تخطَّ إلى المحتوى
+90 549 648 55 11
Biruni Hospital Logo
استشارة مجانية
العلاج الموجه للسرطان
الأورام الطبية

العلاج الموجه للسرطان

عن هذا القسم

 
الأورام الطبية

العلاج الكيميائي يهاجم كل خلية سريعة الانقسام. أما العلاج الموجه فيستهدف الخلل الواحد الذي يقود سرطانًا معينًا.

العلاج الموجه للسرطان، ويسمى أيضًا العلاج الدقيق للسرطان، يستخدم أدوية مصممة لتعطيل تغير جيني أو بروتين محدد يعتمد عليه السرطان، مثل طفرة EGFR أو ALK في سرطان الرئة، وHER2 في سرطان الثدي، وBCR-ABL في اللوكيميا النقوية المزمنة. يتناول المرضى معظم هذه الأدوية أقراصًا في المنزل، ويأخذون أدوية أخرى أجسامًا مضادة بالتسريب الوريدي. وعندما يطابق الدواء هدفه تكون النتائج لافتة. فمن بين مرضى اللوكيميا النقوية المزمنة الذين بدأوا إيماتينيب، كان 83.3% منهم على قيد الحياة بعد عشر سنوات (Hochhaus وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2017)، وفي 570 تجربة شملت 32,149 مريضًا أدت مطابقة الدواء مع واصم حيوي إلى مضاعفة معدل الاستجابة ثلاث مرات مقارنة بعلاج غير مطابق لواصم (Schwaederle وزملاؤه، 2015). كل شيء يتوقف على إيجاد الهدف أولًا من خلال فحص الورم. تشرح هذه الصفحة الفرق بين العلاج الموجه والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي، وعائلات الأدوية الرئيسية، وكيف يُكتشف الهدف، والسرطانات التي تُعالج بهذه الطريقة، والمقاومة، والأعراض الجانبية، وتناول الأقراص في المنزل، وكيف يرتب المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

83.3
نسبة مرضى اللوكيميا النقوية المزمنة الذين بقوا على قيد الحياة بعد عشر سنوات من بدء إيماتينيب، بالنسبة المئوية
31
وسيط معدل الاستجابة بالنسبة المئوية عند مطابقة الدواء مع واصم حيوي، مقابل 10.5% دون مطابقة
18.9
عدد الأشهر قبل نمو سرطان الرئة ذي طفرة EGFR على أوسيميرتينيب، مقابل 10.2 شهر على الأقراص الأقدم
مجانية
مراجعة تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) ونتائج الفحوص الجينية من فريق الأورام الطبية
استشارة أولية مجانية

تعريف العلاج الموجه

ينمو كل سرطان بسبب تغيرات في جيناته. وبعض هذه التغيرات تشغّل بروتينًا يستمر في إصدار الأمر للخلية بالانقسام، كدواسة وقود عالقة. يرتبط الدواء الموجه بذلك البروتين ويعطّله، مع ترك معظم الخلايا الطبيعية دون تأثير. وقد تحققت هذه الفكرة عمليًا في عام 2001، حين حوّل إيماتينيب اللوكيميا النقوية المزمنة من مرض قاتل إلى مرض يعيش معه معظم المرضى عقودًا.

الفرق بين العلاج الموجه والعلاجات الأخرى

لا يعمل العلاج الموجه إلا عند وجود الهدف. ولهذا يأتي الفحص قبل العلاج.
العلاج الكيميائي والعلاج الموجه والعلاج المناعي
العلاج طريقة عمله لمن يناسب
العلاج الكيميائي يقتل الخلايا المنقسمة، سرطانية كانت أو غير سرطانية معظم السرطانات، بوجود هدف أو دونه
العلاج الموجه يعطّل بروتينًا محركًا محددًا في السرطان السرطانات التي تحمل ذلك الهدف
العلاج المناعي يطلق قدرة الجهاز المناعي على مهاجمة السرطان السرطانات التي يستطيع الجهاز المناعي التعرف عليها، بالاستعانة بواصمات مثل PD-L1 وMSI

