العلاج الإشعاعي لسرطان الرأس والرقبة

العلاج الإشعاعي قادر على شفاء سرطان البلعوم مع الإبقاء على الحنجرة في موضعها. في الدراسة التي حسمت الأمر، حافظ 88% من المرضى على حنجرتهم.

تُعالج سرطانات الفم والبلعوم والحنجرة والبلعوم الأنفي والغدد اللعابية بالعلاج الإشعاعي إما بدلاً من الجراحة للحفاظ على الكلام والبلع، وإما بعدها للقضاء على الخلايا التي لم يستطع الجراح رؤيتها. يمتد البرنامج المعتاد سبعة أسابيع، مع السيسبلاتين بالتوازي. وقد وجد تحليل تلوي لـ 87 تجربة عشوائية أن إضافة العلاج الكيميائي أثناء العلاج الإشعاعي ترفع البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات بمقدار 6.5 نقطة مئوية، كما خفّضت تقنية تشكيل الحزمة الحديثة جفاف الفم المستمر من 74% إلى 38% من المرضى في تجربة بريطانية.

دور العلاج الإشعاعي في سرطان الرأس والرقبة

معظم سرطانات الرأس والرقبة هي سرطانات الخلايا الحرشفية، وتبدأ في البطانة الرطبة للفم والبلعوم. الخلايا الحرشفية حساسة للإشعاع، وهذا يمنح الأطباء خياراً لا يتوفر في سرطانات كثيرة غيرها. سبعة أسابيع من العلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي تشفي ورم الحنجرة أو الجزء الخلفي من البلعوم عند معظم المرضى، ويبقى العضو في مكانه. وستة أسابيع من العلاج الإشعاعي للمنطقة التي أُجريت فيها الجراحة تقلل احتمال عودة الورم بعد استئصال ورم كبير أو ورم وصل إلى العقد اللمفية. أما الأورام القليلة التي لا يمكن شفاؤها، فإن برنامجاً أقصر يصغّرها بما يكفي لتخفيف الألم أو النزف أو انسداد مجرى الهواء. التقنية المستخدمة هي العلاج الإشعاعي المعدّل الشدة IMRT. يقدمه مسرّع خطي بينما يستقر الرأس داخل قناع، وتُشكَّل الحزم حول الغدد اللعابية والحبل الشوكي وعضلات البلع والفك. وفي مستشفى جامعة بيروني يكون الجهاز من نوع Elekta Versa HD. وتُجرى صورة على طاولة العلاج قبل كل جلسة للتأكد من الوضعية، ويعطي فريق الأورام الطبية في الموقع نفسه السيسبلاتين، مرة كل أسبوع أو مرة كل ثلاثة أسابيع، خلال البرنامج.

موضع بعد موضع

لكل موضع قواعده الخاصة.

البلعوم الفموي، أي الجزء الخلفي من البلعوم

تغيّرت سرطانات اللوزة وقاعدة اللسان خلال العشرين سنة الماضية. فقد أصبح فيروس الورم الحليمي البشري HPV سبباً للكثير منها بدلاً من التبغ، والنوعان يسلكان مسلكين مختلفين. يتلقى النوعان العلاج الكيميائي الإشعاعي كعلاج شافٍ قياسي. وحالة HPV، التي يسجلها أخصائي الأنسجة باسم p16، تتوقع النتيجة بشكل أكثر موثوقية من أي عامل آخر، وكثيراً ما يسأل المرضى المصابون بالنوع المرتبط بـ HPV ما إذا كان علاج أخف سيكفي. وقد أجابت تجربة كبيرة على هذا السؤال بالنفي الواضح.

الحنجرة والبلعوم السفلي

كان سرطان الحنجرة المتقدم يعني في الماضي استئصال الحنجرة وفتحة دائمة في الرقبة وفقدان الصوت الطبيعي. أما العلاج الإشعاعي مع السيسبلاتين فيحافظ على الحنجرة عند معظم المرضى. العلاج أصعب على المريض. وتبقى الجراحة الخيار الأفضل حين يكون الورم قد دمّر الغضروف أو حين تكون الحنجرة قد فقدت وظيفتها، لأن عضواً محفوظاً لا يستطيع البلع أو حماية مجرى الهواء لا يفيد أحداً.

