العلاج الإشعاعي للورم الأرومي الدبقي

الجراحة لا تستطيع إزالة كل خلايا الورم الأرومي الدبقي. العلاج الإشعاعي مع تيموزولوميد هو العلاج الذي يصل إلى ما تبقى منها.

شخص تحبه، أو أنت نفسك، خضع لعملية في الدماغ أو لأخذ خزعة. ويقول تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) إنه ورم أرومي دبقي (غليوبلاستوما). الخطوة العلاجية التالية محددة في خطوطها العامة، وهي علاج إشعاعي لمنطقة الورم مع كبسولة علاج كيميائي يومية تُسمى تيموزولوميد. أصبح هذا المزيج المعيار المتبع عالميًا في عام 2005، حين أظهرت دراسة شملت 573 مريضًا أن إضافة تيموزولوميد إلى ستة أسابيع من العلاج الإشعاعي رفعت نسبة المرضى الأحياء بعد سنتين من 10.4% إلى 26.5%. ويبقى الورم الأرومي الدبقي تشخيصًا خطيرًا. العلاج لا يشفيه عند معظم الناس، لكنه يضيف وقتًا، وغالبًا وقتًا بنوعية جيدة. ومقدار هذا الوقت يتوقف على العمر، وعلى حجم ما استأصله الجراح من الورم، وعلى واصم يُسمى MGMT. وفيما يلي شرح لمسار العلاج، وللخيارات داخله، وللتوقيت بعد الجراحة الذي يهم أكثر مما يُقال للعائلات، ولما تعنيه إقامة عدة أسابيع في إسطنبول للمريض ولمن يرافقه.

سبب العلاج الإشعاعي بعد الجراحة

العلاج الإشعاعي للورم الأرومي الدبقي ضروري بسبب طريقة نمو هذا الورم. فالورم الأرومي الدبقي ليس له حد واضح. الكتلة الساطعة في صورة الرنين المغناطيسي هي جزؤه الأكثر كثافة، ومن حولها تنتقل خلايا الورم على امتداد الألياف العصبية إلى نسيج دماغي يبدو طبيعيًا في أي تصوير، على مسافة سنتيمترين وأكثر من الحد المرئي.

يستطيع جرّاح الأعصاب إزالة ما هو مرئي. ولا يستطيع أحد إزالة ما هو غير مرئي، لأن تلك الخلايا تقع داخل نسيج دماغي عامل.

الجراحة تُزيل الكتلة. والعلاج الإشعاعي يعالج الأرض التي نمت فيها. يغطي حقل الإشعاع تجويف الاستئصال، وأي ورم متبقٍ، وهامشًا من الدماغ حولهما حيث يُرجَّح وجود الخلايا المتناثرة.

وهذا يوضح أمرين تسأل عنهما العائلات. الأطباء ينصحون بالعلاج الإشعاعي حتى بعد أن يذكر الجرّاح أن الاستئصال كان كاملًا، لأن كلمة كامل تشير إلى التصوير لا إلى الخلايا. كما أن العلاجات المركّزة بجلسة واحدة مثل Gamma Knife لا مكان لها في ورم أرومي دبقي حديث التشخيص، لأن الحزمة الدقيقة بما يكفي لتجنيب كل ما هو خارج الورم المرئي تُجنّب أيضًا خلايا الورم الموجودة هناك.

الدراسات التي يستند إليها العلاج المعياري

أربع دراسات عشوائية تحدد الممارسة الحالية، وكل واحدة منها تجيب سؤالًا سيواجهه أفراد العائلة.

اقرأ الأرقام كما هي. المتوسط يحدد النقطة التي يتجاوزها نصف المرضى، وبعضهم يتجاوزها بسنوات. والأرقام مأخوذة من مرضى الدراسات، وهم أفضل لياقة من المعدل العام، ومع ذلك لم يتغير الاتجاه العام خلال عشرين عامًا، فالعلاج الإشعاعي مع تيموزولوميد هو العمود الأساسي، وكل ما هو أحدث يُضاف فوقه.

ما يحدده تقرير الأنسجة

نتيجتان مخبريتان على الورم تُحددان الخطة أكثر مما يحددها التصوير.

