تخطَّ إلى المحتوى
+90 549 648 55 11
Biruni Hospital Logo
استشارة مجانية
العلاج الإشعاعي لنقائل العمود الفقري
الأورام الإشعاعية

العلاج الإشعاعي لنقائل العمود الفقري

عن هذا القسم

 
طب الأورام الإشعاعي

الورم النقيلي في العمود الفقري يسبب الألم، ويُضعف العظم، ويهدد الحبل الشوكي. والعلاج الإشعاعي يتعامل مع هذه الثلاثة جميعًا، وقد أصبح قادرًا في جلستين على إزالة الألم تمامًا عند ثلث المرضى. التوقيت هو ما يحدد النتيجة.

ينتشر السرطان إلى العمود الفقري أكثر من أي عظم آخر، ويبقى العلاج الإشعاعي هو العلاج الذي يتلقاه تقريبًا كل مريض لديه نقيلة فقرية مؤلمة. الإشعاع التقليدي على مدى جلسة إلى عشر جلسات يخفف الألم عند نحو ستة من كل عشرة مرضى (Chow وزملاؤه، Clinical Oncology، 2012). أما العلاج الإشعاعي الجسمي التجسيمي، الذي يوصل جرعة أعلى بكثير في جلستين وبدقة تصل إلى الملّيمتر، فقد حقق استجابة كاملة للألم عند 35% من المرضى بعد ثلاثة أشهر مقابل 14% مع المسار التقليدي في تجربة SC.24 العشوائية (Sahgal وزملاؤه، Lancet Oncology، 2021). وعندما يضغط الورم النقيلي على الحبل الشوكي، حافظت الجراحة المتبوعة بالإشعاع على قدرة 84% من المرضى على المشي مقابل 57% مع الإشعاع وحده (Patchell وزملاؤه، Lancet، 2005). تشرح هذه الصفحة ما يفعله العلاج الإشعاعي لنقائل العمود الفقري، وحالة الطوارئ المتمثلة في انضغاط الحبل الشوكي، والمقارنة بين الإشعاع التقليدي والإشعاع التجسيمي والجراحة، ومن المرشح لكل منها، وما يتضمنه مسار العلاج، وكيف ينظّمه المرضى القادمون من الخارج في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

35
نسبة المرضى الذين لم يعانوا أي ألم بعد ثلاثة أشهر من الإشعاع التجسيمي بجلستين، مقابل 14% بعد الإشعاع التقليدي
84
نسبة القادرين على المشي بعد الجراحة مع الإشعاع لانضغاط الحبل الشوكي، مقابل 57% مع الإشعاع وحده
60
نسبة الاستجابة للألم بعد جلسة واحدة من الإشعاع التقليدي، وهي النسبة نفسها بعد جلسات متعددة
مجانًا
مراجعة صور الرنين المغناطيسي والفحوص وحالة الألم والوضع العصبي لديك
استشارة أولية مجانية

ما يفعله العلاج الإشعاعي لنقيلة العمود الفقري

يصل السرطان إلى العمود الفقري عبر الدم، وغالبًا من الثدي والبروستاتا والرئة والكلية والغدة الدرقية، ومن الورم النقوي المتعدد. والورم النقيلي داخل الفقرة يفعل ثلاثة أمور. فهو يسبب الألم، وهو ألم عميق يزداد ليلًا وعند الاستلقاء المسطح. وهو يُضعف العظم، فقد ينهار. وقد ينمو إلى الخلف داخل القناة التي تحمل الحبل الشوكي. والعلاج الإشعاعي يتعامل مع كل واحد منها.

