العلاج الإشعاعي لسرطان المستقيم

الإشعاع الذي يُعطى قبل الجراحة يقلل احتمال عودة سرطان المستقيم في الحوض إلى النصف. وفي بعض المرضى يُغني عن الجراحة تمامًا.

كشف تنظير القولون ورمًا في المستقيم. وأكدت الخزعة وجود السرطان، ووصف تقرير الرنين المغناطيسي مدى نموه عبر الجدار. في معظم الأورام التي تتجاوز الجدار أو تصل إلى العقد اللمفية المجاورة، يبدأ العلاج بالإشعاع لا بالجراحة، وهذا الترتيب حددته دراسة سريرية. ففي الدراسة الألمانية التي حسمت الأمر، والمنشورة في مجلة New England Journal of Medicine عام 2004، أدى إعطاء العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة بدلًا من بعدها إلى خفض احتمال عودة السرطان في الحوض من 13% إلى 6% بعد خمس سنوات، مع آثار جانبية خطيرة أقل. وتغيّر أمران منذ ذلك الحين. فقد انتقل العلاج الكيميائي أيضًا إلى ما قبل الجراحة، ونصف المرضى الذين يختفي ورمهم اختفاءً كاملًا بالعلاج يمكنهم اليوم الحفاظ على المستقيم مع مراقبة لصيقة. تشرح هذه الصفحة تلك الخيارات، ودورة الأسبوع الواحد ودورة الخمسة أسابيع، والآثار الجانبية التي تهم لسنوات، وكيفية تنظيم الأشهر في إسطنبول.

يُتناول العلاج الإشعاعي لسرطان المستقيم كموضوع منفصل عن سرطان القولون بسبب موقع المستقيم. فآخر خمسة عشر سنتيمترًا من الأمعاء تقع داخل الحوض العظمي، محاطة بغلاف دهني وملتصقة بالمثانة والبروستاتا أو الرحم وبالعجز، وفي الأسفل بالعضلات التي تحفظ التحكم بالإخراج. ولا يوجد هامش واسع من الأنسجة الرخوة يستطيع الجراح استئصاله.

سرطان القولون نادرًا ما يعود في موضعه الأصلي. أما سرطان المستقيم فكان يعود عند ربع المرضى أو أكثر، والنكس في الحوض مؤلم وصعب العلاج. والإشعاع موجود لمنع ذلك. ثم جاء هدف ثانٍ لاحقًا. فالورم الذي يصغر قبل الجراحة يُستأصل بحدود سليمة في حالات أكثر، والورم الملاصق للعضلة العاصرة يُستأصل أحيانًا دون إزالة العاصرة معه.

تصوير الحوض بالرنين المغناطيسي هو الذي يحدد ذلك. فهو يوضح عمق نمو الورم، وما إذا كانت العقد اللمفية تبدو مصابة، ومدى قرب الورم من الغشاء المحيط بالمستقيم المعروف باللفافة المستقيمية، وما إذا كان الورم قد دخل الأوردة خارج الجدار.

قد تطلب المراجعة إعادة تصوير الرنين المغناطيسي إذا أُجري دون بروتوكول مخصص للمستقيم. فالمرحلة تحدد كل ما يأتي بعدها. والتصوير الضعيف يُنتج خطة ضعيفة.

لسنوات كان الإشعاع يُعطى بعد الجراحة للمرضى الذين تبدو نتائج الأنسجة لديهم مقلقة. وقد اختبرت مجموعة الدراسة الألمانية لسرطان المستقيم الترتيب المعاكس في 823 مريضًا لديهم أورام تتجاوز الجدار أو عقد مصابة.

823 مريضًا. الأدوية نفسها والجرعة نفسها، وترتيب مختلف. النكس في الحوض 6% مقابل 13% بعد خمس سنوات. الآثار الجانبية الحادة الشديدة 27% مقابل 40%. الآثار المتأخرة الشديدة 14% مقابل 24%.

هذه النتيجة هي أساس كل ما في هذه الصفحة. فقد انخفض النكس في الحوض إلى النصف. وتراجعت الآثار الجانبية. وجاء البقاء على قيد الحياة متساويًا في المجموعتين، 74% و76% بعد خمس سنوات، لأن ما يودي بحياة معظم مرضى سرطان المستقيم هو الانتشار إلى الكبد والرئتين، وإشعاع الحوض لا يصل إلى هناك.

سببان يفسران الفرق، وكلاهما فيزيائي. فقبل الجراحة تحتفظ الأنسجة بتروية الدم، فيصل الأكسجين إلى الورم ويعمل الإشعاع بفعالية أكبر. كما أن الأمعاء التي تُنزلها الجراحة إلى الحوض لا تكون قد دخلت بعد في مسار الشعاع.

هناك جدولان علاجيان.

