العناية المركزة القلبية

تعالج العناية المركزة القلبية اليوم ما هو أكثر بكثير من النوبات القلبية. أكثر من تسعة من كل عشرة مرضى يغادرونها أحياء.

تعالج وحدة العناية المركزة القلبية البالغين الذين أصبح قلبهم أو دورتهم الدموية غير مستقرين. والنوبة القلبية، وقصور القلب الشديد، واضطراب النظم الخطر، والسكتة القلبية هي الأسباب المعتادة. وسجل شمل 3,049 حالة دخول إلى 16 وحدة عناية مركزة قلبية متقدمة في الولايات المتحدة وكندا أن 91.7% من المرضى غادروا الوحدة أحياء (بوهولا وزملاؤها، مجلة JAMA Cardiology، 2019). تشرح هذه الصفحة من تعتني بهم وحدة العناية المركزة القلبية في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، وما تفعله أجهزة المراقبة والأجهزة فيها، ومتى يستطيع مريض القلب السفر بأمان.

الوقت يحدد كم من عضلة القلب ينجو.

تضع إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب هدفًا لا يتجاوز 120 دقيقة من تشخيص النوبة القلبية الكبرى إلى إعادة فتح الشريان المسدود بالبالون والدعامة (إيبانيز وزملاؤه، مجلة European Heart Journal، 2018).

السجلات اللازمة للنقل المخطط له

في النقل المخطط له يريد طبيب القلب المستقبل أن يرى ما يلي.

• كل تخطيط قلب سُجل منذ الحدث
• تقرير تخطيط صدى القلب
• صور تصوير الأوعية على قرص أو عبر رابط، مع التقرير المكتوب
• نتائج التروبونين ووظائف الكلى
• قائمة الأدوية الحالية مع الجرعات
• الملخص من الوحدة المعالجة

يقرر الأطباء المعالجون والمدير الطبي لشركة النقل معًا ما إذا كان المريض لائقًا للسفر، ويكتبون هذا القرار، بينما يراجع مستشفى جامعة بيروني الملف مجانًا ويؤكد القبول كتابيًا قبل حجز أي طائرة.

افتُتحت وحدات رعاية الشريان التاجي في الستينيات لمراقبة مرضى النوبة القلبية بحثًا عن اضطرابات النظم القاتلة وإعادة القلب بالصدمة خلال ثوانٍ. وهذه المهمة باقية. لكن كل ما حولها تغيّر.

ما يُظهره سجل من 16 وحدة

في سجل شبكة تجارب طب القلب الحرج، شكلت المتلازمة التاجية الحادة، وهي المجموعة التي تشمل النوبة القلبية والذبحة غير المستقرة، 31.8% من حالات الدخول، وقصور القلب 18.6%. أما ما أتى بهؤلاء المرضى عبر الباب فكان اضطرابًا أوسع في الأعضاء. فقد كان فشل التنفس السبب الرئيسي للعناية المركزة لدى 26.7%، والصدمة لدى 21.1%، واضطراب النظم غير المستقر لدى 17.1%، والسكتة القلبية لدى 8.7%. واحتاج أكثر من نصف المرضى، 58.2%، إلى علاج متقدم، أي أدوية وريدية للحفاظ على ضغط الدم (36.2%)، أو قثاطر تقيس الضغوط داخل القلب والرئتين (30.8%)، أو جهاز تنفس اصطناعي (21.4%). وكان وسيط العمر 65 عامًا. ووصل كثير من هؤلاء المرضى وهم مصابون بالسكري أو أمراض الكلى أو أمراض الرئة إلى جانب مشكلة القلب. واختلفت المراكز كثيرًا، إذ تراوحت نسبة المتلازمة التاجية الحادة بين 15% و57% من حالات الدخول بحسب المستشفى.

تتوزع النتائج توزعًا واسعًا، وسبب الدخول يفسر هذا التوزع كله تقريبًا.

