الاستئصال تحت المخاطية بالمنظار، ESD

الورم المبكر في المعدة أو المريء أو الأمعاء يمكن أن يخرج قطعة واحدة عبر المنظار. وفي تجربة يابانية شملت 470 مريضًا، بلغ البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات 97%.

تلك التجربة، التي أدارتها مجموعة الأورام السريرية اليابانية في 29 مستشفى، عالجت سرطانات المعدة المبكرة الأكبر من حدود الحجم القديمة بالاستئصال تحت المخاطية بالمنظار. فخرج الورم قطعة واحدة لدى 99% من المرضى. وشُفي سبعة من كل عشرة بالمنظار وحده. واحتفظوا بمعدتهم. وانتقل الباقون إلى الجراحة بعد أن فحص أخصائي التشريح المرضي العينة. أرسل لنا تقرير المنظار والصور ونتيجة الخزعة، وسيخبرك طبيب الجهاز الهضمي هل يمكن استئصال آفتك بهذه الطريقة.

ما هو الاستئصال تحت المخاطية بالمنظار؟

الاستئصال تحت المخاطية بالمنظار، ESD، يستأصل الورم المسطح أو المبكر من البطانة الداخلية للجهاز الهضمي قطعة واحدة سليمة، بالعمل كليًا عبر منظار يُدخل من الفم أو فتحة الشرج. وجدار الأمعاء له طبقات. والأورام تبدأ في أعمقها إلى الداخل، أي المخاطية، ويقشر ESD هذه الطبقة مع الطبقة الرخوة تحتها، أي تحت المخاطية، تاركًا الجدار العضلي سليمًا. فيرسم الطبيب أولًا حلقة من النقاط حول الآفة. ويرفع السائل المحقون تحتها الآفة بعيدًا عن العضلة، وتقطع سكين كهربائية جراحية دقيقة حول الحلقة، ثم تحرر السكين نفسها الجانب السفلي ملليمترًا بعد ملليمتر حتى ينفصل القرص كله. ويمكن استئصال قرص قطره ثمانية أو عشرة سنتيمترات بهذه الطريقة.

الحجم لا يحد التقنية. العمق هو الذي يحدها.

حين ينمو السرطان عميقًا في الطبقة تحت المخاطية قد يصل إلى العقد اللمفية، ولا يستطيع أي منظار استئصال عقدة لمفية، لذا يتوقف كل شيء في اختيار المرضى على تقدير العمق قبل الإجراء وقياسه بعده.

ESD أم EMR أم الجراحة

الاستئصال المخاطي بالمنظار، EMR، وهو التقنية الأقدم، يرفع الآفة بالطريقة نفسها ويأخذها بحلقة سلكية. والحلقة تتسع لسنتيمترين. وكل ما هو أكبر يخرج على عدة قطع، مع نتيجتين. فأخصائي التشريح المرضي لا يستطيع إعادة تجميع القطع لفحص الحواف أو قياس أعمق نقطة في السرطان، والنسيج المتروك بين القطع يعود للنمو.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

بعد ESD، عاد النمو بعد ستة أشهر لدى مريض واحد من 161. وبعد EMR المجزأ عاد لدى 8 من 157. وكانت المضاعفات أكثر تكرارًا مع ESD.

تجربة RESECT-COLON العشوائية، مجلة Annals of Internal Medicine، 2024

نصفا هذه النتيجة ينتميان إلى القرار. فبالنسبة لسليلة قولون حميدة كبيرة، يبقى EMR المجزأ مع تنظير قولون للمتابعة بعد ستة أشهر خيارًا سليمًا، وأي عودة للنمو تُعالج حينها، ويكون المريض قد تجنب إجراءً أطول بمعدل مضاعفات أعلى. أما السرطان فيغير الحساب. فـESD يستحق وقته الإضافي وخطره حين يوجد احتمال حقيقي لسرطان في الآفة، لأن العينة السليمة وحدها تستطيع أن تُظهر هل شُفي السرطان.

