الخزعة بتوجيه الموجات فوق الصوتية

في 145,928 عملية رشف بالإبرة الرقيقة للغدة الدرقية لم تكن المشكلة الكبرى إجابة خاطئة. النتائج غير الحاسمة حملت خطر سرطان بنسبة 27%.

جمعت دراسة تحليلية 51 بحثًا و145,928 عملية رشف بالإبرة الرقيقة للغدة الدرقية، ودرست فئتي النتائج التي لا تحسم شيئًا. فمن بين العينات التي انتهت إلى الجراحة، تبين أن 27% من الحالات التي وُصفت باللانمطية ذات الدلالة غير المحددة كانت سرطانًا، إلى جانب 31% من الحالات التي وُصفت بالورم الجُريبي. وخلص الباحثون إلى أن الإطار المنشور قلل من تقدير الخطر في الفئة الأولى.

قراران يسبقان الإبرة ولا يسأل عنهما المرضى

يسأل كل من يُحوَّل لإجراء خزعة بتوجيه الموجات فوق الصوتية السؤال نفسه أولًا. هل الأمر خطِر. لهذا السؤال إجابة مطمئنة، لكنه يأتي ثالثًا في الأهمية بين ما يُقرَّر في تلك الغرفة، بعد قرارين آخرين لا يثيرهما أحد.

الترتيب مهم هنا، لأن القرارين الأولين يُتخذان قبل وصولك، على يد من يقرأ صورك الشعاعية، وعندما تستلقي على سرير الفحص يكون قد حُسما بالفعل. المريض الذي يفهمهما يستطيع إثارتهما. أما من يسأل فقط عمّا إذا كان الأمر مؤلمًا فسيحصل على إجابة صحيحة عن سؤال صغير.

ترتيب هذه الصفحة

تأتي الأسئلة الثلاثة بهذا الترتيب في ما يلي.

ضرورة إدخال الإبرة من الأساس

الموجات فوق الصوتية تكتشف أشياء كثيرة. وهذا هو هدفها وهو مشكلتها في الوقت نفسه، لأن الغالبية العظمى من الأمور التي تظهر في الغدة الدرقية أو الثدي أو الرقبة لا تضر أحدًا.

كيف يحدد أطباء الأشعة من يحتاج إلى إبرة

عندما وضعت الكلية الأمريكية للأشعة نظامها الخاص بالغدة الدرقية عام 2017، ذكرت الصعوبة بوضوح في سطورها الأولى. فعُقد الغدة الدرقية تظهر كثيرًا في الموجات فوق الصوتية للرقبة، ومعظمها حميد، ويُجرى لعدد كبير منها خزعة بهدف تحديد العدد القليل الخبيث أو الذي يحتاج إلى جراحة للحصول على إجابة قاطعة. بنت اللجنة نظام تقييم يعتمد على شكل العقدة، ويشمل تركيبها ودرجة صدى الأنسجة فيها وشكلها وحدودها وأي بؤر لامعة داخلها، ثم ربطت الدرجة الناتجة بحد معين من الحجم، بحيث يحدد الرقمان معًا من يحتاج إلى إبرة. فالعقدة ذات المظهر المشبوه بدرجة عالية تستوجب الخزعة عند سنتيمتر واحد، والعقدة ذات المظهر المشبوه بدرجة خفيفة تنتظر حتى سنتيمتر ونصف، والفارق بين هذين الحدين يرجع كليًا إلى المظهر. والعقدة ذات المظهر الحميد قد لا تحتاج إلى أي إجراء، أيًا كان حجمها، وهذه الحالة الأخيرة هي الأصعب على المرضى في التقبل. فعدم إجراء أي شيء توصية مشروعة.

الحجم وحده أسوأ سبب ممكن لإجراء خزعة، وهو مع ذلك أكثر سبب يُقال للمرضى. فالعقدة الكبيرة ذات المظهر المطمئن أقل خطرًا من عقدة صغيرة بنمط مشبوه.

تصوير الثدي يعمل بالطريقة نفسها من خلال فئات BI-RADS، حيث تُتابَع الآفة المصنفة على أنها حميدة على الأرجح بدلًا من وخزها، بينما تخضع الآفة المصنفة على أنها مشبوهة للخزعة، أما العقد اللمفية في الرقبة فيُحكم عليها بالشكل وفقدان بنيتها الداخلية الطبيعية ونمط تدفق الدم فيها. عضو مختلف ومنطق واحد.