المجموعة منخفضة الخطورة

جاءت حالة واحدة من كل عشر حالات دخول في السجل للمراقبة بعد إجراء مثل دعامة معقدة أو صمام زُرع عبر قثطار. وبالنسبة لهؤلاء تكون الوحدة احتياطًا لليلة واحدة.

انخفضت الوفيات في إحدى وحدات العناية المركزة القلبية من 8.9% إلى 4.1% بعد أن تولى اختصاصي عناية مركزة قلبية متفرغ مسؤولية الوحدة.

غيّر مركز سامسونغ الطبي في سيول طريقة إدارة وحدة العناية المركزة القلبية لديه في يناير 2013. فقبل ذلك التاريخ كان أطباء القلب يزورون مرضاهم في الوحدة بين مهامهم الأخرى، وبعده صار اختصاصي عناية مركزة قلبية متفرغ، أي طبيب قلب لديه تدريب إضافي في الرعاية الحرجة، يوجه رعاية كل مريض من داخل الوحدة. وقارن الباحثون 616 مريضًا عولجوا في ظل النموذج القديم بـ1,815 عولجوا في ظل الجديد. فانخفضت الوفيات في الوحدة من 8.9% إلى 4.1%. وبعد مطابقة المرضى ذوي الخطر المتشابه، كان احتمال الوفاة في الوحدة نحو النصف، بنسبة أرجحية معدلة بلغت 0.53، وبين المرضى الـ135 الذين احتاجوا إلى ECMO انخفضت الوفيات من 54.5% إلى 22.5% (نا وزملاؤه، مجلة Journal of the American College of Cardiology، 2016). وبقيت مدة الإقامة وحالات إعادة الدخول كما هي. ويوصي بيان لجمعية القلب الأمريكية تستشهد به كليفلاند كلينك بالنموذج نفسه عالي الكثافة لوحدات العناية المركزة القلبية المتقدمة.

لذلك اسأل من يدير الوحدة.

النظم

تُسجل كل نبضة قلب. وتُحلل الإشارة بجانب السرير وفي محطة مركزية يراقب فيها ممرض كل الشاشات معًا، ولأن اضطرابات النظم الخطرة بعد النوبة القلبية تتركز في الساعات الأربع والعشرين إلى الثماني والأربعين الأولى، يبقى حتى المريض الذي يشعر بأنه بخير موصولًا.

الضغط والتدفق

أنبوب رفيع في شريان المعصم يقرأ ضغط الدم نبضة بنبضة. وحين يحتاج الفريق إلى معرفة كمية الدم التي يضخها القلب ومدى ارتفاع الضغوط في الرئتين، يُمرر قثطار رفيع عبر وريد في الرقبة إلى الجانب الأيمن من القلب. وهذه الأرقام تحسم الاختيار بين مزيد من السوائل، أو سوائل أقل، أو دواء أقوى، أو مضخة.

الموجات فوق الصوتية بجانب السرير

يُظهر تخطيط صدى القلب حركة القلب في الوقت الفعلي. ويستغرق عشر دقائق، ولا يحتاج إلى نقل، ويجيب عن الأسئلة التي تغيّر العلاج، مثل مدى قوة انقباض الحجرة الرئيسية، وهل يسرّب صمام، وهل تجمع سائل حول القلب. وتكمل تحاليل الدم الباقي، فالتروبونين يتتبع ضرر عضلة القلب، واللاكتات يُظهر ما إذا كان الجسم يحصل على ما يكفي من الدم.

بعض العلاجات تحتاج إلى ممرض بجانب السرير وطبيب على مسافة قريبة. والأجنحة لا تعطيها.

الأدوية الداعمة للدورة الدموية

النورأدرينالين والدوبيوتامين وأدوية مشابهة تُعطى عبر قثطار مركزي وتُعدَّل كل بضع دقائق بحسب ضغط الدم. وأدوية ضبط النظم، مثل الأميودارون، تُحمَّل بالطريقة نفسها، ومدرات البول القوية بالتسريب المستمر تُفرغ الرئتين في قصور القلب الشديد. والجرعات تتغير دقيقة بدقيقة.

