العلاج الإشعاعي لسرطان الرئة

رفع جرعة الورم من 60 إلى 74 غراي لم يحقق أي فائدة. وانخفض البقاء بثمانية أشهر.

وزّعت دراسة RTOG 0617 عشوائيًا 544 مريضًا بسرطان الرئة في المرحلة الثالثة بين جرعة 60 غراي وجرعة 74 غراي، مع العلاج الكيميائي نفسه في المجموعتين. بلغ متوسط البقاء 28.7 شهرًا مع الجرعة القياسية و20.3 شهرًا مع الجرعة الأعلى، وتجاوزت الدراسة حدّ عدم الجدوى الذي حددته لنفسها، وتضاعف التهاب المريء الشديد ثلاث مرات. فالورم لم يكن البنية الوحيدة التي تلقّت الجرعة الإضافية.

جرعة الورم ليست الرقم الوحيد الذي يحدد النتيجة

يُشرح العلاج الإشعاعي لسرطان الرئة للمريض عادةً على هيئة جرعة وعدد جلسات. 60 غراي في 30 جلسة. 54 غراي في ثلاث جلسات. هذه الأرقام حقيقية ولها أهميتها، لكنها وحدها تُغفل ما يفرق بين خطة جيدة وخطة سيئة، أي المكان الذي تهبط فيه بقية الجرعة في طريق الشعاع إلى الورم وخارجه.

دراسة صُممت لإثبات أن الجرعة الأعلى تعني بقاءً أفضل أثبتت العكس، وبوضوح كافٍ لإيقافها بسبب عدم الجدوى. هذه النتيجة هي أنفع ما يمكن أن يعرفه المريض قبل أن يقرأ أي شيء آخر عن هذا العلاج.

وزّعت دراسة RTOG 0617 عشوائيًا 544 شخصًا مصابًا بسرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة في المرحلة الثالثة غير القابل للاستئصال بين جرعة 60 غراي وجرعة 74 غراي، وأُعطيت الجرعتان على هيئة جرعات يومية مقدارها 2 غراي مع كاربوبلاتين وباكليتاكسيل أسبوعيًا في المجموعتين. بلغ متوسط البقاء الكلي 28.7 شهرًا في مجموعة الجرعة القياسية و20.3 شهرًا في مجموعة الجرعة العالية، بنسبة خطر 1.38 وفاصل ثقة من 1.09 إلى 1.76. وارتفع التهاب المريء الشديد من 7% إلى 21%. أما السمية من الدرجة 3 أو أعلى بشكل عام فلم تختلف بين مجموعتي الجرعة، وهذا جزء من سبب أهمية الفارق في البقاء، لأن الضرر لم يكن يظهر في الأماكن التي كان الجميع يحسبونها. ووجد تحليل لاحق للدراسة نفسها أن حجم القلب الذي تلقّى 40 غراي كان مرتبطًا ارتباطًا ذا دلالة بالبقاء، وأن المرضى الذين عُولجوا بتقنية العلاج الإشعاعي المُعدَّل الشدة تلقّت قلوبهم جرعات أقل وكان معدل التهاب الرئة الإشعاعي الشديد لديهم أقل من النصف، 3.5% مقابل 7.9%.

لذلك فإن السؤال في بداية العلاج ليس أبدًا مقدار الجرعة التي تتلقاها فقط. اسأل بدلًا من ذلك عن الجرعة التي يتلقاها قلبك ومريئك مقابل كل غراي يصل إلى الورم، لأن هذه النسبة تحددها الخطة لا الجهاز.