إذا كان تقريرك يخلو من إحدى النتيجتين، اطلب من المختبر الذي يحتفظ بالنسيج إجراء الفحص. فالفحصان يُجريان على القالب المحفوظ. ونحن ننظم ذلك في إسطنبول على الشرائح التي تجلبها معك.

ستة أسابيع أو ثلاثة أو أسبوع واحد

يستخدم الأطباء ثلاثة جداول علاجية، والاختيار بينها يعني تقييم حالة الشخص بقدر تقييم الورم.

بين 65 و 70 عامًا

الدراستان الرئيسيتان تتقاطعان في هذه الفئة العمرية، واللياقة العامة هي الفاصل. فمريض بعمر 68 عامًا دخل المستشفى سيرًا على قدميه، ويعيش مستقلًا، واستُؤصل معظم ورمه، يُعرض عليه مسار الستة أسابيع. ومريض بعمر 68 عامًا يحتاج مساعدة في ارتداء ملابسه يستفيد أكثر من مسار الثلاثة أسابيع، لأن دراسة بيري أظهرت، في مجموعة متوسط عمرها 73 عامًا، أن المسار الأقصر مع تيموزولوميد يُطيل الحياة دون أن يُقلل نوعيتها.

جُرّبت جرعات أعلى مرات عدة. ولم تُحسّن أي منها البقاء، وكلها زادت الضرر في النسيج الدماغي الطبيعي.

توقيت البدء بعد الجراحة

ينبغي أن يبدأ العلاج الإشعاعي بعد ثلاثة إلى ستة أسابيع من الجراحة. فأبكر من ذلك لا يكون الجرح قد شُفي. وأبعد من ذلك بكثير يكون ورم سريع النمو قد وجد وقتًا للنمو مجددًا. وصور الرنين المغناطيسي التخطيطية تُظهر ذلك بوضوح عند نسبة من المرضى الذين انتظروا.

السفر جوًا بعد فتح القحف يحتاج موافقة الجرّاح. فالهواء المحتجز داخل الجمجمة أثناء العملية يتمدد على ارتفاعات الطيران، وجرّاحو الأعصاب يريدون أن يُمتص قبل الرحلة، وهذا يستغرق بضعة أسابيع ويظهر في تصوير مقطعي يُجرى قبل تاريخ السفر المقرر بقليل. أخبرنا بتاريخ الجراحة ونحن نخطط على أساسه.

كيفية رسم الحجم المستهدف

يُقدَّم العلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني على مُسرِّع خطي من نوع Elekta Versa HD مع تصوير مقطعي مخروطي الحزمة قبل كل جلسة. ويستغرق التخطيط من خمسة إلى سبعة أيام عمل بعد صنع القناع.

الحياة خلال أسابيع العلاج

كل جلسة تستغرق خمس عشرة دقيقة ولا يمكن الإحساس بها. أما العلاج بمجموعه فيُحَس تدريجيًا من الأسبوع الثالث.

• تُؤخذ كبسولات تيموزولوميد كل يوم بما في ذلك نهاية الأسبوع، على معدة فارغة، بساعة قبل العلاج الإشعاعي أو عند النوم، مع حبة مضادة للغثيان نصف ساعة قبلها.
• تُفحص صورة الدم كل أسبوع، لأن الدواء يُنقص الصفيحات والكريات البيضاء. وفي دراسة 2005 بلغ هذا مستوى خطيرًا عند 7% من المرضى.
• يُوصف مضاد حيوي للوقاية من التهاب رئوي معين خلال أسابيع العلاج المشترك، لأن الكورتيزون وتيموزولوميد معًا يُضعفان ذلك الجانب من المناعة.
• يُبقى الديكساميثازون، وهو الكورتيزون الذي يضبط تورم الدماغ، على أقل جرعة تضبط الأعراض ويُخفَّض عند الإمكان.
• يستمر دواء منع الاختلاجات دون تغيير. وقيادة السيارة ممنوعة في معظم البلدان بعد الاختلاج أو بعد فتح القحف، لمدة يحددها القانون المحلي.