العلاج الكهربائي

صدمة متزامنة تحت تهدئة قصيرة تعيد النظم الطبيعي في ثوانٍ. وحين تصبح ضربات القلب بطيئة بشكل خطر، يحافظ سلك تنظيم مؤقت يُمرر عبر وريد على المعدل حتى يتعافى القلب أو يُزرع منظم دائم.

المضخات وأجهزة التنفس والغسيل الكلوي

بعض القلوب الفاشلة تحتاج إلى مساعدة ميكانيكية لبضعة أيام. فمضخة البالون داخل الأبهر والمضخات الصغيرة المركبة على قثطار تتولى جزءًا من العمل، وECMO يضيف الأكسجين إلى الدم خارج الجسم حين يفشل القلب والرئتان معًا، ولأن المراكز المتخصصة وحدها تشغّل هذه الأجهزة، فالأسرة التي تخطط لنقل يعتمد على أحدها ينبغي أن تسأل المستشفى المستقبل مباشرة هل يقدمه. وتعمل أجهزة التنفس الاصطناعي والغسيل الكلوي كما في أي وحدة عناية مركزة. وبعد السكتة القلبية، يُبقى المرضى الذين يظلون فاقدي الوعي عند حرارة مضبوطة في اليوم الأول لحماية الدماغ.

المخاطر المرافقة للعلاج

مميّعات الدم والثقوب في شريان الأربية أو المعصم تجعل النزف أكثر المشكلات تكرارًا، ويفحص الممرضون موضع الثقب والنبض تحته كل ساعة في البداية. وصبغة التباين المستخدمة أثناء تصوير الأوعية تجهد الكليتين، ويُدار ذلك بالسوائل وفحوص الكلى اليومية. والقثاطر المركزية تحمل خطر العدوى وتُزال حالما تسمح الأدوية. والهذيان يصيب المرضى الأكبر سنًا في أي عناية مركزة. والتهدئة الخفيفة، وضوء النهار، والنوم، ووجود الأسرة بجانب السرير تقلله.

زيارات العناية المركزة القلبية قصيرة وهادئة. توقع شخصًا أو اثنين بجانب السرير، وتنظيف اليدين عند الباب، وطلبًا بالخروج أثناء الإجراءات.

المترجمون والوجبات ومكان للصلاة

منذ الرسالة الأولى يتولى منسق من فريق المرضى الدوليين في مستشفى جامعة بيروني رعاية الأسرة ويبقى معها حتى الخروج. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويُرتب مترجمون للغات أخرى عند الطلب، وهذا أهم ما يكون حين يشرح طبيب القلب تصوير الأوعية ويطلب الموافقة على إجراء. وطلب طبيبة يُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول المناوبات، ويحصل الأقارب على المساعدة في ليالي الفندق قرب المستشفى، والانتقال من المطار، والتنقل اليومي، ورسالة الدعوة التي تطلبها القنصليات مع طلب التأشيرة. وتُقدَّم من مطبخ المستشفى وجبات صحية للقلب ومناسبة لمرضى السكري وحلال ونباتية. ويوجد مصلى في المستشفى. وبعد الانتقال من العناية المركزة إلى غرفة في الجناح، يبيت أحد أفراد الأسرة في تلك الغرفة على سرير المرافق طوال باقي الإقامة. أخبر المنسق في رسالتك الأولى بمن يسافر وما يحتاجه.

يغادر المرضى العناية المركزة القلبية حين يتوقفون عن أدوية ضغط الدم ويتنفسون دون دعم، مع نظم مستقر ليوم كامل، وتستمر المراقبة في الجناح عبر جهاز إرسال لاسلكي صغير، لذلك يبدأ المشي في الممر مبكرًا.

متى يمكنك السفر

متى يمكنني السفر هو السؤال الذي يطرحه كل مريض دولي.