أربعة علاجات مختلفة تحمل الاسم نفسه

عبارة واحدة تغطي أربع حالات لا يكاد يجمع بينها شيء سوى الجهاز المستخدم في إعطاء العلاج. والخلط بينها هو أكثر ما يؤدي إلى أن يقارن المريض بين أمور غير قابلة للمقارنة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أهمية هذا التمييز في كل ما يأتي بعده

إخبارك بأنك تحتاج إلى علاج إشعاعي لا يعني الكثير قبل أن تعرف أي واحد من هذه الأنواع الأربعة هو المقصود. الأول يحل محل الجراحة. والثاني علاج شافٍ يُعطى على مدى ستة أسابيع ويحتاج إلى علاج كيميائي معه. والثالث له قواعده الخاصة. والرابع لا يسعى إلى الشفاء ولا ينبغي أن يوصف كأنه كذلك.

المراحل المبكرة وموضع العلاج الإشعاعي التجسيمي

الورم المحيطي الصغير بلا إصابة في العقد الليمفية يبقى حالة جراحية في المقام الأول، كلما كان المريض قادرًا على إجراء العملية. وعندما لا يكون قادرًا أو لا يرغب، يصبح السؤال أي نوع من العلاج الإشعاعي.

وهذا السؤال لم تكن له إجابة واضحة إلا في عام 2019.

شملت دراسة CHISEL 101 مريضًا في المرحلة الأولى المحيطية مؤكدة بالخزعة، وكانوا غير قابلين للجراحة طبيًا أو رفضوها، ووُزّعوا عشوائيًا بنسبة اثنين إلى واحد بين العلاج الإشعاعي التجسيمي الاستئصالي والعلاج الإشعاعي التقليدي المجزأ. وكان العلاج التجسيمي 54 غراي في ثلاث جلسات، أو 48 غراي في أربع جلسات حين يكون الورم قريبًا من جدار الصدر. وكان العلاج القياسي 66 غراي في 33 جلسة يومية، أو 50 غراي في 20 جلسة. وحدث الفشل الموضعي في 14% من مجموعة العلاج التجسيمي و31% من المجموعة القياسية، بنسبة خطر 0.32 وفاصل ثقة من 0.13 إلى 0.77. ولم ترتفع السمية الخطيرة، إذ سُجلت حالة واحدة من الدرجة 4 وسبع حالات من الدرجة 3 في مجموعة العلاج التجسيمي مقابل حالتين من الدرجة 3 في المجموعة القياسية، واستغرقت الدراسة خمس سنوات ونصفًا لتسجيل مئة مريض في أربعة عشر مستشفى في أستراليا ونيوزيلندا، وهذا يقول شيئًا عن صعوبة إجراء هذه المقارنة وسبب عدم تحقيقها في وقت أسبق.

أي أن ثلاث جلسات تغلّبت على ثلاث وثلاثين جلسة في النتيجة الأهم لورم صغير واحد.

استثناء الأورام المركزية له وزن حقيقي ولا يمكن اعتباره تفصيلًا تقنيًا. وابتعد عن أي مركز يعرض العلاج التجسيمي لكل موضع من مواضع الورم.

المرحلة الثالثة وعلاجها المكوّن من ثلاثة أجزاء

المرض الذي وصل إلى العقد الليمفية في الصدر دون أن ينتشر خارجه يُعالج بالإشعاع والعلاج الكيميائي معًا، ومنذ عام 2017 بالعلاج المناعي بعدهما، فصار العلاج ثلاثة أجزاء لا جزءًا واحدًا، ويستند كل جزء من الثلاثة إلى دليل عشوائي خاص به. والخطأ في جزء واحد يُفقدك الجزأين الآخرين.

ما أضافه العلاج المناعي التعزيزي

وزّعت دراسة PACIFIC عشوائيًا 713 مريضًا بنسبة اثنين إلى واحد بين دورفالوماب والدواء الوهمي بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن. وعند خمس سنوات، بلغ متوسط البقاء الكلي 47.5 شهرًا مع دورفالوماب مقابل 29.1 شهرًا مع الدواء الوهمي، بنسبة خطر 0.72، مع بقاء مقدَّر عند خمس سنوات بنسبة 42.9% مقابل 33.4%، وبقاء خالٍ من التقدم عند خمس سنوات بنسبة 33.1% مقابل 19.0%. أي أن ثلث المجموعة المعالجة كان على قيد الحياة ودون تقدم للمرض بعد خمس سنوات. وفي هذا المرض يُعد ذلك رقمًا كبيرًا.