التشابه بينهما في الأثر أكبر من التشابه في الحياة اليومية، فأحدهما ينتهي في أسبوع والآخر يمتد خمسة أسابيع، والاختيار بينهما يحدد جدول الرحلة إلى الخارج بالكامل.

دراسة Stockholm III، المنشورة في مجلة Lancet Oncology عام 2017، قارنت بين الاثنين مباشرة في 840 مريضًا ووجدت أن النكس الموضعي منخفض بالقدر نفسه مع أي منهما. ووجدت كذلك أن الانتظار أربعة إلى ثمانية أسابيع بعد الدورة القصيرة خفّض مضاعفات الجراحة من 53% إلى 41% بالمقارنة مع إجراء الجراحة خلال أسبوع. والانتظار هو المعيار اليوم.

الخيار المناسب لك

الورم الذي يجب أن يصغر ليُستأصل بحدود سليمة، أو الورم القريب من العضلة العاصرة حيث قد يحفظها التصغير، يوجّه نحو الدورة الطويلة أو نحو العلاج الكامل قبل الجراحة. والمريض الذي لا يستطيع البقاء خمسة أسابيع قرب مستشفى، أو الذي يكون واهنًا، يوجّه نحو الدورة القصيرة. ولا يُعد أي منهما خيارًا أدنى.

الإشعاع يسيطر على الحوض. وهو لا يفعل شيئًا للخلايا السرطانية التي وصلت بالفعل إلى الكبد أو الرئتين، وفي السنوات التي تلت الدراسة الألمانية أصبح الانتشار البعيد السبب الرئيسي لوفاة المرضى. وكان العلاج الكيميائي بعد الجراحة مفترضًا أن يتعامل مع ذلك، لكن كثيرًا من المرضى لم يتلقوه أبدًا، لأن التعافي من جراحة المستقيم يستغرق أشهرًا.

لذلك انتقل العلاج الكيميائي إلى الأمام.

بكامله. فالعلاج الكامل قبل الجراحة، أو TNT، يعني إعطاء الإشعاع ودورة العلاج الكيميائي الكاملة قبل الجراحة، بأحد ترتيبين، وقد أصبح الخيار الافتراضي لأي ورم يصنفه الرنين المغناطيسي بأنه عالي الخطورة.

• RAPIDO، Lancet Oncology 2021. 912 مريضًا بأورام عالية الخطورة. أسبوع واحد من الإشعاع بالدورة القصيرة، ثم 18 أسبوعًا من العلاج الكيميائي، ثم الجراحة، مقابل الترتيب الأقدم المكوّن من علاج كيميائي إشعاعي بدورة طويلة، ثم الجراحة، ثم علاج كيميائي اختياري بعدها. انخفض فشل العلاج المرتبط بالمرض بعد ثلاث سنوات من 30.4% إلى 23.7%، في حين ارتفع الإسهال الشديد أثناء العلاج من 9% إلى 18%.
• PRODIGE 23، Lancet Oncology 2021. 461 مريضًا في فرنسا بأورام تتجاوز الجدار. اثنا عشر أسبوعًا من العلاج الكيميائي بنظام FOLFIRINOX، ثم علاج كيميائي إشعاعي بدورة طويلة، ثم الجراحة، ثم دورة أقصر من العلاج الكيميائي بعدها، مقابل العلاج الكيميائي الإشعاعي والجراحة وحدهما. البقاء دون مرض بعد ثلاث سنوات 76% مقابل 69%. وكان تلف الأعصاب الناتج عن العلاج الكيميائي أقل في الترتيب الجديد، لأن كمية أقل منه أُعطيت بعد الجراحة.

غيّرت الدراستان الإرشادات العلاجية. فالورم عالي الخطورة في الرنين المغناطيسي يُعالج اليوم مدة خمسة إلى ستة أشهر قبل أن يرى الجراح المريض، وهذا هو الترتيب الذي نقترحه للشخص اللائق صحيًا. والثمن يُدفع في العلاج الكيميائي نفسه. تعب. وتحليل دم يجب فحصه قبل كل دورة. وتنميل في أطراف الأصابع يتركه الأوكساليبلاتين عند بعض الأشخاص لأشهر.

جراحة المستقيم لها ثمن حتى عندما تنجح. فالورم المنخفض يعني فتحة إخراج دائمة على البطن، والورم الأعلى قليلًا يعني مفاغرة قريبة من الشرج ووظيفة أمعاء لا تعود كما كانت تمامًا. وعندما تؤدي أشهر من الإشعاع والعلاج الكيميائي إلى اختفاء الورم في الفحص وفي الرنين المغناطيسي وفي التنظير، يُطرح السؤال عمّا إذا كانت الجراحة لا تزال ضرورية.