السؤال الذي يجب طرحه على من طلب الخزعة

اعرف أولًا في أي فئة وُضعت آفتك وما معنى هذه الفئة. فإذا لم يستطع أحد إجابتك، فإن قرار الخزعة اتُّخذ على أساس شيء آخر غير التصوير.

الفحص الخلوي أو النسيجي والفرق الجوهري بينهما

أداتان واختباران مختلفان، والفرق بينهما ليس في سماكة الإبرة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الرقم الذي يحسم مسألة الثدي

قارنت اثنتا عشرة دراسة مستقبلية الاختبارين مباشرة في المرضى أنفسهم، وجُمعت في مراجعة منهجية واحدة شملت 1,802 شخص لديهم آفات ثدي مشبوهة. بلغت حساسية الخزعة بالإبرة الأسطوانية 87% بفاصل ثقة من 84% إلى 88%. وبلغت حساسية الفحص الخلوي بالرشف بالإبرة الرقيقة 74% بفاصل من 72% إلى 77%. وكانت النوعية متقاربة، 98% مقابل 96%. وأدى الاختباران أداءً أفضل في الكتل التي يمكن جسّها مقارنة بالآفات التي لا تظهر إلا في التصوير، وهذه تفصيلة بالغة الأهمية هنا، لأن الآفات التي تُخزع بتوجيه الموجات فوق الصوتية هي تحديدًا الآفات التي لا يستطيع أحد جسّها. أي أن الحالة التي يكون فيها الفارق بين الإبرتين أكبر ما يكون هي نفسها الحالة التي يُستخدم فيها التوجيه بالموجات فوق الصوتية، وهذه حقيقة محرجة لكنها ليست سببًا لعدم الثقة بأي من الاختبارين. اسأل عن الاختبار الذي سيُجرى لك.

فارق ثلاث عشرة نقطة مئوية في الحساسية ليس تفصيلًا تقنيًا. إنه يعني أن حالة سرطان واحدة من كل ثماني حالات تتلقى إجابة مطمئنة بشكل خاطئ.

اعرف أي إبرة مخططة وما سيتمكن أخصائي الأنسجة من فعله بالمادة المأخوذة.

مدى خطورة الإجراء فعليًا

نأتي الآن إلى السؤال الذي يبدأ به الجميع، وهو السؤال الذي تأتي إجابته الأكثر طمأنة في هذه الصفحة.

جمعت مراجعة منهجية ودراسة تحليلية 51 دراسة أترابية شملت 12,481 مريضًا خضعوا لخزعة كبد عبر الجلد بتوجيه الموجات فوق الصوتية، وهي الإجراء الذي يخشاه الناس أكثر من غيره لأن الكبد ينزف ويقع قريبًا من الرئة. وكانت النسب المجمعة للمضاعفات الكبيرة صفرًا. وكذلك النسب المجمعة للمضاعفات الصغيرة. كما جُمعت نسب النزف والألم والريح الصدرية والتفاعلات المبهمية الوعائية والوفاة عند صفر أيضًا. وأحدث مقياس الإبرة فرقًا بسيطًا. فالإبر الأكثر سماكة سجلت وحدها نسب مضاعفات صغيرة قابلة للقياس في تحليل المجموعات الفرعية، وخلص الباحثون إلى أن الإجراء آمن.

النزف والألم والريح الصدرية والتفاعلات المبهمية الوعائية والوفاة جُمعت كلها عند صفر في 12,481 مريضًا. هذه هي إجابة السؤال الذي يسأله الجميع أولًا.