أي الآفات مناسبة؟

حدّثت الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي إرشاداتها عام 2022، وتوصياتها تختلف بحسب العضو. فلسرطانات الخلايا الحرشفية السطحية في المريء وللآفات السطحية في المعدة، ESD هو العلاج المفضل. وهذا محسوم. أما مريء باريت فيُقترح فيه للآفات التي تبدو كأنها دخلت الطبقة تحت المخاطية، وللسرطانات الأكبر من 20 ملم، وللآفات في المناطق المتندبة، مع استخدام EMR للباقي. وفي القولون، وخاصة المستقيم، ينبغي النظر في ESD حين يثير نمط السطح الشك في غزو سطحي، خاصة فوق 20 ملم، أو حين لا يمكن استئصال الآفة بالكامل بالحلقة. والاثنا عشر هو الاستثناء. فهناك تنصح الإرشادات بعدم إجراء ESD روتينيًا، لأن الجدار رقيق ومعدل المضاعفات مرتفع، والآفات القليلة التي تحتاج إليه ينبغي أن تذهب إلى الوحدات القليلة التي تنشر نتائجها في الاثني عشر.

المظهر هو الذي يحسم. فطبيب المنظار المتمرس يفحص الآفة بالتصوير عالي الدقة والصبغة أو الصبغ الافتراضي، ويقرأ أنماط الفوهات والأوعية التي تميز الآفة السطحية عن تلك التي تعمقت. وتنصح الإرشادات نفسها بعدم إجراء الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي أو التنظير بالموجات فوق الصوتية روتينيًا قبل الاستئصال، لأن العينة نفسها هي فحص تحديد المرحلة للآفة التي تبدو سطحية.

بعض الآفات غير مناسبة لـESD. فالورم الذي لا يرتفع عند الحقن، والسرطان المتقرح بسمات عميقة، والسرطان ضعيف التمايز أو ذو الخلايا الخاتمية في الخزعة خارج حدود الحجم الصارمة، وأي شيء مع عقد لمفية متضخمة في الصورة، مكانها مع الجراح. وكذلك المريض الذي لن يتحمل عملية إذا احتاج الانثقاب إلى واحدة.

• تقرير منظار المعدة أو تنظير القولون مع صوره، والفيديو إن سُجل.
• تقرير التشريح المرضي للخزعة.
• أي تقرير أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي أو تنظير بالموجات فوق الصوتية أُجري بالفعل.
• هل جُربت إزالة الآفة من قبل، لأن الندبات تجعل المحاولة الثانية أصعب.
• قائمة كاملة بالأدوية مع تحديد مميعات الدم، وحالاتك الطبية الرئيسية.

يرد طبيب الجهاز الهضمي بواحد من ثلاثة آراء، هي مناسب لـESD، أو EMR أنسب له، أو حالة للجراحة.

ما الذي يحدث أثناء الإجراء والإقامة في المستشفى؟

من بين 692 مريضًا عولجوا في عشرة مراكز في أمريكا الشمالية، خرجت الآفات قطعة واحدة في 91.5%، وبحواف نظيفة في 84.2%. وحدث النزيف لدى 2.3% والانثقاب لدى 2.9%، واحتاج مريض واحد إلى جراحة بسبب مضاعفة.

