الخزعة الموجهة بـEUS، EUS-FNA

الإبرة الموجهة من داخل المعدة تصل إلى ما لا يستطيع التصوير إلا تصويره. وحين تُبلغ عن سرطان، يكون الإنذار الكاذب نادرًا.

أظهرت أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي كتلة أو كيسًا أو عقدة لمفية متضخمة قرب البنكرياس أو المعدة أو المريء، ولا أحد يستطيع أن يخبرك ما هي دون نسيج. وفي تحليل تجميعي لـ33 دراسة و4,984 مريضًا، حددت الموجات فوق الصوتية بالمنظار مع أخذ العينات بالإبرة سرطان البنكرياس بحساسية 85% ونوعية 98%. ويستغرق الإجراء أقل من ساعة، تحت التخدير، دون أي شق في الجلد. أرسل لنا تقرير التصوير والصور، وسيخبرك طبيب الجهاز الهضمي هل هذا هو الفحص الصحيح وما الذي يُتوقع أن يجيب عنه.

كيف أستعد؟

التحضير أخف منه في تنظير القولون، لأن المعدة وحدها يجب أن تكون فارغة.

1. قبل أسبوع. اتفق على خطة لمميعات الدم. فأخذ العينات بالإبرة يُعد إجراءً تنظيريًا عالي خطر النزيف، لذا يُوقف الوارفارين والأبيكسابان والريفاروكسابان والدابيغاتران والكلوبيدوغريل والأدوية المشابهة لعدد محدد من الأيام، بموافقة الطبيب الذي وصفها. أما الأسبرين بجرعة منخفضة فيستمر عادة.
2. اليوم السابق. كُل بشكل طبيعي واختم بعشاء خفيف.
3. يوم الإجراء. لا طعام لست إلى ثماني ساعات. والسوائل الصافية مسموحة حتى ساعتين قبل الإجراء. وتناول الأقراص الصباحية المسموحة برشفة ماء.
4. أحضر قرص الصور الشعاعية، وقائمة أدويتك، وشخصًا يرافقك بعد ذلك.

FNA أم FNB، ولماذا تهم الإبرة

توجد عائلتان من الإبر. الشفط بالإبرة الدقيقة، FNA، يسحب خلايا منفصلة. والخزعة بالإبرة الدقيقة، FNB، لها طرف قاطع يعيد شريحة من النسيج السليم، يستطيع أخصائي التشريح المرضي صبغها وتصنيف درجتها وفحصها بطرق لا تتيحها الخلايا المنفصلة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

السطر الأخير مأخوذ من تجربة عشوائية شملت 608 مرضى في مستشفيات بأربع قارات، نُشرت في مجلة Gastrointestinal Endoscopy عام 2019، وقارنت إبرة FNA بقياس 25 بإبرة FNB بقياس 20. وتوصي الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي بالنوعين لأخذ العينات الروتيني، وتنصح بمعالجة العينات ككتل نسيجية لا كلطاخات فقط، وتقترح أعداد التمريرات المذكورة أعلاه. اسأل أي إبرة مخطط لاستخدامها لك. وحيث تعتمد الإجابة على نوع الورم أو تصنيف درجته أو الفحص الجزيئي، كما في الأورام العصبية الصماوية واللمفوما والأورام السدوية وأي سرطان يُنظر في أدوية موجهة له، ينبغي استخدام إبرة FNB من التمريرة الأولى، لأن إجراءً ثانيًا للحصول على نسيج كان الأول قادرًا على توفيره يكلف المريض أسبوعًا وتخديرًا آخر.

ما الذي يحدث في يوم الإجراء، وما مدى أمانه؟

خطط لنصف يوم في المستشفى. فالفحص نفسه يستمر من 30 إلى 60 دقيقة، تحت تخدير عميق يعطيه طبيب التخدير ويراقبه، وهذه هي القاعدة لهذا الإجراء في المستشفيات التركية.