  • الألم. يقتل الإشعاع الخلايا الورمية التي تُلهب العظم وتشد غلافه، ويبدأ الألم في التراجع خلال أسبوع إلى أسبوعين. ستة من كل عشرة يستجيبون. واثنان إلى ثلاثة من كل عشرة يصبحون بلا ألم بعد المسار التقليدي. والعلاج التجسيمي يرفع نسبة الذين يصبحون بلا ألم.
  • حماية الحبل الشوكي والأعصاب. الورم النقيلي الذي بدأ يضغط على الحبل الشوكي أو على جذور الأعصاب يُعالج خلال أيام، مع بدء الستيرويدات فورًا، للحفاظ على المشي والتحكم في المثانة والإحساس. والإشعاع يوقف نمو الورم ويُصغّره على مدى أسابيع.
  • السيطرة على الورم. عند مريض لديه عدد قليل من النقائل وسرطان مسيطَر عليه بخلاف ذلك، تهدف الجرعة العالية الموجهة إلى كل نقيلة فقرية إلى تدميرها لا إلى تهدئتها، وتتجاوز السيطرة الموضعية بعد سنة 85% في معظم السلاسل التجسيمية.

انضغاط الحبل الشوكي، حالة الطوارئ الوحيدة في طب الأورام الإشعاعي

ظهور ضعف جديد في الساقين، أو تنميل يصعد من القدمين، أو صعوبة في التبول، أو ألم يحيط بالصدر أو البطن كالحزام عند مريض معروف بإصابته بالسرطان، كل ذلك ينبه إلى احتمال انضغاط الحبل الشوكي. العلاج في اليوم نفسه. فكل ساعة تأخير تكلّف أليافًا عصبية لا تعود.

الجراحة أولًا، حين يكون ذلك ممكنًا

قارنت التجربة العشوائية التي شملت 101 مريض لديهم انضغاط في الحبل الشوكي من موضع واحد بين الجراحة لإزالة الورم من القناة ثم الإشعاع، وبين الإشعاع وحده. بعد العلاج كان 84% من مجموعة الجراحة قادرين على المشي مقابل 57%، وبقوا قادرين على المشي لمدة وسيطة بلغت 122 يومًا مقابل 13 يومًا، ومن بين المرضى الذين وصلوا غير قادرين على المشي استعاد 62% قدرتهم بعد الجراحة مقابل 19% (Patchell وزملاؤه، 2005). وقد أُوقفت التجربة مبكرًا لأن الفرق كان كبيرًا إلى هذا الحد.

تنطبق هذه النتيجة على المريض الذي لديه موضع انضغاط واحد، ومتوسط عمر متوقع لا يقل عن ثلاثة أشهر، وعمود فقري وحالة عامة يتحملان الجراحة. أما المريض الذي لديه انضغاط على عدة مستويات، أو ورم شديد الحساسية للإشعاع مثل الليمفوما أو الورم النقوي، أو إنذار مرضي بأسابيع، فيتلقى الإشعاع وحده، ويُبدأ به خلال 24 ساعة مع الدكساميثازون. يقرر جراح العمود الفقري وطبيب الأورام الإشعاعي معًا، في اليوم نفسه، وصور الرنين المغناطيسي أمامهما. وكلاهما يرى المريض قبل غروب الشمس. أما المريض الذي يكون بعيدًا عن المستشفى عند بداية الضعف، فالنصيحة العملية بسيطة وتستحق أن تُقال بصراحة. خُذ الستيرويد الذي يصفه الطبيب المحلي، واستلقِ مسطحًا بدلًا من الجلوس، ولا تنتظر موعدًا مجدولًا، واتجه إلى أي قسم طوارئ فيه جهاز رنين مغناطيسي، لأن العلاج الذي ينقذ القدرة على المشي هو العلاج الذي يُعطى خلال يوم واحد، أينما أُعطي، ويمكن أن يأتي النقل إلى مركز في الخارج بعد أن يصبح الحبل الشوكي في أمان.

الإشعاع التقليدي أو التجسيمي أو الجراحة

ثلاث أدوات، يُختار بينها حسب ما يفعله الورم النقيلي وما يحتاجه المريض من الأشهر القادمة.

يوصل الإشعاع التقليدي جرعة متوسطة في جلسة إلى عشر جلسات عبر حقول بسيطة. وهو سريع التخطيط، ومتاح في كل مكان، ويخفف الألم عند معظم المرضى. أما العلاج الإشعاعي الجسمي التجسيمي، SBRT، فيوصل ضعفين إلى ثلاثة أضعاف الجرعة الحيوية في جلسة إلى ثلاث جلسات، مُشكَّلة حول الحبل الشوكي بدقة بضعة ملّيمترات، ويهدف إلى قتل الورم النقيلي لا إلى تهدئته. والجراحة تزيل الضغط عن الحبل الشوكي وتُثبّت عمودًا فقريًا أصبح غير مستقر، ويتبعها إشعاع من أحد النوعين.

