العلاج الكيميائي FOLFOXIRI

تعتمد معظم بروتوكولات العلاج الكيميائي لسرطان القولون والمستقيم على دواءين في الوقت نفسه. أما FOLFOXIRI فيمنح ثلاثة أدوية، للمرضى القادرين على تحمله والاستفادة منه.

FOLFOXIRI هو بروتوكول علاج كيميائي يجمع بين فلورويوراسيل ولوكوفورين وأوكساليبلاتين وإيرينوتيكان، ويُعطى كل أسبوعين، مع إعطاء فلورويوراسيل على مدى 48 ساعة من خلال مضخة محمولة صغيرة. يستخدمه أطباء الأورام بشكل أساسي كعلاج أول لسرطان القولون والمستقيم المنتشر وغير القابل للاستئصال، إلى جانب بيفاسيزوماب. ومقارنة ببروتوكول الدواءين FOLFIRI، رفع نسبة المرضى الذين تراجعت أورامهم من 41% إلى 66%، ومتوسط البقاء من 16.7 إلى 22.6 شهرًا (Falcone وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2007). وأظهر تحليل مجمّع لخمس دراسات استخدمت بيفاسيزوماب متوسط بقاء 28.9 شهرًا مقابل 24.5 شهرًا مع دواءين، مع عدد أكبر من المرضى الذين أصبح بالإمكان استئصال النقائل الكبدية أو الرئوية لديهم (Cremolini وزملاؤه، 2020). الدواء الإضافي يزيد الآثار الجانبية، لذلك يناسب البروتوكول المرضى ذوي الحالة العامة الجيدة ودون سن 75 تقريبًا. تشرح هذه الصفحة الأدوية المستخدمة، وكيف يقارن البروتوكول بـ FOLFOX و FOLFIRI و FOLFIRINOX، ومن هو المريض المرشح، ونتائج الدراسات، وكيف يمكن أن يجعل الجراحة ممكنة، ودورة العلاج والآثار الجانبية، وكيف يرتب المرضى القادمون من خارج تركيا علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو FOLFOXIRI

FOLFOXIRI هو أكثر بروتوكولات العلاج الكيميائي القياسية كثافة لسرطان القولون والمستقيم المنتشر. وهو يقايض زيادة الآثار الجانبية بتراجع أكبر في الورم وبقاء أطول.

أُعطي FOLFOXIRI على شكل إيرينوتيكان 165 mg/m2 في اليوم الأول، وأوكساليبلاتين 85 mg/m2 في اليوم الأول، ولوكوفورين 200 mg/m2 في اليوم الأول، وفلورويوراسيل 3,200 mg/m2 كتسريب مستمر لمدة 48 ساعة يبدأ في اليوم الأول، كل أسبوعين (Falcone وزملاؤه، 2007).

أصل الاسم

FOL من حمض الفولينيك، أي اللوكوفورين. وF من فلورويوراسيل. وOX من أوكساليبلاتين. وIRI من إيرينوتيكان.

FOLFOXIRI و FOLFOX و FOLFIRI و FOLFIRINOX

العلاج بدواءين هو المعيار لمعظم المرضى. ويُختار العلاج بثلاثة أدوية عندما يكون تصغير الورم هو الأهم، لأن الورم يسبب أعراضًا أو ينمو بسرعة أو يقف بين المريض والعملية الجراحية.

سبب إعطاء ثلاثة أدوية معًا

إعطاء الأدوية بالتتابع أو مجتمعة، مسألة اختلف حولها أطباء الأورام لعقد كامل.

كان المعيار لسنوات هو إعطاء دواءين حتى يتوقف مفعولهما، ثم التحول إلى الثنائي الآخر. وكان المنطق يبدو سليمًا، لأن كل مريض سيحصل في النهاية على الأدوية الثلاثة. لكن في الواقع لا يصل كثير من المرضى إلى العلاج الثاني، لأن السرطان ينمو بسرعة أو لأن حالتهم تتراجع كثيرًا بعد فشل الخط الأول، فتبقى الأدوية المحتفظ بها دون استخدام. أما إعطاء كل الأدوية من البداية فيضمن التعرض للأدوية الثلاثة، ويضرب الورم حين يكون المريض في أفضل حالاته، ويحقق أعمق تراجع في حجم الورم. وقد اختبرت دراسة TRIBE2 هذا السؤال مباشرة. فالمرضى الذين تلقوا FOLFOXIRI مع بيفاسيزوماب من البداية، مع إعادة البروتوكول نفسه بعد تقدم المرض، عاشوا مدة أطول دون تقدم ثانٍ للمرض مقارنة بمن تلقوا FOLFOX ثم FOLFIRI، 19.2 شهرًا مقابل 16.4 شهرًا.