أنواع الأدوية الموجهة

العائلات الرئيسية
العائلة طريقة العمل أمثلة
مثبطات الكيناز، أقراص تعطّل إنزيمات إشارات النمو داخل الخلية أوسيميرتينيب، أليكتينيب، إيماتينيب، دابرافينيب
الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، بالتسريب تعطّل مستقبلًا على سطح الخلية تراستوزوماب، سيتوكسيماب، بيفاسيزوماب
مركبات الجسم المضاد والدواء، بالتسريب جسم مضاد يحمل العلاج الكيميائي إلى الخلية السرطانية تراستوزوماب ديروكستيكان، ساسيتوزوماب غوفيتيكان
مثبطات PARP، أقراص تستغل خللًا في إصلاح الحمض النووي، كما في طفرات BRCA أولاباريب، نيراباريب
مثبطات CDK4/6، أقراص توقف انقسام خلايا سرطان الثدي المعتمد على الهرمونات بالبوسيكليب، ريبوسيكليب، أبيماسيكليب
أهداف سرطانات الدم، أقراص تعطّل BTK أو BCL2 أو إشارات بقاء أخرى إيبروتينيب، فينيتوكلاكس
الأسماء المنتهية بـ -nib هي أقراص جزيئية صغيرة، والأسماء المنتهية بـ -mab هي أجسام مضادة.
عدد من هذه الأدوية مشروح بالتفصيل في صفحات خاصة به، منها مثبطات BRAF وتراستوزوماب وبيرتوزوماب وساسيتوزوماب غوفيتيكان والعلاج المضاد لتكوين الأوعية.

اكتشاف الهدف

يُكتشف الهدف في نسيج الورم المأخوذ بخزعة أو بعملية جراحية، أو في الحمض النووي للورم الدائر في الدم. وبعض الأهداف بروتينات تُرى بصبغ النسيج، مثل HER2 في سرطان الثدي والمعدة. ومعظمها تغيرات جينية تُقرأ بالتسلسل الجيني من الجيل التالي، وهو فحص يقرأ مئات الجينات في الوقت نفسه.
1
الفحص قبل العلاج
في سرطان الرئة والقولون والثدي والبروستاتا والمبيض والقناة الصفراوية المتقدم، توصي الإرشادات بفحص جيني واسع قبل قرار العلاج الأول. فبدء العلاج الكيميائي قبل وصول النتيجة قد يعني تفويت قرص يعمل بشكل أفضل، والانتظار أسبوعين للحصول على النتيجة يستحق ذلك في الغالب.

أهمية المطابقة

في مختلف الأورام الخبيثة، كانت الاستراتيجية الشخصية عاملًا مستقلًا منبئًا بنتائج أفضل ووفيات سامة أقل، وارتبطت العلاجات الموجهة غير الشخصية بنتائج أسوأ بشكل ملحوظ من الأدوية السامة للخلايا (Schwaederle وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2015).
العلاج المطابق والعلاج غير المنتقى في 570 تجربة من المرحلة الثانية
المؤشر مطابق لواصم حيوي غير مطابق
وسيط معدل الاستجابة 31% 10.5%
وسيط المدة قبل نمو الورم 5.9 أشهر 2.7 شهر
وسيط البقاء على الحياة 13.7 شهرًا 8.9 أشهر
الوفيات المرتبطة بالعلاج 1.5% 2.3%
1
الدرس المستفاد
الدواء الموجه الذي يُعطى دون وجود هدفه يكون أداؤه أسوأ من العلاج الكيميائي. وفي ذلك التحليل، أعطت الأدوية الموجهة التي استُخدمت دون واصمها معدل استجابة 4% مقابل 30% عند المطابقة.
لذلك يبدأ العلاج الدقيق بالفحص، ويأتي اختيار الدواء تبعًا للنتيجة.

حدود العلاج الدقيق

ليس لكل ورم هدف.