يراك طبيب الأورام الإشعاعي كل أسبوع. أخبره بكل ما تغير، ولو كان صغيرًا. فصداع جديد في الصباح، أو زيادة في الضعف في جهة واحدة، أو نعاس غير متناسب، كل ذلك قد يعني تورمًا، وتعديل جرعة الكورتيزون يُصلحه خلال يوم أو يومين.

الآثار الجانبية المبكرة والمتأخرة

خلال العلاج والشهر الذي يليه

التعب يصيب الجميع تقريبًا. ويبلغ ذروته في الأسبوعين الأخيرين والأسبوعين التاليين لهما. ويتساقط الشعر فوق المنطقة المعالجة من الأسبوع الثالث، في رقعة توافق مسارات الحزم الإشعاعية، وينمو مجددًا خلال ثلاثة إلى ستة أشهر عند الأغلبية، وأخف حيث كانت الجرعة أعلى وبملمس مختلف أحيانًا. وتحمر فروة الرأس وتصبح حاكة. والغثيان يأتي من الكبسولة أكثر من العلاج الإشعاعي. وبعد بضعة أسابيع من انتهاء المسار، يمر بعض الناس بفترة من النعاس الشديد وانخفاض المزاج تستمر أسبوعين وتزول من تلقاء نفسها.

بعد أشهر إلى سنوات

بطء التفكير، وضعف الذاكرة قصيرة المدى، وصعوبة القيام بأمرين في الوقت نفسه، تصيب نسبة من الناجين على المدى الأطول. والورم والجراحة وأدوية الاختلاج والإشعاع كلها تُساهم في ذلك. ولا يستطيع أحد تحديد نصيب كل منها. أما التنخر الإشعاعي، وهو منطقة من الدماغ المعالج تتحلل وتتورم، فيظهر عند أقلية صغيرة بعد ستة أشهر وما بعدها. ويُعالج بالكورتيزون، وأحيانًا بإضافة دواء بيفاسيزوماب، وتُلزم الجراحة في حالات قليلة. ويحدث نقص هرموني عند بعض المرضى عندما تقع منطقة الغدة النخامية داخل حقل الإشعاع. ويكشفه تحليل دم سنوي.

الصدق يقتضي جملة إضافية. فعند معظم مرضى الورم الأرومي الدبقي، الآثار المتأخرة للإشعاع مشكلة يسعدهم أن يعيشوا طويلًا بما يكفي لمواجهتها.

أول تصوير بعد العلاج والأشهر التالية

أول صورة رنين قد تكون مضللة

تُجرى أول صورة بعد أربعة أسابيع من الجلسة الأخيرة. وعند خمس إلى ثلث المرضى تبدو أسوأ. التقاط أكبر لمادة التباين وتورم أكثر. وعند كثير منهم يكون السبب أن العلاج يعمل، وهو تفاعل يُسمى التقدم الكاذب، وهو أكثر شيوعًا في الأورام المُمثَّلة لـ MGMT ويهدأ خلال الأشهر التالية. ولهذا السبب يتجنب أطباء الأورام العصبية إعلان فشل العلاج بناءً على أي تصوير يُجرى خلال اثني عشر أسبوعًا من العلاج الإشعاعي إلا إذا ظهر ورم جديد خارج المنطقة المعالجة، ويواصلون تيموزولوميد مع المراقبة، ويعيدون صورة الرنين بعد أربعة إلى ثمانية أسابيع إضافية.

ستة دورات من تيموزولوميد

بعد انقطاع أربعة أسابيع يُعاد الدواء بجرعة أعلى. خمسة أيام من كل ثمانية وعشرين يومًا. ستة دورات. كبسولة ولا شيء أكثر. وأي طبيب أورام في بلدك يمكنه وصفها ومتابعتها مع صورة دم قبل كل دورة وصورة رنين كل شهرين إلى ثلاثة أشهر، وهذه هي الطريقة التي يتابع بها جميع مرضانا الدوليين تقريبًا.