المخاطر بالأرقام

حددت مراجعة منهجية لـ51 دراسة و10,941 مريضًا معدل المضاعفات الإجمالي لأخذ العينات الموجه بـEUS بـ0.98%. وحدث التهاب البنكرياس بعد أخذ عينة من البنكرياس لدى 0.44%، والألم الذي احتاج إلى اهتمام لدى 0.34%، وشكّل النزيف والعدوى والانثقاب الباقي. وتوفي مريضان، بمعدل 0.02%. وأفادت الدراسات الاستباقية المدارة بعناية، التي تبحث عن كل مضاعفة بدلًا من الاعتماد على ما كُتب في الملاحظات، بأرقام أعلى، 2.44% لكتل البنكرياس وما يصل إلى 5% للأكياس، وهذه هي الأرقام الأكثر إنصافًا لتتذكرها. والأكياس تحمل خطر العدوى، لذا تُعطى المضادات الحيوية لها لا للآفات الصلبة.

التهاب البنكرياس يعلن عن نفسه خلال ساعات.

ألم أعلى البطن الذي ينفذ إلى الظهر، مع غثيان، في مساء يوم الإجراء يعني العودة إلى المستشفى لتحليل دم، وفي معظم الحالات ليلة أو ليلتين من السوائل وتسكين الألم. والحمى والقشعريرة في الأيام التالية تشيران إلى عدوى. والبراز الأسود أو تقيؤ الدم يعنيان نزيفًا. وكل منها غير شائع، وكل منها يحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه.

يسأل المرضى أيضًا هل يمكن للإبرة أن تنشر السرطان على مسارها. يمكن ذلك، نادرًا. فقد وجد مسح وطني ياباني شمل 12,109 مرضى استؤصل لديهم ورم في البنكرياس بعد أخذ عينة بـEUS ترسبات للورم في مسار الإبرة لدى 0.33%. وكل الحالات تلت أخذ عينة عبر جدار المعدة، وهو المسار المستخدم لأورام جسم البنكرياس وذيله. ولم تتلُ أي حالة أخذ عينة عبر الاثني عشر، وهو مسار أورام الرأس، حيث يُستأصل المسار مع العينة في الجراحة. وظهرت الترسبات في جدار المعدة بعد 19 شهرًا في المتوسط. وأمكن للجراح استئصال معظمها. وبالنسبة لورم في جسم البنكرياس أو ذيله يثق الجراح في استئصاله، فهذا الخطر الصغير سبب آخر لتسأل، قبل الموافقة، هل ستغير نتيجة الخزعة أي شيء في العملية المخطط لها بالفعل.

حدثت المضاعفات لدى 0.98% من 10,941 مريضًا، ومعظمها كان خفيفًا إلى متوسط.

مراجعة منهجية في مجلة Gastrointestinal Endoscopy، 2011

كيف أقرأ النتيجة؟

تستخدم تقارير التشريح المرضي لهذه العينات خمس فئات. اثنتان لا تحتاجان إلى شرح، خبيث وحميد، بينما تعني فئتا مشبوه وغير نمطي أنه وُجدت خلايا غير طبيعية دون أدلة كافية لليقين، وتعني فئة غير تشخيصي أن الإبرة لم تأتِ بمادة كافية للحكم.

التقارير الحميدة وغير التشخيصية لا تغلق الملف. فبحساسية 85%، يفوت نحو سرطان واحد من كل سبعة سرطانات في البنكرياس في أول أخذ للعينات، لأن الأورام محاطة بنسيج ندبي والتهاب يملآن الإبرة بالخلايا الخطأ. وحين تظل الصورة مقلقة، تنصح الإرشادات بإعادة الإجراء، ويُفضل بإبرة FNB، والمحاولة الثانية تحسم معظم الحالات. واحتساب النتائج المشبوهة وغير النمطية إيجابية يرفع الحساسية إلى 91% ويخفض النوعية إلى 94%، ولهذا السبب تقود هاتان الكلمتان إلى فحوص إضافية قبل بدء أي علاج.

اطلب تسليمك الشرائح والكتل النسيجية. فأي قسم تشريح مرضي في العالم يستطيع مراجعتها، ولتشخيص بهذا الثقل تكون القراءة الثانية معقولة.