مقارنة جانبًا إلى جانب

الأساليب الثلاثة
السؤال الإشعاع التقليدي الإشعاع التجسيمي
الجلسات 1 أو 5 أو 10 1 إلى 3
مدة التخطيط من اليوم نفسه إلى يومين خمسة إلى سبعة أيام، مع دمج صور الرنين المغناطيسي
تخفيف الألم نحو 60% يستجيبون، و20% إلى 25% بلا ألم معدل الاستجابة نفسه، و35% بلا ألم بعد ثلاثة أشهر
السيطرة على الورم بعد سنة متوسطة، وإعادة العلاج شائعة أعلى من 85% في معظم السلاسل
الأفضل لمن المرض الواسع الانتشار، والإنذار المرضي القصير، وانضغاط الحبل الشوكي الطارئ النقائل القليلة، والسرطان المسيطَر عليه، والإشعاع السابق على الموضع نفسه، والأورام المقاومة للإشعاع مثل سرطان الكلية والميلانوما والساركوما
الخطر الرئيسي الحاجة إلى إعادة العلاج، وهي أعلى 2.6 مرة بعد الجلسة الواحدة كسر الفقرة عند نحو واحد من كل عشرة، واشتداد الألم في الأيام الأولى
هل جلسة واحدة جيدة بقدر عشر جلسات؟
بالنسبة للألم، نعم. وجد تحليل تلوي لـ 25 تجربة عشوائية شملت أكثر من 5,000 مريض معدل الاستجابة نفسه، 60% مقابل 61%، ومعدل الاستجابة الكاملة نفسه، 23% مقابل 24%، بعد جلسة واحدة بجرعة 8 Gy أو بعد مسار أطول. وكان الفرق في الحاجة إلى إعادة العلاج، وهي أعلى 2.6 مرة بعد الجلسة الواحدة، وفي اتجاه نحو حدوث انضغاط أكثر للحبل الشوكي بعد الجلسات المفردة لم يبلغ حد الدلالة الإحصائية (Chow وزملاؤه، 2012). وبالنسبة لمريض ذي إنذار مرضي قصير أو رحلة طويلة، تكون الجلسة الواحدة هي الخيار الصادق. أما المريض المتوقع أن يعيش سنوات، فالمسار الأطول أو المسار التجسيمي يدوم أثره مدة أطول.

ما تظهره الدراسات

قبل عقود، حسمت التجارب مسألة تخفيف الألم. وبقي سؤالان. هل تضيف الجراحة شيئًا إلى الإشعاع عند انضغاط الحبل الشوكي، وهو ما أُجيب عنه أعلاه. وهل تفعل الجرعة التجسيمية الأعلى شيئًا لا يستطيعه الإشعاع التقليدي.

ماذا وجدت تجربة SC.24؟
وُزّع 229 مريضًا لديهم نقائل فقرية مؤلمة في 18 مستشفى في كندا وأستراليا عشوائيًا إلى إشعاع تجسيمي بجرعة 24 Gy في جلستين أو إشعاع تقليدي بجرعة 20 Gy في خمس جلسات. وبعد ثلاثة أشهر، حقق 35% من المجموعة التجسيمية استجابة كاملة، أي لا ألم ولا زيادة في مسكنات الألم، مقابل 14% من المجموعة التقليدية. وبقي الفرق قائمًا بعد ستة أشهر. وكانت الآثار الجانبية الخطيرة متماثلة في المجموعتين، بخمسة مرضى في كل منهما أصيبوا بألم شديد، ولم تُسجَّل وفيات مرتبطة بالعلاج. وخلص الباحثون إلى أن تصعيد الجرعة التجسيمية مناسب للسيطرة على الأعراض عند مرضى مختارين لديهم نقائل فقرية مؤلمة (Sahgal وزملاؤه، 2021). وكلمة «مختارين» هي الكلمة الحاسمة. فقد استثنت التجربة المرضى الذين لديهم انضغاط في الحبل الشوكي مُسبب للأعراض، أو عمود فقري غير مستقر، أو نقائل تمتد على أكثر من ثلاث فقرات.