الخوف من انتشار السرطان

انتشار الورم عبر مسار الإبرة يعني نمو الورم على طول المسار الذي اتخذته الإبرة، وهو الاعتراض الذي يثيره المرضى أكثر من غيره بعد قراءة شيء على الإنترنت. وقد وجدت مراجعة تناولت هذه المسألة في الساركوما، حيث استمر الجدل حولها أطول مدة، أن البيانات المجمعة من أربعة مراكز مرجعية كبيرة تضع خطر انتشار الورم عبر مسار الإبرة في الساركوما خلف الصفاق عند 0.37%. ولم تُسجَّل إلا حالات قليلة في ساركوما الأطراف. أما استئصال مسار الإبرة مع الورم، وهو ما يفعله بعض الجراحين بشكل روتيني، فلم يثبت أنه يحسّن النتائج، ووصفت المراجعة الأدلة المؤيدة له بالضعيفة. وخلص الباحثون إلى أن فوائد الحصول على تشخيص قبل العلاج تتجاوز خطر الانتشار عبر مسار الإبرة. أما الأورام اللحمية المعدية المعوية فتحمل خطرًا نظريًا للانتشار إلى جوف البطن بعد النهج عبر الجلد، ولذلك يُفضَّل لها التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار حيث يتوفر، وقد أشارت المراجعة إلى أن هذا الخطر النظري نفسه لم يثبت بعد.

أقل من حالة واحدة من كل مئتين وخمسين، في نوع الورم الذي يعود القلق فيه إلى أقدم وقت، مقابل اليقين بعلاج سرطان دون معرفة ماهيته. هذه هي المعادلة التي تُوزن هنا.

المخاطر الحقيقية أصغر وأكثر اعتيادية. كدمات. ألم خفيف ليوم أو يومين. احتمال بسيط لنزف يحتاج إلى مراقبة. وريح صدرية حين تمر الإبرة قريبًا من الرئة. وخزعات جدار الصدر وأعلى البطن تُخطَّط مع أخذ ذلك بالحسبان تمامًا.

خطوات الإجراء في موعد الخزعة

من عشرين إلى أربعين دقيقة في الغرفة. الإبرة تستهلك منها دقيقتين.

1. يصوّر طبيب الأشعة المنطقة مرة أخرى لتحديد الهدف واختيار مسار يتجنب الأوعية والأعصاب وأي تجويف يحتوي هواءً.
2. يُنظَّف الجلد ويُحقن المخدر الموضعي، في الجلد أولًا ثم على طول المسار المخطط. هذا هو الجزء الذي يسبب لسعة ويستغرق ثوانٍ قليلة.
3. تدخل الإبرة تحت التصوير المباشر بالموجات فوق الصوتية، فتظل مرئية على الشاشة طوال الوقت ويراقب الطبيب وصول طرفها إلى الهدف.
4. تُؤخذ العينات. الرشف بالإبرة الرقيقة يتضمن عدة مرات دخول بحركة ذهاب وإياب، أما الخزعة الأسطوانية فتُصدر صوت نقرة عالية في كل مرة يُطلق فيها الجهاز، ومن المفيد معرفة ذلك مسبقًا لأن الصوت يفاجئ الناس أكثر من الإحساس نفسه.
5. يُضغط على الموضع ويُوضع ضماد، ثم تبقى تحت المراقبة فترة قصيرة قبل الخروج.

الإحساس المتوقع

المخدر يسبب لسعة عند دخوله. بعد ذلك يصف معظم الناس شعورًا بالضغط ودفعًا خفيفًا بدلًا من ألم حاد، ونقرة الخزعة الأسطوانية أعلى صوتًا مما هي مزعجة. وخزعات الغدة الدرقية تثير رغبة في البلع أو الكحة يُطلب من المريض مقاومتها لثوانٍ متفرقة، ويصفها معظم المرضى بأنها أسوأ جزء. أما الخزعات العميقة للكبد أو الكلى فقد تسبب ألمًا خفيفًا بعدها، يمتد أحيانًا إلى الكتف. ومسكنات الألم البسيطة تكفي لذلك، وأي ألم أشد من هذا سبب للاتصال بالفريق الطبي لا للانتظار.

حين لا تقدم الخزعة أي إجابة

لا أحد يهيئ المرضى لهذه النتيجة، وهي تحدث بما يكفي لتستحق قسمًا خاصًا بها.

الحالة المتناقضة هي الخطِرة. فنتيجة خزعة حميدة لآفة بدت مشبوهة في التصوير لا تغلق المسألة، لأن الإبرة قد تكون أخطأت الهدف، والتصرف المعتمد هو العمل وفق المستوى الأعلى من الشبهة لا وفق المستوى الأكثر راحة. ومن يُبلَّغ بأن خزعته حميدة ينبغي أن يسأل هل تتوافق النتيجة مع ما توقعه التصوير. والإجابة بلا تحتاج إلى خطة مرافقة لها.