كم يومًا أحتاج في إسطنبول؟

ليلتان تكفيان للإجراء. صل في اليوم السابق، وأجرِ الفحص في الصباح، وابقَ في المدينة تلك الليلة لأن التهاب البنكرياس يظهر خلال اليوم الأول، وسافر في اليوم التالي إن لم يكن لديك ألم.

القرار الحقيقي هو هل تنتظر النتيجة. فالقراءة الأولى لعلم الخلايا تستغرق عدة أيام عمل، والصبغات المناعية أو الفحوص الجزيئية قد تضاعف ذلك. ومن ينوون العلاج في بلدهم يستطيعون المغادرة، ويتبع التقرير بالبريد الإلكتروني وWhatsApp مع إرسال الشرائح عند الطلب. ومن يريدون تخطيط العلاج هنا ينبغي أن يخصصوا سبعة إلى عشرة أيام، يكون مجلس الأورام بحلولها قد اجتمع والتقرير الكامل في يده، وينبغي أن يعرفوا أن الجراحة والعلاج الكيميائي والإشعاعي كلها تُقدَّم في الموقع نفسه.

ما الذي يحدد التكلفة؟

الموجات فوق الصوتية بالمنظار دون أخذ عينات ومعها تُسعَّر بشكل مختلف، وضمن أخذ العينات يعتمد الإجمالي على ما يُفعل بالنسيج. فإبر FNB أغلى من إبر FNA، وأخذ عينات من موضعين يعني إبرتين، لأن الإبرة التي دخلت سرطانًا محتملًا لا تُستخدم أبدًا لهدف ثانٍ. ووجود أخصائي علم الخلايا المرضي في الغرفة يضيف رسومًا وقد يقلل عدد التمريرات. وفاتورة التشريح المرضي تكبر مع كل صبغة مناعية وكل فحص جزيئي. وهذه تعتمد على ما تُظهره الشرائح الأولى. ولا أحد يستطيع تحديدها مسبقًا. وتحليل سائل الكيس، والمضادات الحيوية، ووقت التخدير، والمبيت ليلة للمراقبة بنود إضافية. وكذلك اليرقان. فالمريض المصاب باليرقان قد يحتاج إلى دعامة في القناة الصفراوية توضع بـERCP في الجلسة نفسها، وهو إجراء منفصل بسعره الخاص. ومميعات الدم وأمراض القلب أو الرئة والسكري تضيف فحوصًا قبل الإجراء.

الباقات التي تنشرها مستشفيات إسطنبول لهذا الإجراء تذكر استشارتي الجهاز الهضمي والتخدير، والموجات فوق الصوتية بالمنظار، وأخذ العينات بالإبرة، وفحص تشريح مرضي أساسي، وتحاليل الدم قبل الإجراء، وينبغي مقارنة العروض في أربع نقاط، هي نوع الإبرة المشمول، وكم صبغة مناعية يغطي رقم التشريح المرضي، وهل تسليم الشرائح والكتل مجاني، وكم ستكلف ليلة غير مخططة في المستشفى.

عرض سعرك الخاص يأتي بعد المراجعة المجانية لصورك الشعاعية.

وماذا عن اللغة والمرافقين والرحلة؟

يكون منسق من فريق المرضى الدوليين معك من الرسالة الأولى حتى التقرير النهائي. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويرتب الترجمة الفورية بلغات أخرى عند الطلب، ويحضر مترجم حديث الموافقة وحديث النتائج، وهما اللحظتان اللتان تهم فيهما كل كلمة. ويرتب مكتب المرضى الدوليين التنقل من المطار وإليه، والفندق، والتنقل إلى المستشفى. أحضر مرافقًا إن استطعت. فالتخدير يمنع السفر وحدك في ذلك اليوم، وتشخيص من هذا النوع أسهل سماعًا مع شخص بجانبك. وفي غرف المرضى الذين يبيتون ليلًا سرير للمرافق. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبّى حيثما يسمح جدول المناوبات.

بعد عودتك إلى بلدك، يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. توجه إلى قسم الطوارئ المحلي عند ألم البطن الشديد، أو الحمى، أو تقيؤ الدم، أو البراز الأسود في الأسبوع التالي للإجراء، وخذ تقرير التنظير معك.

أسئلة شائعة عن الخزعة الموجهة بـEUS