في سرطان الرئة الغدي، يحمل أكثر من نصف المرضى بكثير تغيرًا جينيًا له دواء مطابق، وفي سرطان البنكرياس أقلية صغيرة فقط، وفي سرطانات كثيرة تقع النسبة بين الاثنين. وحتى عند إيجاد هدف، تتباين قوة الأدلة من أدوية أثبتتها تجارب عشوائية كبيرة إلى نتائج تقترح المشاركة في تجربة سريرية فقط. والاستجابة للدواء الموجه تكون أحيانًا مذهلة، مع تراجع الأورام في أسابيع وتخفف الأعراض في أيام، ومع ذلك تنتهي هذه الاستجابة لدى الأغلبية في المرض المتقدم عند ظهور المقاومة. التخطيط الصادق يوازن كل ذلك، ولدى كثير من المرضى يكون أفضل علاج هو الجمع بين دواء موجه والجراحة أو العلاج الإشعاعي أو الكيميائي أو المناعي.

العلاج الموجه حسب نوع السرطان

الأهداف الشائعة وأدويتها
السرطان الهدف الأدوية
سرطان الرئة الغدي EGFR وALK وROS1 وBRAF وKRAS G12C وMET وRET وHER2 أوسيميرتينيب، أليكتينيب، لورلاتينيب، سوتوراسيب وغيرها
سرطان الثدي HER2، المستقبلات الهرمونية مع CDK4/6، PIK3CA، BRCA تراستوزوماب، ريبوسيكليب، ألبيليسيب، أولاباريب
سرطان القولون والمستقيم RAS من النمط الطبيعي، BRAF V600E، HER2 سيتوكسيماب، بانيتوموماب، إنكورافينيب
الميلانوما BRAF V600 دابرافينيب مع تراميتينيب
سرطان المبيض والبروستاتا BRCA وجينات الإصلاح أولاباريب، نيراباريب
سرطان الكلية والكبد مستقبلات VEGF كابوزانتينيب، لينفاتينيب
الورم اللحمي المعوي المعدي KIT وPDGFRA إيماتينيب، ريبريتينيب
اللوكيميا النقوية المزمنة BCR-ABL إيماتينيب، داساتينيب، نيلوتينيب
اللوكيميا الليمفاوية المزمنة BTK وBCL2 إيبروتينيب، أكالابروتينيب، فينيتوكلاكس
1
اللوكيميا النقوية المزمنة
جين واحد مدمج، هو BCR-ABL، يقود المرض، وإيماتينيب يعطّله. وقد غيّر هذا القرص مسار سرطان كامل.
بين مرضى مجموعة إيماتينيب، كان معدل البقاء الكلي المقدَّر عند عشر سنوات 83.3%، ولم يرتبط تناوله طويل الأمد بآثار سامة تراكمية أو متأخرة غير مقبولة (Hochhaus وزملاؤه، 2017).
2
سرطان الثدي
الأجسام المضادة الموجهة ضد HER2، ومثبطات CDK4/6 مع العلاج الهرموني، ومثبطات PARP لحاملات طفرة BRCA، تشكل اليوم العلاج في كل مرحلة، من قبل الجراحة إلى المرض المنتشر.
الدواء نفسه قد ينجح في أعضاء مختلفة تمامًا عندما يكون الهدف واحدًا.
3
سرطانات الدم
حلّت أقراص BTK وBCL2 محل العلاج الكيميائي لدى كثير من مرضى اللوكيميا الليمفاوية المزمنة وبعض أنواع الليمفوما.

سرطان الرئة، المثال الأوضح

كان وسيط البقاء دون تقدم المرض أطول بشكل ملحوظ مع أوسيميرتينيب مقارنة بأقراص EGFR القياسية، 18.9 شهرًا مقابل 10.2 شهر، مع معدلات أقل من الأحداث الضائرة الخطيرة، 34% مقابل 45% (Soria وزملاؤه، 2018).
1
الدماغ
ينتشر سرطان الرئة إلى الدماغ كثيرًا. والأقراص الأحدث تنفذ إلى الدماغ بشكل جيد، وفي تجربة CROWN قلّص لورلاتينيب النقائل الدماغية القابلة للقياس عند 82% من المرضى ذوي السرطان الموجب لـ ALK، مقابل 23% على كريزوتينيب.
المرضى الذين يحملون طفرات EGFR أو ALK يعيشون اليوم سنوات على أقراص متعاقبة، وكثير منهم دون علاج كيميائي لفترات طويلة. وهذه الطفرات أكثر شيوعًا لدى من لم يدخنوا أبدًا ولدى النساء، ولذلك يُفحص كل مريض مصاب بسرطان الرئة الغدي بغض النظر عن تاريخ التدخين.
أقراص الخط الأول في سرطان الرئة
التجربة المقارنة النتيجة
FLAURA، EGFR أوسيميرتينيب مقابل جيفيتينيب أو إرلوتينيب المدة قبل نمو الورم 18.9 مقابل 10.2 شهر
CROWN، ALK لورلاتينيب مقابل كريزوتينيب البقاء دون نمو الورم عند 12 شهرًا 78 مقابل 39%