دراسة استباقية متعددة المراكز، مجلة Gastroenterology، 2021

المخاطر، ولماذا يهم المنفذ

لا يوجد إجراء تنظيري أصعب تعلمًا منه، والنتائج تختلف بالخبرة أكثر مما تختلف بالمعدات. فقد وجد تحليل تجميعي لـ97 دراسة عن ESD في القولون والمستقيم استئصالًا بحواف نظيفة في 85.6% من الإجراءات في المراكز الآسيوية و71.3% في غيرها، وجراحة بسبب المضاعفات في 0.8% مقابل 3.1%. وكان الباحثون صريحين. فقد كتبوا أن التقنية المعيارية خارج آسيا ما زالت تفشل في بلوغ أداء مقبول. والأرقام من أمريكا الشمالية أعلاه، المنشورة بعد أربع سنوات، تُظهر أن الفجوة تضيق في الوحدات المتخصصة. اسأل طبيب المنظار كم إجراء ESD أجرى في العضو المعني، واطلب معدلاته الشخصية في الاستئصال قطعة واحدة والحواف النظيفة والانثقاب، لأن المختص الذي يمارس هذا العمل كل أسبوع لديه هذه الأرقام في متناوله، ومن يمارسه بضع مرات في السنة ليس لديه.

ما الذي يتضمنه التعافي، وما الذي سيحدده تقرير التشريح المرضي؟

1. اليوم الأول. سوائل صافية حين يطمئن الفريق، ثم الحليب والحساء واللبن.
2. من اليوم الثاني إلى السابع. طعام طري، بارد أو فاتر. ولا كحول، ولا مسكنات مضادة للالتهاب مثل الإيبوبروفين. وبعد ESD في المعدة أو المريء يُتناول قرص لتثبيط الحموضة لمدة أربعة إلى ثمانية أسابيع بينما يلتئم الجرح.
3. الأسبوعان الأولان. لا رفع للأثقال، ولا إجهاد، ولا تمارين عنيفة. وتُستأنف مميعات الدم في اليوم الذي يحدده طبيب المنظار.
4. من ثلاثة إلى اثني عشر شهرًا. تنظير لفحص الندبة، يُحدد توقيته بحسب التشريح المرضي.

يصل التشريح المرضي خلال خمسة إلى سبعة أيام عمل. والتقرير أهم من أي شيء يُقال في يوم الإجراء، وهو يجيب عن أربعة أسئلة، إلى أي عمق وصلت الآفة، وهل الحواف نظيفة، ومدى عدوانية الخلايا، وهل دخل الورم أوعية دموية أو لمفية صغيرة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

النتيجة غير الشافية تُعد نتيجة. ولا تعني أن الإجراء فشل. ففي تجربة المعدة اليابانية، أُضيفت الجراحة لدى 28% من المرضى بعد قراءة العينة، وبلغت المجموعة ككل بقاءً على قيد الحياة بنسبة 97% بعد خمس سنوات. ومن بين 317 مريضًا استوفى استئصالهم معايير الشفاء، لم يتكرر المرض لدى أي منهم. ولا واحد. وبالنسبة لمن ينتقلون إلى الجراحة، كلّف ESD بضعة أسابيع، ووفّر على الجميع غيرهم عملية لم يكونوا يحتاجون إليها.

• براز أسود أو دموي، أو تقيؤ الدم.
• ألم شديد أو يزداد سوءًا في الصدر أو البطن، أو بطن صلب منتفخ.
• حمى فوق 38 درجة، أو قشعريرة، أو ضيق تنفس.
• الطعام الذي يعلق في طريقه إلى الأسفل بعد ESD في المريء، وهذا يحتاج إلى اتصال سريع لا إلى سيارة إسعاف.

كم يومًا أحتاج في إسطنبول؟

خطط لسبعة إلى عشرة أيام. يوم للاستشارة ونظرة ثانية إلى الآفة حين لا تكون صور الإحالة جيدة بما يكفي، وليلة أو ليلتان في المستشفى، ثم عدة أيام في فندق قريب بينما يمر الأسبوع الأول من خطر النزيف ويُقرأ التشريح المرضي. والبقاء لهذا التقرير له معنى. فإذا قال شافيًا، تعود إلى بلدك وقد انتهيت، وإذا قال خطرًا مرتفعًا، يجتمع مجلس الأورام وأنت ما زلت هنا وتغادر ومعك خطة، سواء أُجريت الجراحة في إسطنبول، حيث تتشارك الجراحة والعلاج الكيميائي والإشعاعي موقعًا واحدًا، أو في بلدك.

