العناية المركزة للحروق

يُعالج الحرق الشديد على مراحل تمتد أسابيع. خفّضت الجراحة المبكرة الوفيات بنحو الثلثين في التجارب.

تعتني وحدة العناية المركزة للحروق بالمرضى الذين تكون حروقهم كبيرة أو عميقة بما يكفي لتهديد الدورة الدموية والرئتين ودفاع الجسم ضد العدوى. وقد تغيّر العلاج في السبعينيات. إذ بدأ الجراحون استئصال الجلد المحروق خلال أيام وتغطية الجرح بالطعوم، ووجد تحليل تلوي لست تجارب عشوائية لاحقًا أن هذه الجراحة المبكرة خفضت خطر الوفاة إلى 0.36 من الخطر مع العلاج الأقدم لدى المرضى الذين لم يستنشقوا الدخان (أونغ وزملاؤه، مجلة Burns، 2006). تشرح هذه الصفحة كيف تعمل وحدة العناية المركزة للحروق في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، مرحلة بمرحلة، ومتى يمكن نقل مريض حروق بين البلدان.

كيف تُقدَّر شدة الحرق

قياسان يحددان مكان علاج المريض المحروق. أحدهما العمق. والآخر نسبة سطح الجسم المصابة، ويكتبها الأطباء بالنسبة المئوية لمساحة سطح الجسم الكلية، حيث تُحسب راحة يد البالغ مع أصابعها 1%.

تصنف مراجعة في مجلة Nature Reviews Disease Primers الحرق بأنه كبير إذا تجاوز 20% من مساحة سطح الجسم لدى البالغين، و30% لدى الأطفال، و10% لدى المسنين، وتشير إلى أن الحروق التي تتجاوز 20% تحتاج إلى سوائل وريدية (يشكه وزملاؤه، 2020). وحروق الوجه واليدين والقدمين والأعضاء التناسلية والمفاصل الكبرى، والحروق الكهربائية والكيميائية، وأي حرق مع استنشاق الدخان تذهب إلى وحدة متخصصة أيًا كان حجمها.

يُعاد تقييم الحجم والعمق في اليوم الثاني، لأن الحروق تزداد عمقًا.

الأرقام الثلاثة وراء التوقعات

مقياس باو المعدل يساوي العمر بالسنوات، زائد النسبة المئوية لسطح الجسم المحروق، زائد 17 إذا استنشق المريض الدخان.

بنى جراحون في فيرمونت هذا المقياس من سجلات 39,888 مريض حروق في المستودع الوطني الأمريكي للحروق، وفي تحليلهم كان للعمر وحجم الحرق وزن متساوٍ تقريبًا، وأضاف استنشاق الدخان ما يعادل 17 عامًا إضافيًا من العمر (أوسلر وزملاؤه، مجلة Journal of Trauma، 2010). ويطرح بحثهم نقطة أخرى ينبغي أن تسمعها الأسر. فقد أصبحت النسخة الأقدم من المقياس متشائمة أكثر من اللازم، لأن رعاية الحروق تحسنت.

ما لا تستطيع أي وحدة حروق أن تعد به

تنخفض النجاة كلما اجتمع العمر وحجم الحرق واستنشاق الدخان. ولا تغيّر أي وحدة هذا الحساب. والحروق العميقة تترك ندبات مدى الحياة، والجلد المطعّم يبدو ويُحس مختلفًا، ولا يتعرق، ويحتاج إلى حماية من الشمس دائمًا. والفريق الجيد يقول هذه الأمور مبكرًا، ويكررها حين تكون الأسرة مستعدة لسماعها.

المراحل الثلاث للعناية المركزة للحروق

يسير علاج الحروق وفق جدول زمني، ولكل مرحلة من مراحله الثلاث خطرها الخاص وجهد الفريق الخاص بها.