المقاومة

السرطانات تتكيف. فتحت ضغط الدواء الموجه، تبقى بعض الخلايا التي تحمل طفرة جديدة وتنمو، أو ينتقل السرطان إلى مسار نمو مختلف. وفي المرض المتقدم يحدث هذا عند معظم المرضى عاجلًا أو آجلًا، بعد أشهر أو سنوات.
ماذا يحدث عندما يتوقف القرص عن العمل؟
تحدد خزعة جديدة أو تحليل دم السبب. فطفرة ثانية في الجين نفسه قد تستجيب لدواء أحدث من العائلة نفسها، وقد يكون للمسار الجديد دواء موجه خاص به، وبعض السرطانات تحتاج بعد ذلك إلى علاج كيميائي أو إلى توليفة علاجية. والنمو في موضع واحد فقط يمكن علاجه بالإشعاع أو الجراحة مع الاستمرار في القرص.
المقاومة هي السبب في أن خطط العلاج تشمل تصويرًا منتظمًا، وإعادة الفحص عند تقدم المرض.

الخطوة التالية

1
ترتيب الأدوية
يخطط أطباء الأورام لترتيب الأدوية الموجهة بحيث يُبقي كل دواء الخيارات مفتوحة للذي يليه. وفي بعض السرطانات، يؤخر الجمع بين الأدوية من البداية ظهور المقاومة.

الأعراض الجانبية

  • طفح جلدي وجفاف الجلد والتهابات ثنيات الأظافر مع أدوية EGFR.
  • الإسهال، وهو العرض الجانبي الأكثر شيوعًا بين هذه الأدوية.
  • ارتفاع ضغط الدم ووجود البروتين في البول مع الأدوية التي تعطّل نمو الأوعية الدموية.
الأعراض الجانبية حسب عائلة الدواء
العائلة الأعراض الجانبية المعتادة ما يساعد
أقراص EGFR طفح يشبه حب الشباب، إسهال، ألم في ثنيات الأظافر كريمات، مضادات حيوية للجلد، لوبيراميد
أقراص ALK تورم، ارتفاع الكوليسترول، زيادة الوزن، تغيرات في المزاج أدوية خافضة للدهون، تعديل الجرعة
الأدوية المعطّلة لـ VEGF ارتفاع ضغط الدم، ألم في اليدين والقدمين، تعب أقراص ضغط الدم، العناية بالجلد
أجسام HER2 المضادة ضعف نادر في عضلة القلب تصوير القلب كل ثلاثة أشهر
مثبطات PARP تعب، انخفاض تعداد خلايا الدم، غثيان تحاليل دم، تعديل الجرعة
مثبطات CDK4/6 انخفاض تعداد الكريات البيضاء، إسهال تعداد منتظم، فترات توقف مخططة
الأعراض الجانبية تختلف عن أعراض العلاج الكيميائي، وتكون أخف في الغالب، وتستمر طالما استمر تناول القرص. ومعظمها يُدار دون إيقاف العلاج.

