العناية المركزة للزرع - العناية المركزة بعد الزرع

الأسبوعان الأولان بعد زرع الكلية يحملان أعلى خطر. وبحلول 18 شهرًا يكون خطر الوفاة أقل بنسبة 68% منه على الغسيل الكلوي.

تعتني وحدة العناية المركزة للزرع بالأشخاص في الساعات والأيام التي تلي تلقيهم عضوًا جديدًا، ومرة أخرى إذا أعادتهم عدوى خطيرة أو رفض في وقت لاحق. والفترة المبكرة هي الخطرة. فقد وجدت دراسة شملت 23,275 متلقي كلية نُشرت في مجلة New England Journal of Medicine أن خطر الوفاة في الأسبوعين الأولين بلغ 2.8 ضعف خطر مرضى مماثلين بقوا على الغسيل الكلوي، وأنه انخفض بحلول 18 شهرًا إلى نحو الثلث (وولف وزملاؤه، 1999). والمراقبة اللصيقة موجودة لعبور المرضى هذه الفجوة. تشرح هذه الصفحة ما يحدث في وحدة العناية المركزة للزرع في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، وما يراقبه الفريق، وما ينبغي أن تتوقعه الأسر القادمة من الخارج.

اليومان الأولان

يصل معظم المتلقين مباشرة من غرفة العمليات. وما يلي ذلك يسير وفق جدول زمني.

1. الوصول. يسلّم طبيب التخدير المريض بجانب السرير. وتُفحص الخطوط والمصارف والقثطار البولي، وتذهب أول عينات الدم إلى المختبر خلال دقائق.
2. الساعات الست الأولى. يُبقى ضغط الدم ضمن نطاق ضيق يحدده الجراح، لأن العضو الجديد لا يملك إمدادًا عصبيًا خاصًا به ويعتمد كليًا على الضغط الذي يُعطى له. وتُسجل كمية البول أو الصفراء كل ساعة.
3. الليلة الأولى. يؤكد تصوير بالموجات فوق الصوتية الدوبلرية تدفق الدم إلى العضو ومنه. ويكون معظم المرضى قد صاروا يتنفسون دون جهاز التنفس الاصطناعي.
4. اليوم الأول. تكون أدوية منع الرفض قد بدأت، وتُقاس مستوياتها في الدم كل صباح. ويبدأ الجلوس على الكرسي وتمارين التنفس.
5. اليوم الثاني. مع استقرار الأرقام، ينتقل المريض إلى جناح الزرع. ومتلقي الكبد الذي كان مريضًا جدًا قبل الجراحة يبقى كثيرًا مدة أطول.

كم يكفي. أقل مما كان في الماضي. فقد وجدت دراسة استباقية شملت 147 متلقي كبد في دنفر أن 111 منهم فُطموا عن جهاز التنفس في غرفة العمليات، وذهب 83 من هؤلاء إلى جناح جراحي دون سرير عناية مركزة أصلًا، ولم يحتج منهم إلى تمريض أدق لاحقًا إلا 3 (ماندل وزملاؤه، مجلة Liver Transplantation، 2002). والدرس الذي استخلصته معظم المراكز أن العناية المركزة بعد الزرع تُكيَّف بحسب المريض ولا تُطبق بحكم العادة. فمتلقي الكلية اللائق من متبرع حي يقضي أحيانًا ليلة واحدة. ولا يُبقى أحد من أجل الروتين. أما من جاء إلى زرع الكبد من سرير المستشفى، بكليتين فاشلتين وسوائل في البطن، فحالة مختلفة ويبقى أسبوعًا أو أكثر، كثيرًا مع جهاز تنفس اصطناعي في الأيام الأولى وغسيل كلوي حتى يرفع الكبد الجديد العبء عن الكليتين.

الكلية والكبد جنبًا إلى جنب

يعلن العضوان عن المشكلات بطرق مختلفة. ففي الكلية تكون الأسئلة المبكرة بسيطة. هل يتدفق البول، وكم يتدفق كل ساعة؟ هل ينخفض الكرياتينين، وهو مؤشر وظيفة الكلى في الدم، يومًا بعد يوم؟ هل البوتاسيوم وتوازن السوائل آمنان دون غسيل كلوي؟

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الكبد يعمل على جبهات أكثر، لذلك تتغير الأسئلة. فيريد الفريق أن يرى المريض يستيقظ بوضوح، وهذا يُظهر أن الكبد يتخلص من السموم، وتخثر الدم يتحسن دون نقل دم، وصفراء بلون ذهبي صحي في المصرف.