وهذا الرقم الأخير يغيّر طريقة فهم الأسابيع الستة من العلاج الإشعاعي. فالإشعاع ليس العلاج كله وليس الخطوة الأخيرة، والخطة التي تُلحق بالرئة ضررًا يجعل العلاج المناعي غير آمن تكون قد أفقدت المريض الجزء الأكبر أثرًا من العلاج. وأطباء الأورام الإشعاعية يخططون حالات المرحلة الثالثة اليوم بشكل مختلف عما كان قبل 2017، فيُبقون جرعة الرئة أقل مما كانت تسمح به القيود القديمة، وذلك تحديدًا بسبب ما يجب أن يأتي بعدها. لذلك ينبغي أن تكون الخطة المعروضة عليك قد بُنيت مع أخذ المرحلة التعزيزية في الحسبان، وهذا سؤال مشروع تطرحه مباشرة.

الأجزاء الثلاثة بالترتيب

1. علاج إشعاعي بجرعة 60 غراي على هيئة جرعات يومية مقدارها 2 غراي، تغطي الورم الأصلي والعقد المصابة. والجرعة الأعلى ليست أفضل، كما أثبتت دراسة RTOG 0617 بثمن غير هيّن.
2. علاج كيميائي يُعطى في الوقت نفسه، لا قبله ولا بعده. فالعلاجان يعزز كل منهما الآخر والترتيب يغيّر النتيجة.
3. علاج مناعي تعزيزي للمرضى الذين لم يتقدم مرضهم عند انتهاء العلاج الكيميائي الإشعاعي، ومن هنا جاء أكبر مكسب في البقاء في هذه الحالة.

سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة وقواعده المختلفة

يتصرف سرطان الخلايا الصغيرة بشكل مختلف ويُعالج بشكل مختلف، وبرنامج الجلسات الإشعاعية هو أوضح مثال على ذلك.

في المرحلة المحدودة، كان المعيار المتبع منذ زمن طويل 45 غراي تُعطى مرتين يوميًا على مدى نحو تسعة عشر يومًا، مع سيسبلاتين وإيتوبوسيد. وهذا البرنامج شاق على المرضى وعلى الأقسام، فسعت دراسة CONVERT إلى إثبات أن برنامجًا أكثر ملاءمة بجرعة 66 غراي مرة واحدة يوميًا على مدى ستة أسابيع يكون أفضل. وشملت 547 مريضًا في 73 مركزًا في ثماني دول. وبلغ متوسط البقاء 30 شهرًا مع البرنامج المعطى مرتين يوميًا و25 شهرًا مع البرنامج المعطى مرة واحدة يوميًا، بنسبة خطر 1.18 تجاوز فاصل الثقة الخاص بها الواحد. وكان البقاء عند سنتين 56% مقابل 51%. ولم يختلف التهاب المريء والتهاب الرئة الإشعاعي الشديدان بين المجموعتين، وكانا أقل مما توقعته الدراسة في كلتيهما. وكان نقص العدلات الشديد الموضع الوحيد الذي دفع فيه البرنامج المعطى مرتين يوميًا ثمنًا، بنسبة 49% مقابل 38%، وهو فرق قابل للإدارة في مجموعة من المرضى الخاضعين للعلاج ولا يغيّر الاختيار.

صُممت الدراسة لإظهار تفوّق العلاج المعطى مرة واحدة يوميًا فلم تُظهره. ولأنها لم تُصمم أبدًا لإثبات تكافؤ البرنامجين، كان الاستنتاج أن العلاج المعطى مرتين يوميًا يبقى المعيار العلاجي.