وثمن ذلك هو انخفاض تعداد الدم والإسهال، ولهذا لا يُعطى هذا النهج إلا للمرضى القادرين على تحمله.

من هو المريض المرشح

النتائج

المرضى الذين خُصصوا لـ FOLFOXIRI مع بيفاسيزوماب حققوا بقاء كليًا أطول بشكل ملحوظ من الذين خُصصوا للعلاج بدواءين مع بيفاسيزوماب، بمتوسط 28.9 مقابل 24.5 شهرًا، مع معدلات استجابة موضوعية واستئصال R0 أعلى، وذلك مقابل زيادة متوسطة في السُّمية (Cremolini وزملاؤه، 2020).

ملاحظة حول BRAF

لم يجد التحليل المجمّع أي فائدة إضافية للدواء الثالث في الأورام التي تحمل طفرة BRAF، وهو ما كان سببًا مبكرًا لاستخدامه في هذه المجموعة (Cremolini وزملاؤه، 2020).

تصغير الأورام لإتاحة الجراحة

النقائل الكبدية

ما تظهره الأرقام

كان معدل الاستئصال الثانوي R0 للنقائل أعلى في مجموعة FOLFOXIRI، 15% مقابل 6% بين جميع المرضى، و36% مقابل 12% بين المرضى الذين لديهم نقائل كبدية فقط (Falcone وزملاؤه، 2007).

بيفاسيزوماب أو جسم مضاد لـ EGFR

يعتمد اختيار الدواء المرافق على جينات الورم وعلى موضع بداية السرطان في القولون.

دورة العلاج

دورة من أسبوعين

الآثار الجانبية

التلف العصبي الناتج عن أوكساليبلاتين

يسبب أوكساليبلاتين تنميلًا في الأصابع وحساسية للبرد، تظهر أولًا حول الفم والحلق بعد كل جرعة ثم في اليدين والقدمين. ويُوقف أوكساليبلاتين مؤقتًا أو نهائيًا قبل أن يصبح التلف دائمًا.

• حرارة 38 درجة أو أكثر.
• أكثر من أربع مرات إضافية من البراز الرخو في اليوم، أو إسهال لا يسيطر عليه لوبيراميد.
• تنميل يجعل إغلاق الأزرار أو الكتابة صعبًا.

فحص DPD قبل الجرعة الأولى

هناك إنزيم يسمى DPD يفكك فلورويوراسيل. ونحو شخص من كل عشرين لديه نشاط منخفض لهذا الإنزيم، وشخص من كل عدة مئات لا يكاد يملك منه شيئًا، وفي هؤلاء تصبح الجرعة القياسية مهددة للحياة. ويُجرى فحص دم لجين DPYD أو لمستوى الإنزيم، وهو موصى به في أوروبا منذ 2020، قبل الدورة الأولى، وتُخفض الجرعة عند انخفاض النشاط.

بعد الأشهر الأولى

في دراسة TRIBE2، تلقى المرضى الذين تقدم مرضهم بعد العلاج الصياني FOLFOXIRI مع بيفاسيزوماب مرة أخرى، وتفوقت هذه الاستراتيجية على تتابع مخطط من بروتوكولات الدواءين (Cremolini وزملاؤه، 2020).

استخدامات أخرى

سرطان البنكرياس

الحياة أثناء العلاج

تبقى المضخة معك في كل مكان لمدة يومين.

المضخة بحجم زجاجة حليب الأطفال، وتوضع في حافظة صغيرة على الحزام أو على الكتف. ويمكنك المشي والنوم والاستحمام بحذر أثناء عملها. وفي أسبوع أوكساليبلاتين، تجنب المشروبات والأطعمة الباردة لعدة أيام، والبس قفازًا عند فتح الثلاجة، وغطِّ فمك وأنفك في الخارج في الجو البارد، لأن البرد يحرض تشنج الحلق الذي يسببه أوكساليبلاتين. تناول وجبات صغيرة متكررة، واشرب كمية كافية من السوائل، واحتفظ بلوبيراميد في المنزل. ويجب تجنب الحمل أثناء العلاج ولمدة ستة أشهر بعده.

العلاج للمرضى القادمين من خارج تركيا

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. يعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب خطاب دعوة التأشيرة والنقل من المطار وإليه والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول المناوبات بذلك.

طريقتان لإكمال العلاج

التكلفة