العلاج الإشعاعي للمرض قليل النقائل
كلمة «قليل» هي المهمة هنا. عندما ينتشر السرطان إلى موضع واحد وحتى خمسة مواضع ويمكن الوصول إلى كل منها بأمان، أطال العلاج الإشعاعي المركّز الموجَّه إلى كل بؤرة البقاء على قيد الحياة في تجارب عشوائية، وسجّلت التجارب نفسها الوفيات التي تسبب بها. يقدم هذا الدليل التعريف والتجارب الأربع ومعايير الترشح وما تتضمنه رحلة العلاج.
عن هذا القسم
السرطان الذي انتشر إلى موضع أو موضعين أو ثلاثة ليس المرض نفسه الذي انتشر في كل مكان. أضاف علاج كل بؤرة بالإشعاع المركّز 13 شهرًا إلى البقاء الوسيط في أول اختبار عشوائي.
كانت تلك التجربة، SABR-COMET، صغيرة الحجم. ونتائجها مبشّرة وليست نهائية. وأظهرت تجربتان أخريان النمط نفسه في سرطان الرئة وسرطان البروستاتا. كما سجّلت تقارير التجارب الأضرار أيضًا. العلاج الإشعاعي للمرض قليل النقائل يعني تحديد كل بؤرة مرئية على صورة عالية الدقة وتدميرها في جلسة واحدة وحتى خمس جلسات، إلى جانب العلاج الدوائي الذي يسيطر على ما تبقى. أرسل إلينا صورك وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وتاريخ علاجك، وسيخبرك طبيب الأورام الإشعاعية ما إذا كانت حالتك تنطبق عليها معايير التعريف وما تقوله التجارب عن وضعك.
يمكن تعريف المرض قليل النقائل بوجود بؤرة نقيلية واحدة وحتى خمس بؤر، مع ورم أولي مسيطَر عليه بشكل اختياري، حيث يمكن علاج كل موضع نقيلي بأمان بعلاج إشعاعي بهدف الشفاء.توافق ESTRO وASTRO، Radiotherapy and Oncology، 2020
الفكرة وأصلها
على مدى معظم القرن العشرين، كان السرطان الذي انتشر يُعالج كسرطان انتشر في كل مكان. فكانت الأدوية تُوجَّه إلى الجسم كله، وكان العلاج الإشعاعي مقتصرًا على تخفيف الألم. اقترح طبيبان للأورام الإشعاعية في شيكاغو عام 1995 مصطلح قليل النقائل، المأخوذ من الكلمة اليونانية التي تعني «قليل»، لوصف حالة وسيطة بين ورم محصور في عضوه وورم منتشر في أنحاء الجسم، وكانت الحجة التي تبعت ذلك بسيطة. إذا كانت البؤر الظاهرة على الصورة هي البؤر الوحيدة الموجودة، فقد يؤدي تدميرها جميعًا إلى الشفاء، أو يمنح سنوات إضافية على الأقل. وإذا كانت هذه البؤر مجرد قمة ظاهرة لعدد أكبر بكثير، فلن يحقق ذلك شيئًا. وعلى مدى عشرين عامًا لم يكن أحد قادرًا على تحديد أي المريضين هو أي.
أمران غيّرا ذلك.
الصور الأفضل، والعلاج الإشعاعي التجسيمي. فمسح PSMA PET لسرطان البروستاتا، وPET-CT لمعظم السرطانات الأخرى، والرنين المغناطيسي للدماغ والكبد، تكشف اليوم بؤرًا بحجم بضعة مليمترات، ويستطيع SBRT تدمير بؤرة في جلسة واحدة وحتى خمس جلسات دون عملية جراحية. ثم جاءت التجارب العشوائية.