لماذا يستحق الخطر المبكر

يسأل الأقارب أحيانًا لماذا يقبل أحد عملية ترفع خطر الوفاة نحو ثلاثة أضعاف لمدة أسبوعين. والإجابة تكمن فيما يأتي بعد ذلك. ففي الدراسة الأمريكية المذكورة في أعلى هذه الصفحة، تابع الباحثون 228,552 شخصًا على الغسيل الكلوي، انضم منهم 46,164 إلى قائمة الانتظار، وتلقى 23,275 كلية أولى من متبرع متوفى. وقارنوا المتلقين فقط بأشخاص أصحاء بما يكفي لإدراجهم في القائمة، وهذا يزيل الاعتراض البديهي بأن مرضى الزرع كانوا أكثر لياقة منذ البداية. فتقاطعت النجاة في المجموعتين خلال فترة تراوحت بين 5 أيام و673 يومًا بحسب المجموعة الفرعية. وعلى المدى الطويل بلغ معدل الوفيات 3.8 لكل 100 مريض سنويًا مع الزرع مقابل 6.3 على قائمة الانتظار، وكانت الفائدة أكبر لدى من تتراوح أعمارهم بين 20 و39 عامًا والأصغر سنًا المصابين بالسكري. ولا يوجد ما يماثل ذلك في الغسيل الكلوي.

أسبوعان من الخطر، ثم سنوات من الأفضلية.

الرفض

كل جهاز مناعي يعامل العضو الجديد كجسم غريب. والأدوية التي تبدأ في غرفة العمليات تكبحه، وتبحث الوحدة عن الرفض المبكر بثلاث طرق.

الرفض المبكر شائع وقابل للعكس عادةً بأيام قليلة من علاج أقوى. وبعد الخروج تستحق علامات الإنذار أدناه اتصالًا بفريق الزرع في اليوم نفسه.

• الحمى، أو الألم والتورم فوق الطعم.
• بعد زرع الكلية، بول أقل من المعتاد، أو زيادة مفاجئة في الوزن خلال يوم أو يومين، أو كاحلان يتورمان مساءً.
• اصفرار العينين، أو البول الداكن، أو البراز الشاحب بعد زرع الكبد.
• جرعة فائتة أو متقيأة من دواء منع الرفض.

العدوى تتبع تقويمًا

الأدوية نفسها التي تحمي العضو تخفض الدفاعات ضد العدوى، والمسببات المرجحة تتغير مع الوقت وفق نمط وُصف في مجلة New England Journal of Medicine (فيشمان، 2007).

1. الشهر الأول. العدوى هنا هي التي يمكن أن يصاب بها أي مريض جراحي، في الجرح أو الرئتين أو البول أو أحد الخطوط، ومصدرها بيئة المستشفى.
2. من الشهر الأول إلى السادس. يكون تثبيط المناعة في أعمق درجاته. وتظهر في هذه النافذة فيروسات مثل الفيروس المضخم للخلايا وجراثيم انتهازية مثل المتكيسة الرئوية، ولهذا تُوصف لها أقراص وقائية.
3. بعد ستة أشهر. مع جرعات أقل من الأدوية، تكون معظم أنواع العدوى من النوع المجتمعي المعتاد، وإن كانت قد تضرب بقوة أكبر مما لدى غيرهم.

وللزوار قواعد تنتج عن ذلك. اغسل يديك عند الدخول والخروج، وارتدِ الكمامة والرداء اللذين يقدمهما الممرض، واترك الزهور والنباتات في الخارج، وابتعد إذا كنت تعاني سعالًا أو زكامًا أو اضطرابًا في المعدة.

العودة إلى العناية المركزة

يلتقي بعض المتلقين بالوحدة مرة أخرى بعد وقت طويل من العملية. فقد تابعت دراسة في تسعة مراكز زرع فرنسية 6,819 متلقي كلية، ووجدت أن 452، أي 6.6%، احتاجوا إلى العناية المركزة في وقت ما، 200 منهم بسبب فشل التنفس (كانيه وزملاؤه، مجلة Critical Care، 2011). وسبب الالتهاب الرئوي الجرثومي 35.5% من هذه الحالات، وتجمع السوائل في الرئتين بسبب القلب 24.5%، والتهاب الرئة بالمتكيسة 11.5%. واحتاج أقل من النصف بقليل إلى جهاز تنفس اصطناعي، واحتاج 52% إلى غسيل كلوي. وبلغت الوفيات في المستشفى 22.5%. ومن بين 155 شخصًا كانوا أحياء في اليوم 90، كان 115 دون غسيل كلوي، أي أن ثلاثة من كل أربعة ناجين احتفظوا بطعم يعمل. وتنبأت الصدمة عند الوصول والعدوى الفطرية بالوفاة، وكل يوم تأخير بين الدخول إلى المستشفى والنقل إلى العناية المركزة خفّض احتمال المغادرة بكلية تعمل. واستخلص الباحثون استنتاجين، هما أن العلاج الوقائي ضد المتكيسة الرئوية والبكتيريا الشائعة يستحق اهتمامًا أكبر مما يناله، وأن المتلقي الذي يسوء تنفسه مكانه العناية المركزة أبكر من المريض نفسه دون زرع.