من يتلقى العلاج التجسيمي

المريض الذي سيعيش مدة كافية للاستفادة من علاج يدوم أثره.

كان المرضى المؤهلون لديهم نقيلة فقرية مؤلمة مؤكدة بالرنين المغناطيسي، ولا يزيد حجم العلاج على ثلاث فقرات متتالية، وحالة أدائية من 0 إلى 2، ودرجة عدم استقرار فقري أقل من 12، ولا انضغاط مُسبب لأعراض عصبية في الحبل الشوكي أو الذنب الفرسي (Sahgal وزملاؤه، 2021).
ما هي درجة عدم استقرار العمود الفقري؟
درجة من 0 إلى 18، تُسمى SINS، تقيّم موقع الورم النقيلي، وما إذا كان الألم ميكانيكيًا، ونوع تدمير العظم، واستقامة العمود الفقري، ومقدار ما انهار من جسم الفقرة، وما إذا كانت العناصر الجانبية مصابة. تحت 7 يكون العمود الفقري مستقرًا والإشعاع وحده آمنًا. ومن 7 إلى 12 يُسأل الجراح عما إذا كان العمود الفقري يحتاج إلى تثبيت أولًا. وفوق 12 يحتاج إلى ذلك فعلًا، بالبراغي والقضبان أو بالإسمنت، قبل الإشعاع أو بدلًا منه. وكل مريض يُحوَّل لإشعاع العمود الفقري تُحسب له هذه الدرجة.
مدى الملاءمة لـ SBRT
يرجّح SBRT يرجّح الإشعاع التقليدي يحتاج إلى جراحة أولًا
إصابة فقرة إلى ثلاث فقرات إصابة فقرات كثيرة أو مرض منتشر عمود فقري غير مستقر، ودرجة SINS أعلى من 12
سرطان مسيطَر عليه في المواضع الأخرى، وإنذار مرضي يتجاوز ستة أشهر إنذار مرضي بأسابيع انضغاط الحبل الشوكي مع ضعف وموضع واحد
ورم مقاوم للإشعاع، كالكلية والميلانوما والساركوما والغدة الدرقية ورم حساس للإشعاع، كالليمفوما والورم النقوي وجود شُدف عظمية داخل القناة
إشعاع سابق على المستوى نفسه العلاج الأول في حالة طارئة كسر مرضي مع انهيار يتجاوز 50%
ورم يبعد أكثر من 3 ملّيمترات عن الحبل الشوكي ورم يلامس الحبل الشوكي أو يزيحه عجز عصبي متفاقم رغم الستيرويدات
  • انضغاط الحبل الشوكي المصحوب بأعراض يستبعد SBRT، لأن الجرعة التي يتحملها الحبل الشوكي هي نفسها الجرعة التي تترك الورم الملاصق له ناقص العلاج، فتأتي الجراحة أولًا للفصل بينهما.
  • الإنذار المرضي بأسابيع يستبعده، لأن فائدة العلاج التجسيمي تظهر على مدى أشهر، وجلسة تقليدية واحدة تخفف الألم بالسرعة نفسها.
المسافة بين الورم والحبل الشوكي هي المسألة كلها في التخطيط التجسيمي. يرسم الطبيب حدود الحبل الشوكي على صورة رنين مغناطيسي مدموجة، ويضع حدًا صارمًا للجرعة التي يتلقاها، وتُشكَّل الخطة لتنحت منطقة الجرعة العالية حوله. وحيث يلاصق الورم الحبل الشوكي، يمكن للجراح إزالة الجزء الملامس له في عملية تُسمى جراحة الفصل، ثم تأتي الجرعة التجسيمية بعد أسبوع أو أسبوعين لما تبقى.