المرحلة الأولى، الساعات الثماني والأربعون الأولى

السوائل

الجلد المحروق يسرّب. فتتدفق السوائل من الدورة الدموية إلى الأنسجة، وينخفض ضغط الدم، وتفشل الكليتان ما لم يُعوَّض الفقد ساعة بساعة. وتحدد إرشادات جمعية الحروق الأمريكية المذكورة في المراجعة نفسها الساعات الأربع والعشرين الأولى بـ2 إلى 4 ملليلترات من السوائل لكل كيلوغرام من وزن الجسم لكل نسبة مئوية من سطح الجسم المحروق، لذلك فبالغ وزنه 70 كيلوغرامًا بحرق يغطي 40% يتلقى بين 5.6 و11.2 لترًا في اليوم الأول. ثم يعدّل الممرضون المعدل بحسب كمية البول كل ساعة، لأن السوائل الزائدة تضخم الأطراف والرئتين بالقدر نفسه الذي يحرم به نقصها الكليتين. والأطفال يحتاجون إلى أكثر بالنسبة لوزنهم، والبالغون ثقيلو الوزن جدًا إلى أقل. ولا يُترك شيء هنا للتخمين ليلًا، لأن المعادلة تعطي معدل البداية، وكيس البول يعطي التصحيح، ووحدة الحروق تكرر هذه الحلقة كل ساعة لمدة يومين.

مجرى الهواء والدخان

الغاز الساخن والسخام يصيبان مجرى الهواء بثلاث طرق، بحسب المراجعة نفسها، أي التسمم بأول أكسيد الكربون والسيانيد، وضرر الحرارة في الحلق، والضرر الكيميائي في عمق الرئتين من المواد التي يحملها الدخان. ويبلغ التورم ذروته خلال اليوم الأول. ويُدخل أنبوب التنفس مبكرًا، قبل أن ينغلق الحلق.

الحروق المشدودة الجلدية الملمس التي تحيط بطرف أو بالصدر تُشق بجانب السرير لاستعادة تدفق الدم والتنفس.

المرحلة الثانية، الجراحة في الأيام الأولى

الاستئصال والتطعيم المبكران

الجلد الميت يغذي العدوى، لذلك تستأصله الوحدات الحديثة في الأيام الأولى وتغلق الجرح بصفائح رقيقة من جلد المريض نفسه تُؤخذ من منطقة غير محروقة. وقارنت ست تجارب عشوائية جُمعت في مجلة Burns هذه الجراحة المبكرة بالممارسة الأقدم القائمة على الانتظار، فانخفضت الوفيات إلى خطر نسبي 0.36 لدى المرضى دون إصابة استنشاق، بينما قصرت الإقامة في المستشفى 8.9 أيام في المتوسط. وارتفعت الحاجة إلى نقل الدم. وكان ذلك العيب الوحيد الذي سجله الباحثون (أونغ وزملاؤه، 2006). ولا يزال الجراحون يتجادلون حول ما إذا كانت العملية الأولى مكانها اليوم الأول أم بعد الساعات الثماني والأربعين من علاج السوائل. والمنطق سهل الفهم بجانب السرير. فالجلد المحروق المتروك في مكانه يسرّب السوائل، ويربي البكتيريا، ويُبقي الجسم كله ملتهبًا، بينما الجرح المغلق لا يفعل شيئًا من ذلك، وكل عملية تغلق عُشرًا آخر من سطح الجسم تقرّب المريض من مغادرة العناية المركزة.

حين يشح الجلد المتاح

فوق 30% إلى 40% من مساحة سطح الجسم لا يستطيع الجلد غير المحروق تغطية كل شيء في عملية واحدة. فيشبّك الجراحون الطعم ليتمدد، ويغطون الباقي بجلد متبرع به أو ببديل مصنّع، ويعودون إلى مواضع الأخذ نفسها بعد أن تلتئم، كل أسبوع إلى أسبوعين، حتى يُغلق الجرح كله.