التأخير يكلف الكلى. والنقل المبكر يحمي الطعم. وهذا ينطبق على المتلقي الذي يمرض أثناء السفر بقدر ما ينطبق على من هو في بلده.

المتبرع الحي

المتبرعون الأحياء أشخاص أصحاء خضعوا لعملية كبرى من أجل شخص آخر. ويتعافى معظمهم في الجناح الجراحي ولا يحتاجون إلى سرير عناية مركزة إلا إذا طلب الجراح أو طبيب التخدير ليلة من المراقبة الأدق، وهذا أكثر احتمالًا بعد التبرع بجزء من الكبد منه بعد التبرع بكلية. وبموجب القانون التركي يجب أن يكون المتبرع الحي قريبًا للمتلقي حتى الدرجة الرابعة أو زوجًا، وأي ارتباط آخر يُعرض على لجنة الأخلاقيات. أحضر الأوراق. فالأسر القادمة من الخارج تحتاج إلى وثائق رسمية تثبت القرابة، مترجمة ومصدقة، ويرسل المنسق القائمة الدقيقة قبل السفر.

الأسر القادمة من الخارج

يُعيَّن منسق من فريق المرضى الدوليين منذ الرسالة الأولى ويبقى مع الأسرة حتى الخروج. ويتحدث الفريق الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات أخرى. وهذا يهم مرضى الزرع أكثر من معظم غيرهم، لأن جدول الأدوية الذي يُشرح في اليوم الأخير يجب اتباعه بدقة لسنوات، والقريب الذي فهم كل كلمة فيه بلغته هو أفضل ضمانة يأخذها المتلقي معه إلى بلده. ويرتب المكتب الإقامة قرب المستشفى، والانتقال من المطار، والتنقل اليومي، ورسالة الدعوة التي تطلبها القنصليات مع طلب التأشيرة. والوجبات مهمة أيضًا. فتُقدَّم من مطبخ المستشفى قوائم حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في المستشفى. وطلب طبيبة يُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول المناوبات. وبعد الانتقال إلى غرفة في الجناح يبيت قريب واحد على سرير المرافق، ويستمر رقم واتساب نفسه في العمل بعد عودتك إلى بلدك، حين تبدأ الأسئلة عن مستويات الأدوية وزيارات العيادة.

خطط للبقاء في إسطنبول عدة أسابيع بعد الخروج. فزيارات العيادة متقاربة في البداية.

قبل السفر، أرسل أحدث رسالة من طبيب الكلى أو اختصاصي الكبد، ونتائج فصيلة الدم وتنميط الأنسجة للمتلقي والمتبرع، وتحاليل الدم الحديثة، وتقارير التصوير، وقائمة الأدوية الحالية. أرسل كل شيء. ويقرأ فريق الزرع الملف مجانًا ويرد كتابيًا بثلاثة أمور، هي هل المتلقي لائق للعملية، وهل يبدو المتبرع مناسبًا على الورق، وأي الفحوص يجب أن تُعاد في إسطنبول قبل تحديد موعد.

التكلفة

الليالي في الوحدة، وأيام التنفس الاصطناعي، والغسيل الكلوي ريثما تستيقظ الكلية، ومنتجات الدم، وأي عودة إلى غرفة العمليات هي أكثر ما يحرك التقدير. أما أدوية منع الرفض وعملية المتبرع فتُسعّر كبنود منفصلة.

تسعّر المستشفيات في هذا السوق الزرع كباقة بعدد محدد من أيام العناية المركزة والجناح، وتُحاسب الأيام الإضافية بسعر يومي في كل الشروط المنشورة تقريبًا. اسأل عما تشمله الباقة للمتبرع، ومن يحدّث التقدير إذا طالت الإقامة، وبأي لغة. ولا يعني أي رقم شيئًا قبل أن يقرأ الفريق الملف. والمراجعة لا تكلف شيئًا.

الأسئلة الشائعة عن العناية المركزة للزرع