مسار العلاج

سريع في العلاج التقليدي. وأسبوع من التحضير للعلاج التجسيمي.

  1. التقييم. درجة الألم، والفحص العصبي، ورنين مغناطيسي للعمود الفقري كاملًا مع صبغة، ودرجة عدم الاستقرار، ومراجعة حالة السرطان في المواضع الأخرى وأي إشعاع سابق على المنطقة نفسها، وهو ما يغير الجرعة التي يمكن إعطاؤها.
  2. التخطيط. في الإشعاع التقليدي، تصوير مقطعي في وضعية العلاج في اليوم نفسه وعلاج في اليوم نفسه أو في اليوم التالي. وفي SBRT، تصوير مقطعي داخل قالب للجسم مع دمج صور الرنين المغناطيسي معه، ورسم حدود الورم والحبل الشوكي، وخطة يفحصها فيزيائي طبي وتُجرَّب على مجسّم قبل المريض، ويستغرق ذلك خمسة إلى سبعة أيام.
  3. العلاج. الجلسات التقليدية تستغرق عشر دقائق. والجلسات التجسيمية تستغرق ثلاثين إلى خمسًا وأربعين دقيقة، معظمها تصوير، مع تصوير مقطعي بالحزمة المخروطية قبل الشعاع وأحيانًا خلاله، ويبقى المريض ثابتًا في القالب طوال الوقت.
  4. بعد العلاج. ستيرويدات لبضعة أيام حول العلاج التجسيمي لمنع اشتداد الألم. ومراجعة بعد أربعة إلى ستة أسابيع. ورنين مغناطيسي بعد ثلاثة أشهر ثم كل ثلاثة إلى ستة أشهر لمرضى العلاج التجسيمي.
يبدأ تخفيف الألم خلال أسبوع عند الأغلبية ويبلغ أقصاه بعد أربعة إلى ستة أسابيع. واشتداد الألم، وهو تدهور مؤقت في الأيام الثلاثة الأولى، يحدث عند نحو ثلث مرضى العلاج التجسيمي ويهدأ بالدكساميثازون.

الآثار الجانبية

التعب. والغثيان حين تكون المعدة أو الأمعاء أمام الفقرة المعالجة، ويُمنع بحبة دواء قبل كل جلسة. والتهاب الحلق عند علاج منطقة الرقبة. واشتداد مؤقت للألم. ولاحقًا، كسر في الفقرة المعالجة عند نحو واحد من كل عشرة من مرضى العلاج التجسيمي، وأكثر حين تكون الفقرة منهارة جزئيًا من قبل، وهذا هو سبب التحقق من درجة عدم الاستقرار قبل العلاج وإجراء حقن إسمنت أولًا في بعض الحالات. أما إصابة الحبل الشوكي نفسه، وهي المضاعفة التي تُبنى كل خطة لتجنّبها، فتحدث بنسبة أقل كثيرًا من 1% عند الالتزام بحدود الجرعة.
1
رأب الفقرات أو رأب الحداب
حقن الإسمنت داخل فقرة منهارة بتوجيه الأشعة، في الإقامة نفسها، يخفف الألم الميكانيكي الذي لا يخففه الإشعاع ويثبّت العظم استعدادًا للإشعاع الذي يليه.
2
العلاج الجهازي
تُبدأ أدوية تقوية العظم، دينوسوماب أو حمض الزوليدرونيك، أو يُستمر فيها، ويراجع طبيب الأورام ما إذا كان العلاج الدوائي للسرطان يحتاج إلى تغيير، لأن ظهور نقيلة فقرية جديدة غالبًا ما يشير إلى ذلك.
 