دراسة OPRA، المنشورة في Journal of Clinical Oncology عام 2022، أجابت عن ذلك بشكل مستقبلي في 324 مريضًا تلقوا العلاج الكامل قبل الجراحة. فمن حقق استجابة كاملة عُرضت عليه المراقبة بدلًا من الجراحة. فحص سريري وتنظير ورنين مغناطيسي كل بضعة أشهر. وبعد ثلاث سنوات، كان 53% من مرضى المجموعة التي تلقت العلاج الكيميائي الإشعاعي أولًا ثم العلاج الكيميائي بعده لا يزالون يحتفظون بالمستقيم، و41% في المجموعة التي تلقت العلاج الكيميائي أولًا. والبقاء دون مرض، 76%، طابق ما كان متوقعًا من الجراحة. والأورام التي عادت بالنمو أُجريت لها جراحة بنتائج جيدة كنتائج الجراحة الفورية.

إذا كان الحفاظ على المستقيم مهمًا لك، فاذكر ذلك في أول رسالة. فهو يغيّر الترتيب المختار، لأن تقديم العلاج الكيميائي الإشعاعي أولًا ثم العلاج الكيميائي بعده أعطى حفاظًا أكبر على العضو في دراسة OPRA، ويغيّر طريقة تنظيم المتابعة بين إسطنبول وبلدك.

للعلاج الإشعاعي للمستقيم روتين ثابت، وبعد أن تعرفه تمضي الأسابيع بسهولة أكبر.

1. الوضعية. الاستلقاء على البطن على لوح به فتحة للبطن، كي تسقط الأمعاء الدقيقة إلى الأمام وتخرج من مسار الشعاع، أو على الظهر إذا كان الاستلقاء على البطن غير ممكن.
2. المثانة. المثانة الممتلئة تدفع مزيدًا من الأمعاء بعيدًا. تشرب كمية محددة من الماء في وقت محدد قبل تصوير التخطيط وقبل كل جلسة، والكمية نفسها كل يوم.
3. تصوير التخطيط والهدف العلاجي. نقاط وشم صغيرة تُعلّم الجلد. ويغطي الهدف الورم والمستقيم بكامله مع غلافه الدهني، ومناطق العقد اللمفية على جداري الحوض الجانبيين حتى نقطة تفرّع أوعية المستقيم.
4. تشكيل الجرعة. الأشعة المعدّلة الشدة تحني منطقة الجرعة العالية حول المثانة والأمعاء الدقيقة ومفصلي الورك، وعند الرجال حول بصلة القضيب.
5. الجلسة. عشر إلى خمس عشرة دقيقة، مع تصوير مقطعي مخروطي الحزمة في البداية لتأكيد الوضعية وامتلاء المثانة. ولا تشعر بشيء.

يُقدَّم العلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني على مسرّع خطي Elekta Versa HD. ويستغرق التخطيط خمسة إلى سبعة أيام عمل من التصوير حتى الجلسة الأولى.

يُحسّ إشعاع الحوض في الأمعاء والمثانة والجلد أثناء العلاج، وفي وظيفة الأمعاء والوظيفة الجنسية لسنوات بعده. وكلا الجانبين يستحق الذكر في الصفحة نفسها.

سجلت الدراسة الألمانية آثارًا شديدة طويلة الأمد بنسبة 14% بعد العلاج قبل الجراحة. وقد أُدخل تشكيل الأشعة والوضعية على البطن لتقليل هذا الرقم. اسأل عن وظيفة الأمعاء قبل الموافقة على العلاج. فمن بين كل ما في القائمة، هي الأمر الذي يقول المرضى إن أحدًا لم ينبههم إليه.

الاستئصال الكامل للميزوركتوم، أو TME، هو الجراحة المستخدمة. يستأصل الجراح المستقيم مع غلافه الدهني في قطعة واحدة سليمة، لأن بؤر الورم تتخفى في تلك الدهون، وجودة هذه القطعة، التي يصنفها طبيب الأنسجة، تتنبأ بالنكس بقوة تعادل أي عامل آخر.

وجود فتحة إخراج دائمة يتوقف على قياسين. المسافة بين أسفل الورم والعضلة العاصرة، ومقدار تصغّر الورم. والمفاغرة المنخفضة في الحوض تُحمى لبضعة أشهر بفتحة لفائفية مؤقتة، وهي عروة من الأمعاء الدقيقة تُخرج على الجانب الأيمن من البطن، تُغلق بجراحة ثانية أصغر بعد التئام المفاغرة.

تُقدَّم الجراحة والإشعاع والعلاج الكيميائي كلها في مستشفى جامعة بيروني في موقع واحد، لذلك يفحصك بعد العلاج ويجري الجراحة الجراح نفسه الذي راجع أول صور رنين مغناطيسي لك، أو يستمر في مراقبتك.