حقول علاج الأورام الكهربائية

يُسوَّق باسم Optune، وهو مجموعة لواصق تُلبس على فروة رأس محلوقة وتُوصل بحزمة بطاريات، وتُولّد حقلًا كهربائيًا متناوبًا ضعيفًا يُشوّش الخلايا المنقسمة. وفي دراسة 2017 أضاف نحو خمسة أشهر إلى متوسط البقاء، 20.9 مقابل 16.0، عند استخدامه 18 ساعة يوميًا إلى جانب تيموزولوميد الصياني، بثمن هو تهيج الجلد تحت اللواصق عند نصف المستخدمين. وتوافره وتغطيته التأمينية يختلفان كثيرًا بين البلدان، والجهاز تُورّده الشركة المصنّعة، لذلك السؤال العملي هو ما إذا كان يمكن الحصول عليه في المكان الذي تعيش فيه.

عند عودة الورم

معظم الأورام الأرومية الدبقية تعود. ومعظمها يعود على مسافة أقل من سنتيمترين من موضعها الأصلي، داخل المنطقة التي شُملت بالإشعاع أصلًا. قراءة هذه الجملة صعبة، لكن العائلات التي تخطط للمستقبل تحتاجها.

لا يوجد معيار واحد للنكس، والخيار يتوقف على مدة ثبات نتيجة العلاج الأول، وعلى موضع النمو الجديد، وعلى حالة المريض. وتفيد إعادة الجراحة عندما يكون الورم في متناول الجرّاح ويسبب ضغطًا، وهي توفر أيضًا نسيجًا جديدًا لطبيب الأنسجة. وإعادة تيموزولوميد منطقية إذا كان قد نجح في المرة الأولى وأُوقف قبل أكثر من بضعة أشهر. ولوموستين وبيفاسيزوماب هما الدواءان المعتادان في الخط الثاني. ومسار إشعاعي ثانٍ أقصر على حجم صغير، وجرعة 35 غراي على 10 جلسات جدول شائع، خيار ممكن عندما تكون قد مضت ستة أشهر على الأقل من المسار الأول ويكون النمو الجديد صغيرًا بما يكفي لمعالجته دون تداخل مع العصبين البصريين أو جذع الدماغ. والدراسات السريرية تستحق النظر الجدي في هذه المرحلة، في بلدك أو خارجه. وعند بعض المرضى يكون القرار الصحيح هو التوقف عن علاج الورم والتركيز على معالجة الأعراض بشكل جيد.

مدة الإقامة في إسطنبول والسفر

تحضر كمريض خارجي، خمسة أيام في الأسبوع. ونهاية الأسبوع تبقى حرة.

العلاج الإشعاعي لا يضع أي قيد على السفر جوًا، وأنت لا تصبح مشعًا. القلق الحقيقي سببه تورم الدماغ. فكل من كانت أعراضه مضبوطة على جرعة كورتيزون ثابتة يمكنه السفر والعودة إلى بلده في الأيام التي تلي الجلسة الأخيرة، مع حمل الكورتيزون وحبوب منع الاختلاجات في حقيبة اليد، ورسالة تشرح التشخيص والعلاج، ومرافق في المقعد المجاور. وجزّئ الرحلات الطويلة. وإذا جاء الأسبوع الأخير بصداع جديد أو نعاس، نعالج ذلك أولًا.

مكونات عرض السعر

لا يظهر هنا أي سعر، لأن عرض السعر في الورم الأرومي الدبقي هو مجموع عناصر تختلف من مريض إلى آخر، وهذه هي العناصر. الجدول العلاجي يحدد الحصة الأكبر، فثلاثون جلسة تكلف أكثر من خمس عشرة. والمستشفيات تحتسب التخطيط مرة واحدة، ويشمل القناع والتصوير المقطعي التخطيطي والرنين المغناطيسي وعمل الفيزياء الطبية. والصيدليات تُسعّر تيموزولوميد حسب مساحة سطح الجسم وعدد الأيام، وما إذا كان العرض يشمل الكبسولات أو يتوقع منك شراءها أمر بالغ الأهمية. وتحاليل الدم الأسبوعية والأدوية المساندة والاستشارات بنود صغيرة. لكنها تتراكم على مدى ستة أسابيع. أما الدخول إلى المستشفى بسبب تورم أو اختلاج فلا يكون أبدًا داخل الباقة. والباقات المنشورة من المستشفيات التركية ووكالات السفر الطبي للعلاج الإشعاعي للدماغ تغطي الاستشارة والتخطيط وجميع الجلسات والتنقلات، وتستثني الأدوية وصور الرنين خلال المتابعة وتذاكر الطيران وسبعة أسابيع من الإقامة لشخصين، وهذا مبلغ كبير بحد ذاته.

