العلاج المناعي للسرطان

يستطيع الجهاز المناعي قتل الخلايا السرطانية، لكن السرطان ظل يمنعه من ذلك لعقود. والأدوية التي ترفع هذا الكابح حوّلت بعض أشد أنواع السرطان فتكًا إلى أمراض يبقى نصف المرضى أحياءً معها سنوات. لدى بعض المرضى فقط، ومعرفة مَن هم هي جوهر الأمر كله.

يعالج العلاج المناعي السرطان بتحويل خلايا المناعة الخاصة بالمريض ضد الورم، لا بتسميم الورم مباشرة. والأدوية التي جعلت هذا الأسلوب ناجحًا، وتُسمى مثبطات نقاط التفتيش المناعية، تحجب الإشارات التي يستخدمها الورم لإيقاف عمل الخلايا التائية التي كانت ستدمره. في الدراسة التي أسست هذا الأسلوب، بلغ البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات 52% بين مرضى الميلانوما المتقدمة الذين عُولجوا بمثبطَي نقاط تفتيش معًا، مقابل 26% مع الدواء المنفرد الأقدم، دون تراجع دائم في جودة الحياة (Larkin وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2019). وفي سرطان الرئة مع مستويات عالية من مؤشر PD-L1، ضاعف مثبط نقاط تفتيش واحد البقاء لخمس سنوات مقارنة بالعلاج الكيميائي، من 16.3% إلى 31.9% (Reck وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2021). وتنشأ الأعراض الجانبية الخطيرة من مهاجمة الجهاز المناعي لأعضاء سليمة، وتحدث الوفيات الناتجة عنها في 0.36% إلى 1.23% من المرضى حسب نوع النظام العلاجي (Wang وزملاؤه، JAMA Oncology، 2018). تشرح هذه الصفحة ما هو العلاج المناعي، ولماذا ينجح عند بعض المرضى دون غيرهم، وأي أنواع السرطان يعالجها، وما تُظهره الدراسات، وما يتضمنه مسار العلاج، والأعراض الجانبية، وكيف يُدمج مع العلاجات الأخرى، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو العلاج المناعي

تجول الخلايا التائية في الجسم باحثة عن الخلايا التي اختل عملها، وتقتل ما تجده. والخلايا السرطانية مختلة بحكم تعريفها، وكثير منها يعرض على سطحه أجزاءً ينبغي للخلية التائية أن تتعرف عليها. ومع ذلك تبقى حية، لأنها تعلمت الضغط على مفتاح في الخلية التائية، يُسمى نقطة تفتيش، يأمرها بالتوقف. وهذا المفتاح موجود أصلًا لمنع الجهاز المناعي من مهاجمة الأنسجة السليمة، لكن الورم يستعيره لصالحه.

ثلاثة أنواع

بلغ البقاء الكلي على قيد الحياة عند 5 سنوات 52% في مجموعة نيفولوماب مع إيبيليموماب، و44% في مجموعة نيفولوماب، مقابل 26% في مجموعة إيبيليموماب. ولم يُلاحظ تراجع مستمر في جودة الحياة المرتبطة بالصحة (Larkin وزملاؤه، 2019).

معنى هذه الجملة

قبل عام 2011، كان المريض المصاب بميلانوما منتشرة يعيش وسيطًا من ستة إلى تسعة أشهر، ولم يكن أحد تقريبًا يعيش خمس سنوات. وضمّت الدراسة المذكورة أعلاه 945 مريضًا من هؤلاء. وبقي أكثر من نصف الذين تلقوا المشاركة الدوائية المزدوجة أحياءً بعد خمس سنوات، ومعظمهم دون علاج، واستوى منحنى البقاء أفقيًا، وهذا في طب الأورام هو شكل الشفاء. وقد ظهر الشكل نفسه بعد ذلك في سرطان الرئة والكلية والمثانة والرأس والعنق وعدة أنواع أخرى، في أقلية من المرضى في كل مرة. لقد غيّر العلاج المناعي السؤال من كم من الوقت إلى هل.