نتائج التجارب
اختبرت أربع تجارب عشوائية هذه الفكرة في أربع مجموعات مختلفة من المرضى، ويعرض الجدول كل تجربة بإيجاز. وهي تجارب المرحلة 2، أي أنها صُممت لبيان وجود تأثير وليس لحسم المسألة، وتُدرج وثيقة التوافق المذكورة أعلاه تجارب المرحلة 3 التي لا تزال جارية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التجربة | المرضى | المقارنة | النتيجة الرئيسية | الأضرار المسجَّلة |
|---|---|---|---|---|
| SABR-COMET، The Lancet 2019 | 99 مريضًا، سرطانات مختلطة، من 1 إلى 5 نقائل، ورم أولي مسيطَر عليه | الرعاية التلطيفية المعيارية مع أو بدون SBRT لكل بؤرة | البقاء الوسيط 41 شهرًا مع SBRT، و28 شهرًا بدونه | آثار جانبية من الدرجة 2 أو أسوأ بنسبة 29% مقابل 9%. وتوفي ثلاثة من أصل 66 مريضًا خضعوا لـ SBRT، أي 4.5%، بسبب العلاج |
| Gomez وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology 2019 | 49 مريضًا، سرطان رئة، 3 نقائل أو أقل، دون تقدم للمرض بعد أدوية الخط الأول | أدوية الصيانة أو المراقبة، مع أو بدون علاج موضعي لكل موضع | البقاء الوسيط 41.2 شهرًا مع العلاج الموضعي، و17.0 شهرًا بدونه. أُوقفت التجربة مبكرًا لظهور المنفعة | لا آثار جانبية إضافية من الدرجة 3 أو أسوأ |
| STOMP، Journal of Clinical Oncology 2018 | 62 رجلًا، سرطان بروستاتا عاد بعد العلاج، 3 بؤر أو أقل على صورة PET | المراقبة أو علاج كل بؤرة بـ SBRT أو بالجراحة | الزمن الوسيط قبل الحاجة إلى العلاج الهرموني، 21 شهرًا مقابل 13 شهرًا | آثار من الدرجة 1 عند ستة رجال، دون ما هو أسوأ |
| ORIOLE، JAMA Oncology 2020 | 54 رجلًا، سرطان بروستاتا، من 1 إلى 3 نقائل | المراقبة أو SBRT لكل بؤرة | تقدم المرض عند ستة أشهر 19% مع SBRT، و61% بدونه. وبؤر جديدة عند ستة أشهر بنسبة 16% عندما عُولجت كل بؤرة ملتقطة لـ PSMA، و63% عندما أُغفلت واحدة | لا آثار جانبية من الدرجة 3 أو أسوأ |
المسائل التي بقيت دون حل
اقرأ صف SABR-COMET مرتين. فزيادة 13 شهرًا في البقاء الوسيط في مجموعة مختلطة من السرطانات هي أكبر تأثير سُجّل حتى اليوم لتجربة علاج إشعاعي في المرض النقيلي، وقد جاءت مع ثلاث وفيات مرتبطة بالعلاج بين 66 مريضًا، بسبب نزيف في الرئة، وانثقاب في قرحة معدية، وخرّاج رئوي بعد علاج بؤر قريبة من المسالك الهوائية والمعدة وجدار الصدر.
قاست تجربتا البروستاتا الزمن قبل العلاج الهرموني وتقدم المرض عند ستة أشهر، وهما أمران يهمان الرجل الذي يريد تأجيل الإبر، ولم تُظهر أي منهما حتى الآن أن الأعمار تطول. وضمّت تجربة الرئة 49 مريضًا. 49 فقط. ولا تحسم أي من التجارب الأربع عدد البؤر الذي يُعد كثيرًا، ولا ما إذا كانت أربع أو خمس بؤر تتصرف مثل بؤرة واحدة، ولا أي السرطانات تستفيد أكثر، وقد أكملت تجارب المرحلة 3 التي ستجيب على هذه الأسئلة تسجيل مرضاها ولم تنشر نتائجها بعد. والعيادة التي تذكر رقم 41 شهرًا دون ذكر نسبة 4.5% إلى جانبه تنقل نصف التجربة فقط.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| حالات يُرجّح أن تنطبق عليها المعايير | حالات يُرجّح أن لا تنطبق عليها المعايير |
|---|---|
| من بؤرة واحدة إلى خمس بؤر على صورة عالية الدقة، وإمكانية علاج كل واحدة منها بأمان | أكثر من خمس بؤر، أو بؤر تظهر من جديد مع كل صورة |
| ورم أولي مسيطَر عليه، أو قابل للعلاج في الخطة نفسها | ورم أولي ينمو ولا يمكن علاجه |
| القدرة على الحركة معظم اليوم، مع متوقع حياة يزيد على ستة أشهر | الاقتصار على السرير أو الكرسي، أو وجود فشل في أحد الأعضاء |
| مرض بقي مستقرًا أو تراجع مع العلاج الدوائي | مرض يتقدم رغم العلاج الدوائي في مواضع عديدة |
| توفر علاج دوائي يمكن متابعته بعد ذلك | عدم وجود خيارات دوائية متبقية، وهذا يحوّل الهدف إلى الراحة |
| بؤر في العظام أو الرئة أو الكبد أو الغدة الكظرية أو العقد اللمفية أو الدماغ، بعيدًا عن الأعضاء المجوفة | بؤر في جدار الأمعاء أو الغشاء البريتوني، أو سوائل في البطن أو الصدر |
الصف الأخير يفسر الكثير. فهو يفسر معظم الأضرار ومعظم حالات الرفض. الانتشار في غشاء البطن، أو وجود سائل حول الرئتين، يعني بؤرًا لا تُحصى أيًا كان العدد الظاهر على الصورة، ولا يجد العلاج الإشعاعي هدفًا يصيبه.