معنى برنامج الجلسات للمريض

لبرنامج الجلسات هنا أهمية عملية كما له أهمية سريرية. فالعلاج مرتين يوميًا يعني زيارتين في اليوم بفارق ست ساعات على الأقل بينهما لمدة تسعة عشر يومًا، وهذه مسألة لوجستية مختلفة عن زيارة واحدة يوميًا لمدة ستة أسابيع. وعلى كل من يسافر لهذا العلاج أن يعرف أي برنامج مقترح له قبل حجز الإقامة.

التخطيط العلاجي وسبب استغراقه أسبوعًا

تبدو الفترة بين الاستشارة والجلسة الأولى تأخيرًا إداريًا. والحقيقة عكس ذلك، لأن كل قرار يصيغ العلاج، من طريقة رسم الهدف إلى تحديد أي عضو يُحمى على حساب عضو آخر، يُتخذ داخل هذا الأسبوع.

1. المحاكاة. تصوير مقطعي تخطيطي بالوضعية نفسها التي ستُعالج بها، مع أداة التثبيت التي ستحفظ وضعيتك، بحيث تتوافق الخطة مع التنفيذ.
2. تقييم الحركة. تصوير مقطعي رباعي الأبعاد يسجّل الورم خلال دورة التنفس، لأن ورم الرئة يتحرك، والهدف المرسوم على صورة ساكنة هدف مرسوم في المكان الخطأ.
3. رسم الحدود. يحدد طبيب الأورام الإشعاعية حدود الورم والعقد وكل عضو سيمر به الشعاع. وهذه هي الخطوة التي تظهر فيها الخبرة ولا تغني عنها البرمجيات.
4. تحسين الخطة. يبني الفيزيائي وأخصائي قياس الجرعات توزيعًا للأشعة يحقق جرعة الورم مع إبقاء القلب والرئة والمريء والحبل الشوكي تحت حدودها، وهذه موازنة بين قيود متنافسة أكثر من كونها حسابًا له إجابة واحدة.
5. التحقق. تُفحص الخطة على الجهاز قبل إعطاء أي جلسة، ويؤكد التصوير في كل جلسة أن الهدف في الموضع الذي تحدده الخطة.

الأرقام التي يجب أن تطلبها

اطلب أن تُخبَر بأرقام جرعة القلب والرئة في حالتك. فأي قسم يخطط بشكل سليم يحتفظ بهذه الأرقام ويستخدمها، ويمكنه أن يشرح الموازنة التي اختارها بين جرعة الورم التي أرادها وجرعات الأعضاء التي قبل بها لتحقيقها.

الأعضاء التي يمر بها الشعاع

ثلاث بنى تحدد الحدود

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

نتيجة واحدة تتعلق بالقلب أعادت تنظيم هذا التخصص. فلعقود كانت الرئة هي العضو الذي يُحمى، وكان القلب بنية يمر بها الشعاع عرضًا، ويُقرأ اليوم نقص البقاء في مجموعة الجرعة العالية من RTOG 0617 على نطاق واسع كإشارة قلبية لم يكن أحد يبحث عنها. وتغيّرت ممارسة التخطيط استجابةً لذلك. فأصبح العلاج المُعدَّل الشدة معيارًا في المرض المتقدم موضعيًا، وأي خطة لا تذكر أرقام جرعة القلب تستحق أن تُسأل عنها.

ما يحدث فعليًا خلال الأسابيع الستة

العلاج اليومي يبدو أصعب مما هو عليه، والأسابيع الوسطى أصعب من الأولى.

تستغرق كل جلسة من عشر إلى عشرين دقيقة، معظمها لضبط الوضعية والتصوير. أما إعطاء الإشعاع نفسه فيستمر دقيقتين تقريبًا. ولا تشعر بشيء خلاله.