سبب نجاحه عند البعض دون غيرهم

مثبط نقاط التفتيش لا يفعل شيئًا بالورم نفسه. فهو لا يعمل إلا إذا كانت هناك خلايا تائية تتعرف على السرطان وموجودة فعلًا لكن مكبوحة. وحيث لا توجد هذه الخلايا، فإن رفع الكابح لا يُحرر شيئًا.

المؤشرات الحيوية

هناك ثلاثة فحوص تتوقع، بصورة غير كاملة، أي الأورام سيستجيب. أولها صباغة PD-L1 على خلايا الورم، وتُعبَّر عنها بنسبة مئوية، وتكون مرتفعة في الأورام التي تستخدم المفتاح بفعالية، وهي التي حددت نتيجة دراسة سرطان الرئة المذكورة أدناه. وثانيها عدم استقرار السواتل المجهرية، أو خلل نظام إصلاح عدم التطابق، ويوجد في نسبة صغيرة من سرطانات القولون والرحم والمعدة وغيرها، ويجعل الورم ينتج عددًا كبيرًا من البروتينات الشاذة بحيث لا يمكن للجهاز المناعي أن يغفل عنه. وثالثها العبء الطفري للورم، وهو عدد الطفرات في مقطع محدد من الحمض النووي، ويكون مرتفعًا في السرطانات الناتجة عن أشعة الشمس والتبغ. والورم الذي لا يحمل أي من هذه المؤشرات قد يستجيب أيضًا، والورم الذي يحملها كلها قد يفشل في الاستجابة، ولهذا تكون نتائج الدراسات أهم من المؤشرات، ولهذا يقرأ طبيب الأورام الاثنين معًا.

أنواع السرطان التي يعالجها

الميلانوما أولًا، ثم اتسعت القائمة.

الشفاء أو السيطرة

ما تُظهره الدراسات

اختيرت الدراستان المذكورتان في هذه الصفحة لأن لهما متابعة خمس سنوات، وهذا ما يحتاج المريض الذي يتخذ قراره اليوم إلى معرفته.

كان وسيط البقاء الكلي 26.3 شهرًا مع بيمبروليزوماب و13.4 شهرًا مع العلاج الكيميائي. وبلغ البقاء لخمس سنوات 31.9% مع بيمبروليزوماب و16.3% مع العلاج الكيميائي. وتلقى 39 مريضًا سنتين كاملتين من بيمبروليزوماب، وكان 82.1% منهم أحياءً بعد خمس سنوات (Reck وزملاؤه، 2021).

1. سرطان الرئة مع PD-L1 مرتفع. مثبط نقاط تفتيش واحد دون علاج كيميائي. ويتضاعف البقاء لخمس سنوات تقريبًا.
2. سرطان الرئة مع PD-L1 أقل. مثبط نقاط تفتيش مع العلاج الكيميائي. وقد تحسن البقاء في كل مجموعات PD-L1 في الدراسات اللاحقة، وبدرجة أقل مع انخفاض المؤشر.
3. الميلانوما. المشاركة الدوائية للمرضى القادرين على تحملها وللمرض المنتشر إلى الدماغ، ودواء واحد للمرضى الأكبر سنًا أو الأضعف حالة. وكلاهما يعطي بقاءً لخمس سنوات يتجاوز 40%.

قراءة الأرقام

يحمل رقم 31.9% أمرين في داخله. الأول أن معظم مرضى هذا السرطان ما زالوا يتوفون به خلال خمس سنوات، وأن العلاج الذي يضاعف البقاء ليس علاجًا يشفي معظم الناس. والثاني أن المرضى الذين وصلوا إلى سنتين على العلاج بقوا في معظمهم بحالة جيدة، أي أن السنة الأولى تحدد الكثير، وأن الاستجابة عند ثلاثة أشهر وستة أشهر هي ما ينبغي متابعته. فالتقدم المبكر للمرض يعني تغيير العلاج، والاستجابة تعني مواصلة العلاج حتى سنتين ثم المراقبة.