المرحلة الثالثة، الفترة الوسطى الطويلة

تغذية جسم يعمل بأقصى طاقته

بعد الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى يتسارع استقلاب المريض المحروق بشدة، وتذكر المراجعة أن حالة فرط الاستقلاب هذه تستمر حتى 36 شهرًا، لذلك تهزل العضلات ما لم تواكبها السعرات والبروتين. وتبدأ التغذية عبر أنبوب إلى المعدة مبكرًا وتستمر على مدار الساعة، وتُبقى الغرفة دافئة حتى تذهب الطاقة إلى الالتئام.

العدوى

قبل الجراحة المبكرة، كان مرضى الحروق كثيرًا ما يموتون بالإنتان بينما تبقى جروحهم مفتوحة. ولا يزال الإنتان التهديد الرئيسي. والغرف المفردة، والأردية والقفازات عند كل دخول، ومزارع الجرح عدة مرات أسبوعيًا، والمضادات الحيوية الموجهة نحو الجرثومة المكتشفة، كلها جزء من الروتين.

والزوار جزء من هذا الروتين أيضًا.

الألم وتغيير الضمادات

تغيير الضمادات يؤلم أكثر من الحرق نفسه. والوحدات تخطط له. فيُعطى مسكن قوي ومهدئ قبله، وتُجرى التغييرات الكبيرة تحت تخدير قصير. أخبر الممرضين حين لا تكفي الخطة.

نقل مريض حروق بين البلدان

الحروق الكبرى الحديثة تُنعش حيث تحدث. ولا ينبغي لأي مريض أن يسافر خلال اليوم الأول من علاج السوائل ما لم تكن أي وحدة محلية عاجزة عن تقديمه. وقد كتبت الجمعية الدولية لإصابات الحروق إرشاداتها العملية للمستشفيات على كل مستويات الموارد، حتى يكون العلاج الأول السليم ممكنًا بعيدًا عن مراكز الحروق (لجنة الإرشادات العملية في الجمعية، مجلة Burns، 2016).

تصف شركات النقل الطبي العاملة من تركيا وإليها طائرات مجهزة كأسرّة عناية مركزة طائرة، على متنها طبيب وممرض، ويمكن الحفاظ في مقصورتها على ضغط مستوى سطح البحر. وتفصيلان مهمان للحروق أكثر من غيرها. فكل من لديه حروق في الوجه أو استنشق الدخان يُدخل له أنبوب التنفس قبل الإقلاع، لأن مجرى الهواء المتورم لا يمكن التعامل معه بأمان في مقصورة صغيرة، وتُدفأ المقصورة أكثر بكثير من المعتاد لأن الجلد المحروق يفقد الحرارة بسرعة.

كثير من المرضى الدوليين يصلون لاحقًا، بجروح ملتئمة، لجراحة الندبات والتقفعات. وهذه الرحلة رحلة عادية منتظمة.

ما يستطيع الأقارب فعله

توقع قواعد صارمة عند الباب.

• غسل اليدين، ثم رداء وقفازان وكمامة في كل زيارة
• شخص أو اثنان في كل مرة
• لا زهور ولا طعام من الخارج
• من يعاني زكامًا أو حمى يبتعد

يعيّن مستشفى جامعة بيروني منسقًا منذ الرسالة الأولى، ويبقى هذا الشخص جهة اتصال الأسرة حتى الخروج وبعده على رقم واتساب نفسه. ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات أخرى، وهو ما تحتاجه الأسر أكثر ما تحتاجه حين يشرح الجراح العملية التالية ويطلب الموافقة. والأسابيع في المستشفى أمر عادي بعد حرق كبير، لذلك فالدعم العملي مهم. فيرتب مكتب الفريق الإقامة قرب المستشفى، والانتقال من المطار، والتنقل اليومي، ورسالة الدعوة التي تطلبها القنصليات مع طلب التأشيرة، ويقدم مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في المستشفى. وطلب جراحة أو طبيبة يُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول المناوبات. وحين ينتقل المريض من العناية المركزة إلى غرفة في الجناح، يبيت قريب واحد على سرير المرافق في تلك الغرفة طوال باقي فترة الإقامة.