الفم والبلعوم الأنفي والغدد اللعابية

سرطانات اللسان واللثة وأرضية الفم تذهب إلى الجراحة أولاً. ويتبعها العلاج الإشعاعي عندما تكون الحدود الجراحية قريبة أو العقد اللمفية مصابة أو الورم كبيراً. أما سرطان البلعوم الأنفي فيقع خلف الأنف حيث لا يصل إليه جراح، والعلاج الإشعاعي مع السيسبلاتين يشفي غالبية المرضى حتى في المراحل المتقدمة. وأورام الغدد اللعابية تُستأصل جراحياً ثم تُشعّع بعد ذلك عندما تكون الدرجة النسيجية عالية أو عندما يكون العصب الوجهي قريباً.

بعد الجراحة

يبدأ العلاج الإشعاعي بعد الجراحة خلال ستة أسابيع من العملية، بعد التئام الجرح. ويغطي سرير الورم والرقبة. ويُضاف السيسبلاتين عندما يجد أخصائي الأنسجة سرطاناً عند حد الاستئصال أو امتداداً خارج محفظة عقدة لمفية، لأن تجربتين عشوائيتين أظهرتا سيطرة أفضل على المرض معه في هاتين الحالتين تحديداً وليس في غيرهما.

الدراسات التي يستند إليها العلاج

خمس دراسات رسمت المعيار القياسي، ولكل منها ما يبرر ذكرها أدناه.

العلاج الكيميائي أثناء العلاج الإشعاعي

6.5 نقطة مئوية

الزيادة المطلقة في البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات عند إعطاء العلاج الكيميائي أثناء العلاج الإشعاعي، من 50 تجربة في التحليل التلوي MACH-NC الذي شمل 16485 مريضاً، بنسبة خطورة للوفاة 0.81. أما العلاج الكيميائي المعطى قبل العلاج الإشعاعي فكانت فائدته أقل، وتراجعت فائدة أي علاج كيميائي مع تقدم العمر. Pignon وزملاؤه، Radiother Oncol، 2009.

ما يعنيه ذلك لك

السيسبلاتين أثناء البرنامج هو المعيار القياسي للمرضى القادرين على تحمله تحت سن 70 سنة والمصابين بسرطان متقدم موضعياً. وفوق هذا السن، أو مع مرض الكلى أو فقدان السمع أو تراجع الحالة العامة، يُستبعد الدواء أو يُستبدل. والأطباء يقررون لكل شخص على حدة.

الحفاظ على الحنجرة

88%

المرضى الذين بقيت حنجرتهم سليمة بعد سنتين من العلاج الإشعاعي مع السيسبلاتين المتزامن، مقابل 75% بعد العلاج الكيميائي المتبوع بالعلاج الإشعاعي و70% بعد العلاج الإشعاعي وحده، بين 547 مريضاً بسرطان الحنجرة المتقدم. وكان البقاء على قيد الحياة متماثلاً في المجموعات الثلاث. وبلغت الأعراض الجانبية الشديدة خلال العلاج 82% مع العلاج الكيميائي الإشعاعي مقابل 61% مع العلاج الإشعاعي وحده. Forastiere وزملاؤه، N Engl J Med، 2003.

ما يعنيه ذلك لك

العلاج الكيميائي الإشعاعي يحافظ على الحنجرة. لكنه أيضاً الطريق الأصعب أثناء العلاج، لذا ينبغي لمن يختاره أن يتوقع التهاباً مؤلماً في البلعوم يمنع الأكل الطبيعي لعدة أسابيع، وأن يكون دعم التغذية مخططاً له في الأسبوع الأول، قبل الحاجة إليه بوقت طويل.