مسار العلاج

تسريب وريدي يستغرق ثلاثين إلى ستين دقيقة، كل أسبوعين أو ثلاثة أو أربعة أو ستة أسابيع، حتى سنتين. وبين الجرعات، حياة عادية.

1. قبل الجرعة الأولى. تُراجع نتائج الأنسجة وتُفحص المؤشرات، وعلى الأقل PD-L1 وحالة السواتل المجهرية ولوحة أوسع حين يستدعي نوع السرطان ذلك. وتُجرى تحاليل دم للغدة الدرقية والكبد والكلية والسكر والكورتيزول، وتكون هي خط الأساس للأعراض الجانبية المذكورة أدناه. وتُراجع أمراض المناعة الذاتية وزرع الأعضاء واستخدام الكورتيزون، لأنها تغير القرار.
2. كل دورة. تحليل دم في اليوم السابق، واستشارة قصيرة، ثم التسريب في وحدة العلاج النهاري، مع مراقبة لمدة ساعة بعد الجرعة الأولى وأقل من ذلك لاحقًا. لا تساقط للشعر، ولا غثيان كقاعدة، ولا انخفاض في تعداد خلايا الدم.
3. كل ثلاثة أشهر. تصوير مقطعي أو PET، يُقارن بالسابق، ثم يُتخذ قرار المواصلة.
4. عند سنتين أو قبل ذلك. يتوقف العلاج عند المرضى الذين استجاب سرطانهم وبقي تحت السيطرة، وتستمر صور المتابعة. والتوقف المبكر بعد استجابة كاملة ما زال قيد الدراسة ويُعرض في بعض أنواع السرطان.

• أحضر كل أدويتك، بما فيها الكورتيزون، وأخبر الفريق إن كنت مصابًا بمرض في الغدة الدرقية أو التهاب القولون أو الروماتويد أو الذئبة أو الصدفية أو إن كان لديك عضو مزروع، لأن هذه الأمور تغير المخاطر وتغير الاختيار أحيانًا.
• سجّل أي أعراض جديدة بين الدورات، خصوصًا الإسهال والسعال والطفح الجلدي والصداع والتعب الذي يزيد عن المعتاد والعطش، وأبلغ عنها في الزيارة التالية أو قبلها.
• احمل البطاقة التي تمنحك إياها الوحدة، فهي تخبر أي طبيب في أي مكان أنك تتلقى مثبط نقاط تفتيش وما ينبغي فعله في هذه الحالة.

الأعراض الجانبية

تختلف عن العلاج الكيميائي في نوعها وفي توقيتها. عدد المرضى الذين يعانون منها أقل، لكن من يعاني منها قد تصيبه في أي موضع من الجسم.

القاعدة التي تعلّمها الوحدة لكل مريض قصيرة. عَرَض جديد يعني اتصالًا في اليوم نفسه. والإسهال أكثر من أربع مرات يوميًا، أو ضيق النفس، أو ألم الصدر، أو صداع شديد، أو تخبط ذهني، أو طفح يتقرح، كل ذلك يعني التوجه إلى قسم الطوارئ مع البطاقة في اليد.

المشاركات العلاجية والترتيب

نادرًا ما يُعطى وحده اليوم.

المشاركة الدوائية الأكثر فائدة ليست هي الأقل ضررًا، ولهذا تُعرض أنظمة علاجية مختلفة على مريض في الخمسينات بحالة جيدة لديه ميلانوما منتشرة إلى الدماغ وعلى مريض ضعيف الحالة في الثمانينات مصاب بالمرض نفسه، ولأسباب وجيهة.