مضادات التخثر وبقية التحضيرات

معظم الخزعات بتوجيه الموجات فوق الصوتية تحتاج إلى تحضير قليل جدًا. والأدوية التي تؤثر في تخثر الدم هي الاستثناء الوحيد، وتحتاج إلى ترتيب قبل أيام لا في صباح الإجراء.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

البندان الأكثر عرضة للخطأ

سؤالان يُحسمان عند تحديد الموعد. هل تُوقف مضاد التخثر ولكم من الوقت، وهل هناك تحاليل دم مطلوبة أولًا. وكلاهما يُخطئ فيه الناس أكثر من الخزعة نفسها.

قراءة تقرير الأنسجة عند وصوله

تقارير الأنسجة (التشريح المرضي) تُكتب للأطباء ويقرأها المرضى، وهو تعارض لم يحله أحد بعد.

البنية الكامنة تحت الصياغة

معظم التقارير من ثلاثة أجزاء. وصف لما استُلم وما شوهد تحت المجهر، ثم تشخيص، وأحيانًا تعليق يوضح المنطق أو ينبّه إلى قيد معين. هذا التعليق هو الجزء الذي يتجاوزه المرضى وهو في كثير من الأحيان الجزء المهم، لأنه المكان الذي يكتب فيه أخصائي الأنسجة أن المادة كانت شحيحة، أو أن تشخيصًا معينًا لا يمكن استبعاده، أو أن الربط مع التصوير مستحسن. اقرأ التعليق أولًا والتشخيص ثانيًا.

احصل على نسخة من التقرير نفسه لا على ملخص له. وهذا مهم بشكل خاص لمن سيعرضه على طبيب ثانٍ لاحقًا، لأن صياغة التعليق هي الجزء الذي يقرأه الأخصائي أولًا.

مدة صدور النتائج وأسبابها

لماذا يستغرق الفحص النسيجي وقتًا أطول من الفحص الخلوي

تُقرأ شرائح الفحص الخلوي في يوم أو يومين. أما نسيج الخزعة الأسطوانية فيجب تثبيته ومعالجته وتضمينه وتقطيعه وصبغه قبل أن ينظر إليه أحد، وهذا وحده يستغرق يومًا أو يومي عمل، ثم يحتاج التشخيص إلى صبغات إضافية يستغرق كل منها يومًا أو أكثر. لذلك فإن المدد الواقعية تمتد من يومين إلى أربعة أيام عمل للفحص الخلوي المباشر، ومن ثلاثة إلى سبعة أيام للفحص النسيجي الروتيني، ومن أسبوع إلى ثلاثة أسابيع حين تدخل الكيمياء النسيجية المناعية أو الفحوص الجزيئية أو رأي ثانٍ من أخصائي أنسجة آخر. واللمفوما والساركوما تقعان في الطرف الأطول، لأن التشخيص فيهما يعتمد على مجموعات من الصبغات لا على المظهر وحده. والحالة التي تُعرض على اجتماع متعدد التخصصات تنتظر الاجتماع التالي، وهذا تأخير في الجدولة وليس أبدًا إشارة إلى خبر سيئ. ومعرفة أي من هذه المسارات الثلاثة تسير فيه حالتك تحول انتظارًا مفتوحًا إلى انتظار محدد، وهذه المعلومة الواحدة تفعل لشعورك خلال الأسبوعين أكثر من أي كلمات طمأنة يقدمها أحد.

احصل على التاريخ المتوقع في وقت الخزعة، واحصل على اسم الشخص الذي سيتصل بك. فالنتائج التي تُرسل إلى طبيب محوِّل لم يُنبَّه إلى توقعها هي أكثر سبب لانتظار المريض ثلاثة أسابيع لتقرير كان جاهزًا في أربعة أيام.

مواضع تستدعي التشكيك

خمسة أمور ينبغي أن تدفعك إلى السؤال

وهناك أمر يسير في الاتجاه المقابل. كن حذرًا بالقدر نفسه من كل من يصف الخزعة بأنها لا شيء، لأن إدخال إبرة في عضو إجراء له نسبة مضاعفات صغيرة واحتمال حقيقي لإجابة تثير أسئلة أكثر.