فيروس HPV يغيّر التوقعات

82.4% مقابل 57.1%

البقاء على قيد الحياة لثلاث سنوات في سرطان البلعوم الفموي الموجب والسالب لـ HPV بين 323 مريضاً عُولجوا بالعلاج الكيميائي الإشعاعي في تجربة عشوائية. وبعد التعديل حسب المرحلة والعمر والتدخين، كان المرض الموجب لـ HPV مرتبطاً بانخفاض خطر الوفاة بنسبة 58%، وكل سنة علبة إضافية من التدخين كانت ترفع الخطر. Ang وزملاؤه، N Engl J Med، 2010.

ما يعنيه ذلك لك

اطلب نتيجة p16 قبل أي حديث عن التخطيط للعلاج. فهي تحدد التوقعات أكثر من حجم الورم، وتفصل بين المرضى الذين قد يصبحون يوماً مرشحين لعلاج أخف وبين من يحتاجون إلى كل ما يقدمه المعيار القياسي.

هل يمكن استبدال السيسبلاتين بدواء أخف؟

77.9% مقابل 84.6%

البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات مع سيتوكسيماب ومع السيسبلاتين، كل منهما مع العلاج الإشعاعي، بين 805 مرضى بسرطان البلعوم الفموي الموجب لـ HPV في تجربة RTOG 1016. وعاد السرطان في الرأس والرقبة عند 17.3% مع سيتوكسيماب مقابل 9.9% مع السيسبلاتين، ولم تكن الأعراض الجانبية أخف. Gillison وزملاؤه، Lancet، 2019.

ما يعنيه ذلك لك

سيتوكسيماب، وهو جسم مضاد تعرضه بعض المراكز كبديل أخف، ثبت أنه أسوأ. ويبقى السيسبلاتين هو المعيار القياسي. والمريض الذي لا يستطيع تحمله ينبغي أن يُخبر بصراحة أن الدواء البديل حل وسط.

الحفاظ على الغدد اللعابية

38% مقابل 74%

المرضى الذين شكوا من جفاف فم مزعج بعد سنة من العلاج الإشعاعي المعدّل الشدة المخطط للحفاظ على الغدتين النكفيتين ومن العلاج الإشعاعي التقليدي، بين 94 مريضاً بسرطان البلعوم. وتحسن إفراز اللعاب مع IMRT، وكانت جودة الحياة أفضل، وكانت السيطرة على الورم متماثلة. Nutting وزملاؤه، Lancet Oncol، 2011.

قبل حجز أي تذكرة سفر

هناك أربعة أمور يجب حسمها أولاً، والترتيب مهم.

1. العمل السني. أي سن متسوس أو متخلخل أو ملتهب داخل مسار الحزم المستقبلية يُخلع قبل الجلسة الأولى بعشرة أيام إلى أسبوعين على الأقل، لأن خلع سن من فك مُشعَّع قد يبقى دون التئام لسنوات. وتكون صورة الأشعة البانورامية والمراجعة السنية أول مواعيد البرنامج، وهي سبب الوصول مبكراً.
2. التسلسل. اختيار الجراحة أولاً أو العلاج الإشعاعي أولاً قرار يتخذه مجلس أورام يجمع الجراحين وأخصائيي الأورام الإشعاعية وأخصائيي الأورام الطبية، انطلاقاً من الصور والخزعة قبل السفر. والمريض الذي أُجريت له الجراحة بالفعل ينبغي أن يرسل تقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، لأن الحدود الجراحية والعقد اللمفية هي ما يحدد إضافة السيسبلاتين.
3. التدخين والكحول. كلاهما يقلل فعالية العلاج الإشعاعي ويزيد الأعراض الجانبية سوءاً. والتوقف عند التشخيص جزء من العلاج.
4. الوقت. سبعة أسابيع من الجلسات اليومية إضافة إلى التخطيط تعني ثمانية إلى تسعة أسابيع بعيداً عن بلدك. والمريض الذي لا يستطيع الالتزام بالبرنامج كاملاً ينبغي أن يُعالج قريباً من بلده، لأن برنامجاً ينقطع في منتصفه أسوأ من أي من الخيارين إذا اتُّخذ بشكل واضح.