القدوم من الخارج

نوعان من المرضى يسافرون. الأول لديه نقيلة مؤلمة وسرطان مسيطَر عليه، ويأتي لعلاج تجسيمي مخطط له مسبقًا. والثاني ظهر عنده ضعف ويحتاج إلى جراحة وإشعاع خلال أيام، ويُنقل بطائرة إسعاف أو على أول رحلة بتصريح طبي. ومدة الإقامة أسبوع للمسار التجسيمي، وأسبوعان إلى ثلاثة أسابيع حين تأتي الجراحة أولًا. وبعد يومين من الجلسة الأخيرة يكون المرضى مؤهلين للسفر. وبعد جراحة العمود الفقري يكون الانتظار عشرة إلى أربعة عشر يومًا، بتصريح من الجراح، ولا يحجز المنسق رحلة العودة إلا بعد صدور هذا التصريح، لأن شركة الطيران ترفض مريضًا لديه جرح حديث في العمود الفقري دون شهادة طبية، وهذه الشهادة تُكتب بعد فحص الجرح في اليوم العاشر.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. يعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب رسالة دعوة التأشيرة، والتنقلات من المطار وإليه، والنقل بنقالة أو كرسي متحرك عند الحاجة، والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. ويُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وتوجد غرفة صلاة في الموقع، ويُستجاب لطلب طبيبة حيث يسمح جدول العمل بذلك.

ما ترسله، وما يحدث ومتى

الزيارة
اليوم المسار التجسيمي جراحة ثم إشعاع
قبل السفر رنين مغناطيسي للعمود الفقري كاملًا، وتصوير مقطعي أو PET حديث، وحالة الألم والوضع العصبي، وسجل الإشعاع السابق بالجرعات، والأدوية. مراجعة مجانية للملف خلال أيام عمل قليلة الشيء نفسه، مُرسلًا في اليوم نفسه، مع مكالمة هاتفية مع المنسق. وأي مريض لديه ضعف جديد يُطلب منه الذهاب أولًا إلى أقرب قسم طوارئ
اليوم 1 إلى 2 استشارة وفحص ودرجة عدم الاستقرار وتصوير مقطعي للتخطيط ودمج مع الرنين المغناطيسي استشارة، وجراحة خلال 24 إلى 48 ساعة من الوصول
اليوم 3 إلى 7 بناء الخطة وفحصها، وبدء الستيرويد، والجلسة الأولى التعافي، والتحرك مع العلاج الطبيعي، وتصوير مقطعي للتخطيط حين يسمح الجرح بذلك
اليوم 8 إلى 14 الجلسة الثانية إن كانت مخططة، ومراجعة، والسفر والعودة إلى بلدك إشعاع على مدى جلسة إلى عشر جلسات، وفحص الجرح
بعد ذلك تقرير وسجل جرعات لطبيب الأورام في بلدك، ورنين مغناطيسي بعد ثلاثة أشهر يراجعه الفريق نفسه الشيء نفسه، مع خطة تأهيل ومتابعة مع جراح العمود الفقري بالفيديو

التكلفة

يصدر التقدير بعد مراجعة الملف، ويعتمد على ما إذا كان المسار تقليديًا أو تجسيميًا، وعلى عدد المستويات والجلسات، وعلى ما إذا كانت الجراحة أو حقن الإسمنت يأتي أولًا. والمستشفيات في هذا السوق تُسعّر إشعاع العمود الفقري كحزمة للمسار كله، مع تسعير الجراحة والإقامة في المستشفى والتأهيل بشكل منفصل عند الحاجة إليها، والمريض الذي يُرجَّح أن يحتاج إلى العملية والإشعاع معًا ينبغي أن يطلب رقمًا واحدًا يشمل الإقامة بالكامل بدلًا من تقديرين من قسمين، لأن الرقم الواحد أسهل في المقارنة مع عروض من أماكن أخرى ويترك مجالًا أقل لبنود تظهر في الفاتورة النهائية دون سابق إشعار.

تأكد مما يشمله الرقم وما إذا كانت مراجعة الرنين المغناطيسي بعد ثلاثة أشهر جزءًا منه.

المراجع

  1. Sahgal A, Myrehaug SD, Siva S, et al. Stereotactic body radiotherapy versus conventional external beam radiotherapy in patients with painful spinal metastases. An open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 2/3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(7):1023-1033.
  2. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer. A randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-648.
  3. Chow E, Zeng L, Salvo N, Dennis K, Tsao M, Lutz S. Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012;24(2):112-124.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Metin GÜDEN، الأورام الإشعاعية.

علاجات ذات صلة

عرض الكل