فقدان الوزن خلال العلاج الكيميائي الإشعاعي مشكلة سريرية لا مشكلة شكلية، لأن المريض الذي توقف عن الأكل يتحمّل بقية البرنامج بشكل سيئ ويقل احتمال أن يكون لائقًا للعلاج المناعي الذي يتبعه. والدعم الغذائي، ومسكنات الألم التي تجعل البلع ممكنًا، والإبلاغ الصريح عن مدى سوء الحالة، هي ثلاثة أمور تحفظ البرنامج العلاجي في موعده. وقد تصبح فترات التوقف عن العلاج أمرًا لا مفر منه ولها ثمنها، لأن الزمن الكلي اللازم لإتمام البرنامج يؤثر في مدى فعاليته، فالهدف دائمًا هو إدارة العرض بدل إيقاف العلاج. أخبر الفريق بمدى سوء البلع قبل أن تتوقف عن الأكل لا بعده، لأن الإجراءات المفيدة، من المستحضرات المخدرة الموضعية إلى المسكنات الأقوى إلى أنبوب التغذية في عدد قليل من الحالات التي تحتاجه، كلها تعمل بشكل أفضل إذا بدأت مبكرًا لا في الأسبوع الأخير.

العلاج الإشعاعي لتخفيف الأعراض

جزء كبير من العلاج الإشعاعي للرئة الذي يُعطى في أي مكان في العالم لا يهدف إلى الشفاء، وقول ذلك بوضوح يخدم المرضى أكثر من التغطية عليه.

عندما يكون الورم نازفًا أو ضاغطًا على مسلك هوائي أو مسببًا ألمًا في عظم انتشر إليه أو ضاغطًا على الحبل الشوكي، يمكن لبرنامج إشعاعي قصير أن يخفف هذه المشكلة بعينها، غالبًا في غضون أيام، وبعبء أقل بكثير مما يفرضه البرنامج الشافي. من جلسة إلى عشر جلسات. وأحيانًا جلسة واحدة.

ما يمكن للبرنامج القصير فعله وما لا يمكنه

ضغط الحبل الشوكي يستحق ذكرًا منفصلًا. فالضعف في الساقين أو التنميل أو صعوبة جديدة في التبول لدى شخص مصاب بسرطان معروف يحتاج إلى تصوير في اليوم نفسه، لأن الوظيفة التي ستحتفظ بها هي في الأغلب الوظيفة التي لا تزال موجودة لديك عند بدء العلاج.

ما يجب التعامل معه بحذر

خمس عبارات لا تصمد أمام الأدلة

كل واحدة منها تبدو مطمئنة ولا واحدة منها صحيحة

وهناك أمر إضافي ينطبق على كل المراحل. من لا يقول لك بكلمات واضحة ما الذي يسعى العلاج إلى تحقيقه قبل أن يبدأ، يكون قد ترك أهم جزء من الموافقة المستنيرة ناقصًا.

أسئلة تستحق أن تطرحها قبل الموافقة على الخطة

سبعة أمور ينبغي أن تحصل عليها مكتوبة. وكل إجابة تخبرك بشيء لا يمكن لأي كتيّب أن يخبرك به.

الأمور السبعة ومعنى كل إجابة

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الحصول على إجابات الأمور السبعة كلها دون تردد يخبرك بأن حالتك قد خُطط لها. والتعامل معها كأسئلة غريبة يخبرك بشيء أيضًا.

تنظيم جلسات العلاج الإشعاعي خارج بلدك

العلاج الإشعاعي يناسب الإقامة المخطط لها ولا يناسب الرحلة القصيرة، وبرنامج الجلسات هو الذي يحدد الفرق.