عرض سعر الجراحة منفصل ويتوقف على موضع الورم، وعلى استخدام الملاحة الجراحية أو المراقبة العصبية أو رسم الخرائط مع المريض مستيقظًا، وعلى عدد أيام العناية المركزة، لذلك أرسل الملف أولًا، والرقم الذي تستلمه سيُسمّي الجدول العلاجي الذي يفترضه ويوضح ما إذا كان تيموزولوميد مشمولًا.

للمرافق المسافر مع المريض

مريض الورم الأرومي الدبقي لا ينبغي أن يسافر أو يقيم وحده. والمرافق يحمل هنا عبئًا أكبر مما في أي علاج آخر تقريبًا. فأنت من سيدير الحبوب، ويلاحظ التغيرات التي لا يلاحظها المريض، ويكون الذاكرة في كل حديث مع الأطباء.

يخصص مستشفى جامعة بيروني منسقًا واحدًا من الرسالة الأولى، وفريق المرضى الدوليين يعمل بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب مترجمين للغات الأخرى، وهذا يهم أكثر ما يكون عندما يحاول مريض متعب يجد صعوبة في إيجاد الكلمات متابعة استشارة طبية. ويرتب المكتب الإقامة لكما طوال مدة العلاج، قريبة بما يكفي ليبقى التنقل اليومي قصيرًا، مع التنقلات من المطار وإليه والسيارة اليومية. ويُصدر تأكيد المواعيد وخطاب الدعوة للتأشيرة، باسم المستشفى والطبيب المعالج، نحو عشرة أيام قبل السفر. وبعد أي دخول إلى المستشفى، تجد في الغرفة سريرًا لك. والمطبخ يوفر وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، وهذه الأخيرة مهمة لأن الكورتيزون يرفع سكر الدم. وهناك مصلى في الموقع. واطلب طبيبة في رسالتك الأولى إن كنت تفضل ذلك. وأحضر معك من بلدك كمية شهر من أدوية المريض المعتادة في عُلبها، حتى يمكن التحقق من الجرعات مقابل ما نصفه نحن.

اعتنِ بنفسك أيضًا. فسبعة أسابيع تُنهك أي شخص. ووجود فرد آخر من العائلة يتسلم المهمة لأسبوعين في المنتصف يُحدث فرقًا.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

بعد عودتك إلى بلدك، ثلاثة أشخاص يحتاجون ملف التسليم. طبيب الأورام الذي سيصف تيموزولوميد، وطبيب الأعصاب أو طبيب الأسرة الذي يدير الاختلاجات والكورتيزون، ومن سيقرأ صور الرنين المغناطيسي. ويحتوي الملف على ملخص العلاج الإشعاعي مع الجرعة وعدد الجلسات والجرعات التي وصلت إلى العصبين البصريين وجذع الدماغ، وصور التخطيط، وتقرير الأنسجة مع الواصمات، وجدول الدورات الست، واسم الطبيب الذي عالجك هنا ووسيلة الاتصال المباشرة به.

• صورة رنين مغناطيسي بعد أربعة أسابيع من العلاج الإشعاعي، ثم كل شهرين إلى ثلاثة أشهر
• صورة دم قبل كل دورة تيموزولوميد، وفي اليوم 21 من الدورة
• مراجعة جرعة الكورتيزون في كل زيارة، بهدف إيقافها
• خطة مكتوبة لما يجب فعله إذا استمر اختلاج أكثر من خمس دقائق

يبقى منسقك على رقم WhatsApp نفسه. أرسل كل صورة رنين جديدة، وسيقارنها طبيب الأورام الإشعاعي بالخطة العلاجية، وهذه هي الطريقة الموثوقة الوحيدة للتمييز بين عودة النمو وتأثير الإشعاع عندما يكون التغير داخل المنطقة المعالجة.

أسئلة شائعة عن العلاج الإشعاعي للورم الأرومي الدبقي