الأسابيع السبعة خطوة بخطوة

1. الأسبوع صفر. الاستشارة، ومجلس الأورام، والمراجعة السنية والخلع، وتحاليل الدم، واختبار السمع إن كان السيسبلاتين مخططاً، وزيارة أخصائي التغذية لتسجيل الوزن ووضع خطة التغذية، وزيارة أخصائي النطق لتسجيل حالة البلع وتعليم التمارين التي تحفظ عمل العضلات.
2. التخطيط. يُصنع القناع، وتُجرى أشعة مقطعية للتخطيط والمريض بداخله، مع دمج الرنين المغناطيسي أو PET-CT عندما يكون الورم صعب الرؤية، ويرسم الطبيب حدود الورم والعقد اللمفية وكل عضو يجب حمايته. ويبني الفيزيائي الطبي الخطة خلال ثلاثة إلى سبعة أيام عمل.
3. الأسبوعان الأول والثاني. يبدأ العلاج. الأعراض قليلة حتى الآن. يُعطى السيسبلاتين في اليوم الأول، وتتحقق المراجعة الأسبوعية الأولى من تعداد الدم ووظائف الكلى.
4. الأسبوعان الثالث والرابع. يصبح الفم والبلعوم مؤلمين، ويتراجع حس التذوق ويزداد اللعاب لزوجة. تبدأ الغسولات الفموية ومسكنات الألم والنظام الغذائي الطري. ويُراقَب الوزن أسبوعياً، لأن كل كيلوغرام مفقود يغيّر طريقة استقرار القناع.
5. الأسابيع الخامس إلى السابع. المرحلة الأصعب. يصبح البلع مؤلماً، ويحتاج كثير من المرضى إلى مسكنات سائلة وأنبوب تغذية، إما عبر الأنف أو مباشرة إلى المعدة، للحفاظ على دخول السعرات. وتحمرّ جلدة الرقبة وقد تتقشر. ويراك الفريق يومياً.
6. الأسبوعان التاليان. تبلغ الأعراض ذروتها ثم تبدأ بالتراجع. ويشعر معظم المرضى بأن الأصعب قد انتهى بنهاية الأسبوع الثاني بعد الجلسة الأخيرة، وهذه هي اللحظة التي يصبح فيها السفر والعودة إلى بلدك منطقياً.

الأعراض الجانبية وما يفعله الفريق تجاه كل منها

للعلاج الإشعاعي للرأس والرقبة أعراض جانبية أكثر من العلاج الإشعاعي في أي منطقة أخرى من الجسم. فالبطانة التي تتأثر أولاً هي نفس البطانة التي تأكل وتتكلم بها. ويفصل الجدول بين ما يحدث خلال البرنامج وما يبقى بعده، ويُظهر العمود الأيمن أن لكل عرض حلاً، حتى لو كان الحل هو الوقت.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الحالات التي يتغير فيها البرنامج

التغيير خلال برنامج الرأس والرقبة هو القاعدة. فنقص الوزن يجعل القناع أوسع والورم يصغر. وكثير من المراكز تُجري صورة جديدة وتبني خطة جديدة في الأسبوع الخامس كإجراء روتيني. وانخفاض تعداد الدم أو ارتفاع تحاليل الكلى يؤجل جرعة السيسبلاتين أو يلغيها بينما يستمر العلاج الإشعاعي. أما العلاج الإشعاعي نفسه فلا يجوز أن يتوقف. والجفاف أو الألم الذي لا تسيطر عليه الأقراص يؤدي إلى التنويم لإعطاء السوائل ومسكنات الألم بالتقطير ووضع أنبوب تغذية، وتستمر الجلسات اليومية من القسم، بمساعدة مرافق وكرسي متحرك. ولأن العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي وأقسام التنويم في موقع واحد في مستشفى جامعة بيروني، فإن المريض المنوَّم يُنقل إلى الجهاز كل يوم دون حاجة إلى سيارة إسعاف.