النزيف المتأخر قد يحدث حتى أسبوعين. والرحلات القصيرة بعد الأسبوع الأول معقولة حين يوافق طبيب المنظار كتابيًا، أما الرحلات الطويلة والوجهات البعيدة عن مستشفى فيه خدمة تنظير فالأفضل تركها حتى ينتهي الأسبوعان.

ما الذي يحدد التكلفة؟

الوقت والأجهزة والليالي تحدد سعر ESD. فآفة بقطر سنتيمترين في أسفل المعدة وآفة بقطر سبعة سنتيمترات ملتفة حول ثنية في القولون عملان مختلفان، والندبات من محاولة سابقة قد تضاعف الوقت. والسكين، ومحلول الحقن، وملاقط الإرقاء، وكل مشبك، أدوات تُستخدم مرة واحدة وتُحتسب على الحالة. والتخدير العام أغلى من التهدئة العميقة. والليالي مهمة. فكل ليلة بند في الفاتورة، والمضاعفة تضيف ليالي. والتشريح المرضي لعينة ESD يتطلب عملًا أكثر من الخزعة، لأن القرص يُشرّح بفواصل مقدارها ملليمتران وتُقرأ كل شريحة تحت المجهر. والتنظير الأولي بالصبغ، حيث تكون الصور الخارجية غير كافية، إجراء منفصل. وصحتك أنت مهمة أيضًا، لأن مميعات الدم وأمراض القلب أو الرئة والسكري تضيف فحوصًا من طبيب القلب وطبيب التخدير قبل أن يخدرك أحد لثلاث ساعات.

الباقات المنشورة في هذا السوق للاستئصال التنظيري للآفات الكبيرة تجمع الاستشارة، والإجراء، ويومًا من الإقامة في المستشفى مع الأدوية، وإقامة المرافق، وخدمات الترجمة، والتنقل من المطار وإليه، وبعضها يضيف ليالي في الفندق. وأربع تفاصيل تميز عرضًا عن آخر. اعرف هل التشريح المرضي داخل الرقم، وكم ليلة في المستشفى مغطاة، وكم تكلف الليلة الزائدة، وهل سيُحتسب التنظير المتكرر بسبب النزيف.

الرقم الخاص بك يأتي بعد المراجعة المجانية لتقريرك وصورك.

وماذا عن اللغة والمرافقين والعودة إلى البلد؟

يتولى منسق واحد من فريق المرضى الدوليين حالتك من الرسالة الأولى حتى نتيجة التشريح المرضي. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة الفورية بلغات أخرى عند الطلب، ويوفر مترجمًا لحديث الموافقة ومرة أخرى حين يُشرح التشريح المرضي. وفي غرفتك سرير للمرافق، فيستطيع قريب واحد البقاء الليلتين، ووجود أذنين إضافيتين مفيد حين يُشرح التشريح المرضي. ويرتب مكتب المرضى الدوليين التنقل من المطار وإليه والفندق للأيام التي تلي الخروج، ومن المفيد طلب فندق على مسافة قصيرة بالسيارة من مدخل الطوارئ. وتأتي الوجبات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري من مطبخ المستشفى، الذي يحضّر أيضًا النظام الغذائي الطري للأيام الأولى. ويتوفر مصلى في المستشفى، وتُحال طلبات الطبيبة إلى القسم وتُلبّى حيثما يسمح جدول المناوبات.

بعد عودتك إلى بلدك، يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. وتغادر ومعك تقرير الإجراء، والصور، وتقرير التشريح المرضي بالإنجليزية، وخطاب يذكر موعد تنظير المتابعة، الذي يستطيع أي طبيب جهاز هضمي إجراءه. وتُسلَّم الشرائح الزجاجية عند الطلب لرأي طبي ثانٍ.

أسئلة شائعة عن ESD