علاج هذا السرطان يُقاس بالأشهر، والجدول الزمني يتوقف على الترتيب المختار.

ثلاث قواعد تنطبق على كل الترتيبات.

• العلاج الكيميائي بين الإشعاع والجراحة يمكن أن يعطيه طبيب أورام في بلدك وفق البروتوكول الذي نكتبه، وكثير من المرضى يختارون ذلك.
• الإشعاع نفسه لا يضع أي قيد على السفر بالطائرة.
• بعد الجراحة يحدد الجراح موعد السفر، نحو أسبوعين، عندما تصبح قادرًا على الأكل والمشي والتعامل مع أي فتحة إخراج بثقة.

لا يظهر أي سعر في هذه الصفحة. فعرض تكلفة سرطان المستقيم هو ثلاثة عروض مجتمعة، ويختلف تركيبها من مريض إلى آخر. الإشعاع هو الأصغر بين الثلاثة عندما تكون الدورة قصيرة، ويصبح أكبر على مدى خمسة أسابيع، وبنوده هي التخطيط والجلسات والتوجيه بالصور اليومي. والعلاج الكيميائي يتبع نوع الدواء وعدد الدورات ومساحة سطح الجسم، ونظام FOLFIRINOX يكلف أضعاف ما يكلفه الكابيسيتابين. والجراحة تحمل وقت العمليات وأيام المستشفى وأجهزة التدبيس وطقم فتحة الإخراج والجراحة الثانية لإغلاق الفتحة اللفائفية المؤقتة بعد أشهر. والبرامج المنشورة من مستشفيات تركية ووكالات السفر الطبي تدرج العلاج الإشعاعي ودورات العلاج الكيميائي وجراحة القولون والمستقيم بشكل منفصل، ويغطي كل منها الاستشارة والإجراء وأيام المستشفى حيث تكون مخططة ومترجمًا وخدمات النقل، ولا تشمل تذاكر الطيران والتأمين والإقامة ومستلزمات فتحة الإخراج في بلدك وعلاج أي مضاعفة.

العرض الواضح يبين الترتيب الذي يفترضه، وعدد دورات العلاج الكيميائي، وما إذا كان إغلاق الفتحة اللفائفية داخلًا في الرقم، وما يحدث إذا حلّت المراقبة والانتظار مكان الجراحة. ويأتي الرقم بعد المراجعة المجانية لصور الرنين المغناطيسي.

يوفر مستشفى جامعة بيروني لكل مريض دولي منسّقًا واحدًا من أول رسالة حتى الخروج، ويمكن الوصول إليه على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات الأخرى، وهو أمر مهم في هذا التشخيص عند ثلاث نقاط، وهي حوار الموافقة المستنيرة حول فتحة الإخراج والوظيفة الجنسية، والمراجعة الأسبوعية أثناء الإشعاع، والحوار بعد إعادة التقييم الذي يُقرر فيه الاتجاه نحو الجراحة أو المراقبة.

أحضر مرافقًا راشدًا لأسابيع الإشعاع إن استطعت، وبالتأكيد للجراحة، لأن الأيام الأولى مع فتحة الإخراج أسهل بوجود شخص آخر في الغرفة. ويحجز مكتب المرضى الدوليين إقامة لكما قريبة من المستشفى، مع خدمات النقل من المطار والسيارة اليومية، ويبقى على تواصل مع من يتابع حالتك في بلدك خلال أشهر العلاج الكيميائي بين الزيارات. ولأجل التأشيرة يُصدر تأكيد موعد ورسالة دعوة تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج، قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. والغرف مزودة بسرير للمرافق. والمطبخ يعدّ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتبع النظام الغذائي قليل الألياف الذي يتطلبه الإشعاع. ويوجد مصلى في الموقع. ويُرتب طبيبة أنثى حيث يسمح جدول العمل، لكل من يطلب ذلك في أول رسالة.

بعد عودتك إلى بلدك، يُسلّم ملف المتابعة إلى طبيب الأورام الخاص بك، وإذا كنت تحت المراقبة بدلًا من الجراحة فإلى جراح قولون ومستقيم أو طبيب جهاز هضمي يفحصك. ويحتوي الملف على ملخص الإشعاع بالجرعة والمجالات، والعلاج الكيميائي الذي أُعطي، وتقرير الأنسجة إن أُجريت الجراحة، وجدول الفحوص.

كل هذه الفحوص متاحة قريبًا منك. أرسل النتائج. ينقلها منسّقك إلى الفريق، ويُقارن الرنين المغناطيسي الجديد مع الصور السابقة هنا دون أي مقابل. وعودة الورم بالنمو تحت المراقبة والانتظار تُعالج بالجراحة التي أُجّلت، والنتائج تماثل نتائج الجراحة الفورية.