الجلسة الفائتة تُضاف في النهاية

الجرعة الكلية والمدة الإجمالية كلتاهما مهمتان في هذا السرطان، والفجوات في العلاج تقلل فرصة الشفاء. ويمكن تعويض ما فات بجلستين في يوم واحد بفاصل ست ساعات. احفظ هامشاً من أسبوع قبل رحلة العودة.

مدة الإقامة في إسطنبول والتكلفة والرحلة

مدة الإقامة هي أول ما يجب تحديده، ويعرض الجدول الحالات الثلاث المعتادة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تتبع هذه الأرقام الجداول المستخدمة في الدراسات والبرامج التي تنشرها المستشفيات التركية للمرضى الدوليين، والتي تذكر ستة إلى سبعة أسابيع من العلاج اليومي إضافة إلى التحضير. وتسعة أو عشرة أسابيع مدة أطول مما تسمح به معظم تأشيرات الدخول المعفاة. ويرسل مكتب المرضى الدوليين رسالة دعوة مع تأكيد الموعد قبل السفر بعشرة أيام، تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج، وفي إقامة بهذا الطول تكون هذه الرسالة جزءاً من طلب التأشيرة.

عدد الجلسات هو أول ما يحدد التكلفة، وتليه التقنية، ودورات السيسبلاتين مع تحاليل الدم الخاصة بها، وصور التخطيط، والقناع، وخلع الأسنان، وزيارات أخصائي التغذية وأخصائي النطق، ووضع أنبوب التغذية، وأي تنويم من أجل الرعاية الداعمة. وهي قائمة أطول من قائمة معظم أنواع العلاج الإشعاعي. والبرامج المنشورة في إسطنبول تغطي الاستشارة والتخطيط وجميع الجلسات والمراجعات الأسبوعية ومترجماً والتنقلات. ولا تشمل أدوية العلاج الكيميائي ولا الفندق ولا تذاكر الطيران ولا العمل السني ولا التنويم. والعمر ووظائف الكلى والسمع والسكري وأي علاج إشعاعي سابق للرقبة كلها تغيّر الخطة. ويأتي عرض السعر بعد مراجعة الطبيب للصور والخزعة، وهذه المراجعة لا تكلفك شيئاً.

لا ينبغي لأحد أن يمر بهذه التجربة وحده. منسق واحد يتابع الحالة من أول تواصل حتى المغادرة، بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم، ويبقى متاحاً خلال الأسابيع الصعبة. والفندق من نوع الشقق قريباً من المستشفى، مع مرافق من الأسرة يستطيع تحضير طعام طري، مناسب لإقامة بهذا الطول، ومطبخ المستشفى يعد وجبات حلال ونباتية وملائمة لمرضى السكري بصور طرية وسائلة للمرضى المنوَّمين. ويوجد مصلى في الموقع. ويمكنك طلب طبيبة إذا رغبت، عند أول رسالة تكتبها.

بعد العودة إلى بلدك

التعافي يستمر مدة أطول بكثير من العلاج. خطط لذلك أيضاً.

التعافي يستغرق أشهراً، وبعض الرعاية تستمر مدى الحياة

يعود حس التذوق خلال ثلاثة إلى ستة أشهر. ويتحسن إفراز اللعاب حتى سنتين. وتستمر تمارين البلع ستة أشهر على الأقل، لأن العضلات تتيبس إن لم تُستخدم. وتُستخدم قوالب أو جيل الفلورايد كل يوم مدى الحياة، ولا ينبغي لأي طبيب أسنان أن يخلع سناً من الفك المُشعَّع دون التواصل مع أخصائي أورام إشعاعية أولاً.

أسئلة شائعة عن العلاج الإشعاعي لسرطان الرأس والرقبة