاب القنوات الصفراوية والانسداد هي المرض الخبيث وحدوث مضاعفات سابقة والتصريف من الجانبين (Nennstiel وزملاؤه، 2015). والمريض الذي يتعلم غسل الأنبوب والتعرف على الانسداد مبكرًا يتجنب معظمها.

1. الغسل. عشرة ميليلترات من المحلول الملحي المعقم عبر الأنبوب مرة أو مرتين يوميًا، للحفاظ على سلاسته.
2. الضماد. يُبدَّل كل يومين إلى ثلاثة أيام، وفورًا إذا ابتل. ويُنظَّف الجلد حول الأنبوب ويُجفَّف ويُراقَب بحثًا عن أي احمرار.
3. المراقبة. الحرارة، والنوافض، وعودة اللون الأصفر أو الحكاك، والألم في موضع الأنبوب، وتسرب العصارة حول الأنبوب، أو كيس توقف عن الامتلاء وهو يجب أن يكون مفتوحًا، كل ذلك يستوجب الاتصال في اليوم نفسه.
4. الحياة اليومية. الاستحمام بالدش مع تغطية موضع الأنبوب، والمشي، والعمل، والسفر بالطائرة مع إغلاق الأنبوب ووضع المستلزمات في حقيبة اليد. والسباحة والاستحمام في حوض هما ما يجب تجنبه.

المخاطر

أعلى من معظم الإجراءات التي تُجرى عبر الجلد، لأن الكبد ينزف، والعصارة الصفراوية موبوءة، والمرضى غالبًا ما يكونون في حالة عامة ضعيفة.

المضاعفات المتأخرة

انسداد أنبوب التصريف وانزياحه، وهما أكثر حدثين في التصريف طويل الأمد، يحدثان في نحو ربع الأنابيب ويُعالجان بالتبديل. ونمو الورم على مسار الأنبوب نادر. أما الوفاة المرتبطة بالإجراء نفسه فتُسجَّل بنحو 1% في السلاسل الكبيرة، وتكون دائمًا تقريبًا عند مرضى كانوا مصابين بالإنتان أصلًا أو بدأ الكبد لديهم بالفشل قبل وضع الأنبوب، وهذه حجة للتصريف مبكرًا لا متأخرًا. وهناك ممارستان تقللان المضاعفات المتأخرة أكثر من أي شيء يفعله طبيب الأشعة في الجلسة الأولى. الأولى هي الغسل اليومي، الذي يبقي الثقوب الجانبية خالية من الرواسب التي تشكلها العصارة الصفراوية عند ركودها. والثانية هي الاتصال المبكر، لأن أنبوبًا توقف جريانه يُفتح في دقائق في يوم انسداده ويصبح حالة إنتانية طارئة في اليوم الثالث، والمرضى في سلسلة ميونخ الذين كانت نتائجهم الأسوأ هم من لم يُبلِّغوا عن انسداد أنابيبهم خلال نهاية الأسبوع.

ما تظهره الدراسات

يُجرى PTBD منذ خمسين عامًا ونتائجه معروفة بالتفصيل. والدراسات التي تهم المريض اليوم هي تلك التي تقارنه بالبدائل.

ثلاث دراسات

الخلاصة الصريحة

ملاذ أخير وخيار أول في الوقت نفسه.

أخير، لأن الطرق التنظيرية لا تترك شيئًا خارج الجسم وترتبط بمضاعفات أقل حيث تنجح. وأول، لأنه ينجح حين تفشل، وينجح عند أشد المرضى حالة، ويصل إلى أجزاء الكبد التي لا تصل إليها. والمريض الذي أُبلِغ بأنه يحتاج إلى PTBD ينبغي أن يسأل لماذا لم تُختَر الطرق الأخرى، ويوجد جواب مقنع في كل حالة كان الاختيار فيها صحيحًا.

القدوم من خارج تركيا

قليل من المرضى يسافرون من أجل أنبوب تصريف وحده.

يأتي PTBD أولًا للمريض الذي يصل مصابًا باليَرَقان لعلاج سرطان، أو خطوة ثانية للمريض الذي فشل عنده ERCP في بلده، ويُجرى في الأيام الأولى ليتبعه علاج السبب. والمريض المصاب بالحرارة واليَرَقان ينبغي أن يُصرَّف في مكانه، في أقرب مستشفى، ثم يسافر بعد ذلك.

ما ينبغي إرساله

برنامج الأسبوع

يتابع منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب رسالة دعوة التأشيرة والنقل من المطار وإليه والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى للمريض ومرافقه. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ومصلى داخل المبنى، وطبيبة بناءً على الطلب حيث يسمح جدول العمل.

التكلفة

رقم واحد، بعد مراجعة الملف.

يغطي الرقم الإجراء والتركين وأنبوب التصريف والكيس والمضادات الحيوية وليالي المستشفى والتدريب، والمستشفيات في هذا السوق تعطي سعر PTBD كأجر إجراء، مع تسعير الدعامة المعدنية إن وُضعت والتبديلات اللاحقة بشكل منفصل، لذلك ينبغي للمريض الذي سيحتاج إلى دعامة في الزيارة نفسها أن يطلب تسعير الاثنين معًا بدلًا من أن يكتشف الثاني في الفاتورة النهائية.

تأكد مما يتضمنه الرقم. وتأكد أيضًا مما إذا كانت جلسة ثانية لتجاوز الانسداد، في حال لم تنجح الأولى، تُحسب كإجراء منفصل.