صوتك يساعد. وكذلك صور من البيت، وبطانية مألوفة حين يسمح الممرضون، والصبر على مزاج يتقلب.

الحياة بعد حرق كبير

إغلاق الجرح ينهي النصف الأول من العلاج.

الندبات والحكة والتيبس

لماذا تتكون الندبات

الحرق الذي يستغرق التئامه أكثر من ثلاثة أسابيع يُرجح أن يكوّن ندبة بارزة حمراء مثيرة للحكة، كما تذكر المراجعة، وهذا يفسر الدفع نحو التطعيم المبكر. وتنضج الندبات خلال عام إلى عامين. والملابس الضاغطة التي تُلبس ليلًا ونهارًا، وصفائح السيليكون، والتدليك، والمرطبات، والتمدد اليومي تُبقيها مسطحة وتُبقي المفاصل متحركة، والندبة التي تشد مفصلًا يمكن تحريرها جراحيًا لاحقًا. وتستجيب الحكة لمضادات الهيستامين، والضمادات الباردة، وحين تشتد للأدوية التي تهدئ الأعصاب.

النفس والعمل

المزاج بعد الحرق

الكوابيس، وانخفاض المزاج، والخوف من أن يراه الناس، شائعة بعد الحروق وقابلة للعلاج، وتذكر المراجعة نفسها الاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة من بين أقوى العوامل المنبئة بجودة حياة سيئة بعد سنوات.

وجدت مراجعتان منهجيتان مذكورتان في البحث نفسه أن ما بين 66% و74% من الناجين من الحروق عادوا إلى شكل من أشكال العمل بين شهر و24 شهرًا بعد الإصابة.

العودة إلى البلد والبقاء على تواصل

الرحلة

يعود معظم المرضى إلى بلدهم على رحلة منتظمة بعد أن تُغلق الجروح، ويُسيطر على الألم بالأقراص، ويمنحهم الجراح الإذن كتابيًا. البس الملابس الضاغطة في الطائرة، وامشِ في الممر، واشرب الماء. وبعد عودتك إلى بلدك، أرسل صور الندبات إلى منسقك في الفترات التي يحددها الجراح، وراجع طبيبًا محليًا في اليوم نفسه إذا أصبت بحمى، أو انفتح جرح، أو انتشر احمرار، أو صار لون طعم داكنًا.

ما يحدد تكلفة رعاية الحروق

حجم الحرق يحرك كل شيء آخر، لأنه يحدد أيام العناية المركزة، وعدد العمليات، وكمية الدم والضمادات، وأسابيع إعادة التأهيل. ثم يأتي العمق، لأن الحروق العميقة تحتاج إلى طعوم، واستنشاق الدخان يضيف أيام تنفس اصطناعي، وبديل الجلد، حين يشح الجلد المتاح، يضيف بندًا كبيرًا خاصًا به في كل عملية يُستخدم فيها. والعمر والسكري وأمراض الكلى تطيل كل مرحلة.

تسعّر المستشفيات في هذا السوق رعاية الحروق كسعر يومي للعناية المركزة زائد سعر لكل عملية، لأن أحدًا لا يستطيع تحديد باقة لإصابة مسارها غير معروف، والضمادات ومنتجات الدم وبدائل الجلد والغسيل الكلوي وإعادة التأهيل تظهر كبنود منفصلة في كل الشروط المنشورة تقريبًا.

اطرح ثلاثة أسئلة كتابيًا. كم عملية يفترض التقدير؟ أي الضمادات والبدائل داخل السعر اليومي؟ ومن يحدّث التقدير كل أسبوع، وبأي لغة؟

تسوي شركات التأمين وشركات المساعدة كثيرًا من حالات دخول الحروق الطارئة مباشرة مقابل ضمان دفع، بينما لا يأتي الرقم الجدير بالاعتبار إلا بعد أن يرى فريق الحروق الصور والمخطط، وهذه المراجعة مجانية.

الأسئلة الشائعة عن العناية المركزة للحروق