نشرت الجمعية البريطانية لأمراض القلب والأوعية الدموية إرشادات حول اللياقة للطيران لا تزال تستخدمها شركات الطيران وأطباء القلب (سميث وزملاؤه، مجلة Heart، 2010).

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

يعطي طبيب القلب الإذن النهائي كتابيًا، لأن الجدول يفترض مسارًا دون مضاعفات.

جهّز للرحلة واضعًا القلب في الحسبان. احمل نسخة من أحدث تخطيط قلب، وأدويتك في حقيبة اليد مع أقراص تكفي لأسبوع إضافي، وبطاقة أي دعامة أو منظم ضربات أو مزيل رجفان، لأن موظفي أمن المطار يطلبون رؤيتها. وامشِ عبر بوابة التفتيش بسرعة عادية، وهو ما تعتبره الإرشادات نفسها آمنًا للأجهزة المزروعة. واختر مقعدًا بجانب الممر، واشرب الماء، وقف كل ساعة.

إعادة التأهيل في البلد

يستمر التعافي أشهرًا، وإعادة التأهيل القلبي هي الجزء الذي يتخطاه المرضى أكثر من غيره. فقد وجدت مراجعة كوكرين لـ63 تجربة شملت 14,486 مشاركًا أن إعادة التأهيل القائمة على التمارين بعد النوبة القلبية أو إعادة التروية خفضت الوفيات القلبية الوعائية، بخطر نسبي 0.74، وحالات الدخول إلى المستشفى، بخطر نسبي 0.82 (أندرسون وزملاؤه، مجلة Journal of the American College of Cardiology، 2016). سجّل في برنامج في بلدك، واحمل ملخص الخروج وبطاقة الدعامة أو الجهاز، ولا توقف أبدًا قرصي مميّع الدم الموصوفين بعد الدعامة دون التحدث إلى طبيب قلب.

علامات الإنذار بعد الرحلة

بعد عودتك إلى بلدك يبقى منسقك متاحًا على رقم واتساب نفسه. وألم الصدر الذي يستمر أكثر من بضع دقائق، أو الإغماء، أو ضيق التنفس عند الاستلقاء، أو النزف الذي لا يتوقف، يعني خدمة الطوارئ المحلية أولًا. لا تنتظر.

الليالي في الوحدة تحرك المجموع، ثم ما يُجرى خلالها. فتصوير الأوعية، وعدد الدعامات ونوعها، ومنظم ضربات القلب أو مزيل الرجفان، والمضخة القلبية المؤقتة، وأيام التنفس الاصطناعي، وجلسات الغسيل الكلوي، يضيف كل منها إليه، بينما تطيل وظائف الكلى، والسكري، وجراحة المجازة السابقة، وضعف عضلة القلب الإقامة دون أن تظهر في أي باقة منشورة.

ما تغطيه الباقة

تغطي الباقات المنشورة لإجراءات القلب في هذا السوق الإجراء، والجهاز المسمى، وعددًا ثابتًا من الليالي منها ليلة في العناية المركزة، والفحوص الروتينية، والتنقلات، أما ليالي العناية المركزة الإضافية، والدعامات الإضافية، وأجهزة الدعم، ومنتجات الدم، وعلاج المضاعفات فتقع خارجها.

أسئلة تُطرح كتابيًا

أربعة أسئلة تجعل العرض مفهومًا.

• أي دعامة أو جهاز مسمى؟
• كم ليلة في العناية المركزة احتُسبت؟
• ماذا تضيف ليلة إضافية غير مخطط لها؟
• من يحدّث التقدير حين تتغير الخطة؟

التأمين والمراجعة المجانية

تسوي شركات التأمين على السفر وشركات المساعدة كثيرًا من إقامات القلب الطارئة مباشرة مع المستشفى مقابل ضمان دفع، لذلك أرسل وثيقتك ورقم حالتك مبكرًا. ولا يعني أي رقم شيئًا قبل أن يقرأ طبيب قلب الملف، وهذه المراجعة مجانية. اطلبها أولًا.

الأسئلة الشائعة عن العناية المركزة القلبية