تناول الأقراص في المنزل

1
الروتين اليومي
تُؤخذ معظم الأقراص الموجهة مرة أو مرتين يوميًا، بعضها مع الطعام وبعضها على معدة فارغة، في الوقت نفسه كل يوم. مع تحاليل دم وزيارة للعيادة كل أسابيع قليلة في البداية، ثم شهريًا، وتصوير كل شهرين إلى ثلاثة أشهر.
التفاعلات الشائعة
المادة التأثير النصيحة
الجريب فروت والبرتقال المر يرفعان مستويات الدواء تجنبهما خلال العلاج
مخفضات حمض المعدة تقلل امتصاص بعض الأقراص راجع توقيت التناول مع الصيدلي
عشبة سانت جون وبعض المضادات الحيوية أو مضادات الفطريات ترفع أو تخفض مستويات الدواء اسأل عن كل دواء جديد قبل تناوله
الجرعة الفائتة تُتجاوز عادة ولا تُضاعف أبدًا. ونشرة التعليمات الخاصة بكل دواء تحدد ما يجب فعله بدقة.
سجّل الجرعات والأعراض الجانبية في مفكرة. وأحضرها في كل زيارة مع الأقراص التي تتناولها، بما في ذلك المستحضرات العشبية.

الحياة مع أقراص طويلة الأمد

بعض المرضى يتناولون قرصًا موجهًا سنوات طويلة.

والحياة تستمر. فالعمل والسفر والحياة الأسرية تمضي كما هي. ويصبح الروتين عادة، مع تحاليل دم قريبة منك وتصوير كل أشهر قليلة، ويعدّل طبيب الأورام الجرعة لتبقى الأعراض الجانبية محتملة. ويصبح تنظيم السفر بحسب توفر الأقراص وفروق التوقيت ومواعيد تحاليل الدم جزءًا من الحياة. ويجب تجنب الحمل مع معظم الأدوية الموجهة.

للمرضى القادمين من الخارج

1
مدة الإقامة والقدرة على السفر
أسبوع إلى أسبوعين للزيارة الأولى تغطي الاستشارة وأي فحوص ناقصة وخزعة إن لزمت والأيام الأولى من العلاج تحت المراقبة. ويُسمح بالسفر بعد استقرار الأعراض الجانبية المبكرة، وتُصرف الأقراص للرحلة وللأشهر الأولى.

منسق حالتك

منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين يتولى الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. يعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ووجبات لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول العمل بذلك.
الأقراص الموجهة تناسب المرضى الذين يسكنون بعيدًا. فبعد الزيارة الأولى تُجرى تحاليل الدم في بلدك وتُرسل إلينا، وتُراجع صور التصوير عن بُعد أو في زيارات العودة كل شهرين إلى ثلاثة أشهر، ويبقى طبيب الأورام لدينا على تواصل مع طبيبك المحلي. وقبل الزيارة الأولى نحتاج إلى تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وأي نتائج فحوص جينية وصور تصوير حديثة كملفات صور وملخص للعلاج حتى الآن. وإذا لم يُجرَ أي فحص جيني، يمكن إرسال كتل النسيج مسبقًا لفحصها.

التكلفة

الأدوية الموجهة من بين علاجات السرطان الأعلى تكلفة، ويتوقف السعر على الدواء والجرعة ومدة تناوله. تُسعَّر الأقراص بالشهر، وتُسعَّر الأجسام المضادة بالجرعة. والنسخ الجنيسة من الأدوية الأقدم مثل إيماتينيب تكلف أقل بكثير.
ما يشمله عرض السعر للعلاج الموجه
البند مشمول يُسعَّر منفصلًا
الدواء شهر من الأقراص، أو كل جرعة من الجسم المضاد أشهر إضافية تُصرف للسفر
المتابعة الاستشارة وتحاليل الدم الروتينية التصوير وفحوص القلب والعين
الفحوص مراجعة النتائج الموجودة الفحص الجيني والخزعة
1
مقارنة عروض الأسعار
قارن الدواء نفسه والجرعة نفسها وعدد الأشهر نفسه، واسأل عما إذا كانت المتابعة التي ستحتاج إليها مشمولة.

References

  1. Hochhaus A, Larson RA, Guilhot F, et al. Long-term outcomes of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2017;376(10):917-927.
  2. Schwaederle M, Zhao M, Lee JJ, et al. Impact of precision medicine in diverse cancers. A meta-analysis of phase II clinical trials. J Clin Oncol. 2015;33(32):3817-3825.
  3. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;378(2):113-125.
  4. Shaw AT, Bauer TM, de Marinis F, et al. First-line lorlatinib or crizotinib in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2020;383(21):2018-2029.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Özcan YILDIZ، الأورام الطبية.

علاجات ذات صلة

عرض الكل