القدوم من الخارج

يسافر المرضى من أجل العلاج المناعي عندما يكون الدواء غير مرخص أو غير مشمول بالتغطية أو غير متوفر في بلدهم، أو عندما لا تكون المؤشرات قد فُحصت قط، أو عندما يفشل النظام العلاجي الأول ويُحتاج إلى رأي طبي ثانٍ في ترتيب العلاج. والعلاج الذي يمتد أشهرًا يتلاءم مع السفر أقل من الإجراء الجراحي. والترتيب الناجح هو البدء هنا والمواصلة في بلدك، أو سلسلة من الزيارات. وأي الترتيبين يناسب مريضًا بعينه يعتمد على قدرة طبيب الأورام في بلده على الحصول على الدواء نفسه واستعداده لإعطائه وفق بروتوكول كُتب في مكان آخر، وعلى قدرة المريض على تحمل تكلفة الدواء في بلده أم هنا فقط، وعلى ما إذا كانت الأعراض الجانبية في الدورات الأولى خفيفة بما يكفي ليُعتمد على مريض يبعد ثلاثة آلاف كيلومتر في التعرف على الأعراض المهمة، وهذا تقدير يتخذه طبيب الأورام هنا في الدورة الثانية ويعيد النظر فيه عند الصورة الأولى. ولا يُعد أي من الترتيبين خيارًا أدنى، فالدواء هو نفسه أينما أُعطي، والذي يتغير هو مَن يتابع.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين جميع الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويوفر مترجمين للغات الأخرى، ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى للمريض ومرافق واحد. وتتوفر وجبات حلال ونباتية وملائمة لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول العمل بذلك.

السماح بالسفر

يمكن للمرضى السفر في اليوم التالي للتسريب، إلا إذا كان هناك عَرَض جانبي قيد التقييم. وتمتد مدة الإقامة في الزيارة الأولى من أسبوع إلى أربعة أسابيع حسب الحاجة إلى فحص المؤشرات هنا وحسب إعطاء الدورة الثانية قبل المغادرة أو عدمه. وبعد عَرَض جانبي مناعي شديد، لا يُسمح بالسفر حتى يستقر الوضع وتثبت جرعة الكورتيزون.

أسئلة يجب حلها أولًا

خمسة أسئلة، الإجابة عنها مقدمًا توفر أسابيع.

هل فُحص الورم لـ PD-L1 وعدم استقرار السواتل المجهرية، وللعبء الطفري للورم عند الحاجة. وهل يحمل السرطان طفرة قابلة للاستهداف، وهو ما يعني في سرطان الرئة أن حبة العلاج الموجه تأتي أولًا والعلاج المناعي لاحقًا. وما هي المرحلة، لأن الدليل في المرض المبكر أحدث وأضيق. وهل هناك مرض مناعي ذاتي أو عضو مزروع أو حاجة إلى الكورتيزون تغير المخاطر. وهل أُعطي مثبط نقاط تفتيش من قبل، لأن إعادة الكرّة بعد تقدم المرض على الدواء الأول نادرًا ما تفيد، والرأي الطبي الثاني ينبغي أن يوضح ذلك.

عدم معرفة الأجوبة لا يُلام عليه أحد. فالفحوص تُجرى بصورة متفاوتة في أنحاء العالم، ومراجعة الملف موجودة لمعرفة ما هو ناقص وطلبه. العلاج المناعي يعالج المريض المناسب، ومعرفة ما إذا كنت واحدًا منهم تأتي قبل طلب أي دواء، وهي تُعد أول قرار علاجي لا مجرد إجراء شكلي.

التكلفة

رقم واحد، لكل دورة.

تعتمد التكلفة على الدواء والجرعة والجدول وعدد الدورات التي تُعطى هنا وفحوص المؤشرات والصور الشعاعية. والمستشفيات في هذا السوق تسعّر العلاج المناعي لكل دورة، ويكون الدواء هو المكون الرئيسي ويُضم إليه التسريب والاستشارة وتحاليل الدم، أما فحوص المؤشرات والصور الشعاعية وعلاج الأعراض الجانبية فتُسعّر على حدة.

تأكد مما تشمله الدورة الواحدة. وتأكد من كيفية تغير السعر عند إضافة مشاركة دوائية أو علاج كيميائي مصاحب. وتأكد من تكلفة إدارة عَرَض جانبي يتطلب الإدخال إلى المستشفى، فهي النفقة التي يتوقعها المرضى أقل من غيرها.