إجراء الخزعة خارج بلدك

الخزعة موعد قصير بذيل طويل، وهذا الذيل يحتاج إلى ترتيب حين تكون بعيدًا عن مكان إقامتك.

المدة التي تقيّدك فيها فعليًا

مدة البقاء هنا تُقاس بالساعات لا بالليالي. فأقل من ساعة يغطي الإجراء مع المراقبة، والخزعات السطحية تتيح النشاط الطبيعي في اليوم نفسه مع السماح بالسفر فورًا تقريبًا. النتيجة هي ما يقيّدك في المكان. فالفحص الخلوي قد يصل قبل سفرك. أما الفحص النسيجي للخزعة الأسطوانية فنادرًا ما يصل في الوقت نفسه، وكل ما يحتاج إلى كيمياء نسيجية مناعية أو رأي ثانٍ في الأنسجة لن يصل بالتأكيد، لذلك فالسؤال الذي يجب حسمه هو هل تريد أن تكون هنا عند وصول الإجابة. فتشخيص سرطان يُبلَّغ بالبريد الإلكتروني لشخص عاد بالفعل إلى بلده طريقة سيئة لتلقي الخبر وأسوأ للبدء بتخطيط العلاج، وإعادة ترتيب رحلة العودة بعد وقوع الأمر تكلف أكثر من البقاء أسبوعًا إضافيًا. اتخذ هذا القرار قبل حجز رحلة الذهاب لا في الأيام التي تلي الخزعة، واترك هامش أسبوع في أي حجز تقوم به، لأن الفرق بين نتيجة حميدة ونتيجة خبيثة هو الفرق بين العودة إلى بلدك وبدء حوار عن العلاج.

بعد عودتك إلى بلدك

ثلاثة أمور تعود معك. التقرير، والصور على قرص أو رابط مشترك، وبيانات التواصل مع أخصائي الأنسجة الذي وقّع التقرير، لأن أي طبيب يراجع حالتك لاحقًا سيريد الثلاثة، وبيانات أخصائي الأنسجة هي البند الذي لا يفكر أحد في طلبه حين يكون الحصول عليه سهلًا. اطلبه عند الخروج، لأن الحصول عليه لاحقًا من بلد آخر أصعب بكثير.

مكونات عرض سعر الخزعة

لا تظهر أسعار في هذه الصفحة. فالمبلغ يعتمد على ما تُؤخذ منه العينة وعلى ما يُطلب من أخصائي الأنسجة فعله بها، وهذان أمران منفصلان يُقدَّمان في بند واحد في أكثر الأحيان.

خمسة بنود وبند ينساه الناس

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وهناك بند واحد ينساه الناس. الفحوص النسيجية الإضافية تحرك عرض السعر أكثر من أي بند آخر وتُذكر أقل من غيرها عند إعداده. اعرف هل الكيمياء النسيجية المناعية والفحوص الجزيئية مشمولة أم تُحتسب لاحقًا، لأنها في اللمفوما أو الساركوما ليست إضافات اختيارية بل هي الجزء الذي ينتج التشخيص.

أسئلة شائعة عن الخزعة بتوجيه الموجات فوق الصوتية

المراجع

• Straccia P, Rossi ED, Bizzarro T, Brunelli C, Cianfrini F, Damiani D, Fadda G. A meta-analytic review of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Has the rate of malignancy in indeterminate lesions been underestimated? Cancer Cytopathology. 2015;123(12):713-722.
• Wang M, He X, Chang Y, Sun G, Thabane L. A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions. A systematic review and meta-analysis. Breast. 2016;31:157-166.
• Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS). White paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14(5):587-595.
• Tian G, Kong D, Jiang T, Li L. Complications after percutaneous ultrasound-guided liver biopsy. A systematic review and meta-analysis of a population of more than 12,000 patients from 51 cohort studies. Journal of Ultrasound in Medicine. 2020;39(7):1355-1365.
• Berger-Richardson D, Swallow CJ. Needle tract seeding after percutaneous biopsy of sarcoma. Risk and benefit considerations. Cancer. 2017;123(4):560-567.