شكل الإقامة

هناك ثلاثة أشكال للإقامة وهي مختلفة جدًا بعضها عن بعض. العلاج التجسيمي في المراحل المبكرة يعني محاكاة، ثم فترة تخطيط من عدة أيام، ثم ثلاث إلى ثماني جلسات على مدى أسبوع إلى أسبوعين، فتكفي إقامة نحو أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع لكل ذلك. أما برنامج العلاج الكيميائي الإشعاعي الكامل في المرحلة الثالثة فيعني ستة أسابيع من العلاج اليومي مع أسبوع التخطيط وفترة التعافي التي تليها، وهو ما يقارب شهرين بعيدًا عن بلدك، مع احتمال توقف علاجي يطيل الإقامة. والعلاج مرتين يوميًا في سرطان الخلايا الصغيرة يضغط المرحلة الإشعاعية في نحو تسعة عشر يومًا لكنه يتطلب زيارتين في اليوم. وعلى كل من يقرر مكان إجراء هذا العلاج أن يحصل على برنامج الجلسات المقصود مكتوبًا قبل الالتزام بأي شيء، لأن هذه الأشكال الثلاثة غير متبادلة، والإقامة ومدة التأشيرة وترتيبات المرافق كلها تتبع الشكل الذي ينطبق عليك.

السفر بالطائرة مسألة منفصلة عن العلاج وله تقييمه الخاص. فضغط المقصورة يقلل الأكسجين المتاح فعليًا، لذلك يحتاج كل من لديه نقص في وظائف الرئة أو استرواح صدر حديث أو تسرب هواء أو ضيق نفس ملحوظ أثناء الراحة إلى السماح بالسفر قبل حجز الرحلة، ويستند هذا السماح إلى اختبارات وظائف الرئة وأحيانًا إلى تقييم الأكسجين. والعلاج الإشعاعي نفسه لا يفرض أي فترة انتظار قبل السفر، لكن وظائف الرئة بعد العلاج الإشعاعي للصدر قد تكون أسوأ مما كانت قبله، لذلك لا ينبغي للمريض الذي جاء بالطائرة بأريحية أن يفترض أن رحلة العودة مماثلة.

تُخطط المتابعة بعد العودة إلى بلدك في الوقت نفسه الذي يُخطط فيه العلاج. فالتصوير المتابع ومراقبة التهاب الرئة الإشعاعي خلال الأشهر الثلاثة الأولى ومرحلة العلاج المناعي التعزيزي كلها تستمر بعد توقف العلاج الإشعاعي، لذلك تحدد الخطة ما يُجرى منها هنا وما يُجرى في بلدك، ومن يتلقى تقرير الجرعة وصورك، وكيف تصل كحة جديدة في الأسبوع الثامن إلى شخص يعرف حالتك بعد عودتك. اتفق على ذلك قبل الجلسة الأولى لا عند الخروج من المستشفى.

العوامل المؤثرة في تكلفة الجلسات

لا تظهر أي أسعار في هذه الصفحة، وأي رقم يُذكر قبل مراجعة الصور يبقى تخمينًا. أما ما يحدد المجموع فلا غموض فيه.

المتغيرات التي تحرّك الرقم

سبعة بنود وما يضيفه كل منها

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اطلب عرض سعر يفصل بين تخطيط العلاج الإشعاعي وتنفيذه والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي والتصوير وتكاليف المعيشة. فالرقم الإجمالي الواحد لا يمكن مقارنته بشيء، وهو في هذا العلاج يخفي عادةً ما إذا كانت مرحلة العلاج المناعي مشمولة أصلًا.

أسئلة شائعة عن العلاج الإشعاعي لسرطان الرئة

المراجع

• Bradley JD, Paulus R, Komaki R, Masters G, Blumenschein G, Schild S, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617). A randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncology. 2015;16(2):187-199.
• Ball D, Mai GT, Vinod S, Babington S, Ruben J, Kron T, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL). A phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2019;20(4):494-503.
• Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, Vicente D, Planchard D, Paz-Ares L, et al. Five-year survival outcomes from the PACIFIC trial. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(12):1301-1311.
• Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, Appel W, Barlesi F, Bhatnagar A, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT). An open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncology. 2017;18(8):1116-1125.
• Chun SG, Hu C, Choy H, Komaki RU, Timmerman RD, Schild SE, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy technique for locally advanced non-small-cell lung cancer. A secondary analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 randomized clinical trial. Journal of Clinical Oncology. 2017;35(1):56-62.