السرطانات والمواقع المشمولة
سرطان البروستاتا
سرطان الرئة
سرطان القولون والمستقيم
سرطان الثدي والكلى والميلانوما وغيرها
النقائل الدماغية
طريقة التخطيط للعلاج
تبدأ الخطة بالصورة، لأن التعريف نفسه يعتمد عليها. فوثيقة التوافق تصف التصوير عالي الدقة بأنه حاسم، وتطلب تصوير الدماغ حين يكون السرطان قادرًا على الانتشار إليه. ففي سرطان البروستاتا يعني ذلك PSMA PET، ولمعظم السرطانات الأخرى PET-CT، وللكبد والدماغ الرنين المغناطيسي. وأي صورة أقدم من ستة إلى ثمانية أسابيع تُعاد. ثم يطرح مجلس الأورام ثلاثة أسئلة بالترتيب. أولها ما إذا كان يمكن علاج كل بؤرة بأمان، وهذا يحدد ما إذا كان المرض قليل النقائل من أصله. وثانيها أي الوسائل تخدم كل موضع على نحو أفضل، الجراحة أم الاستئصال أم العلاج الإشعاعي. وثالثها ما هو العلاج الدوائي الذي يستمر بالتوازي وبعد ذلك، لأن العلاج الإشعاعي للبؤر يعالج ما هو مرئي والأدوية تعالج ما لا يُرى. ثم تُرسم حدود كل بؤرة ويُخطط لها على حدة، بجرعة خاصة بها، تُختار بحسب ما يجاورها. فبؤر العظام والعقد اللمفية تحتاج جلسة واحدة إلى ثلاث جلسات، وبؤر الرئة والكبد ثلاث إلى خمس جلسات. وأي بؤرة ملاصقة لعضو مجوف تحتاج جلسات أكثر بجرعة أقل أو تُترك لوسيلة أخرى، والبؤرة التي لا يمكن علاجها بأمان بأي وسيلة تُخرج المريض من التعريف، أيًا كان قلة عدد البؤر الأخرى.
المخاطر المحتملة
أثناء العلاج لا يكاد المريض يلاحظ شيئًا. أما الآثار المهمة فتظهر بعد أسابيع أو أشهر في العضو الذي كان الأقرب إلى البؤرة، والقائمة أدناه مرتبة بحسب المواقع.
حسب الموقع
تأتي الرئة أولًا. فالبؤر فيها قد تترك بقعة التهابية تسبب الكحة وضيق النفس بعد شهر إلى ستة أشهر وتستجيب للكورتيزون، والبؤرة الملاصقة للأضلاع قد تترك ألمًا في جدار الصدر أو كسرًا في ضلع. وبؤر الكبد تسبب الغثيان والتعب. وفي كبد متضرر أصلًا بالمرض أو بالعلاج الكيميائي قد تسبب هبوطًا في الوظيفة. وبؤر العمود الفقري قد تؤدي إلى احتداد الألم ليوم أو يومين، وبعد أشهر قد تُكسر الفقرة المعالجة إذا كانت ضعيفة من قبل. وبؤر الغدة الكظرية وأعلى البطن تحمل خطر حدوث قرحة في المعدة أو الأمعاء حيث تكون قريبة منها، وهذه الآلية الواحدة، أي وصول جرعة عالية إلى عضو مجوف غير قادر على إصلاح نفسه، تسببت في وفاتين من الوفيات الثلاث في SABR-COMET وهي التي تحدد كل قواعد التخطيط في هذا المجال.
وقد تسبب الجراحة الإشعاعية للدماغ تورمًا يحتاج إلى الكورتيزون. وتظهر عند نسبة قليلة من المرضى بعد أشهر بقعة من النسيج الميت. وهي تشبه عودة الورم على الرنين المغناطيسي. والأرقام تختلف بين التجارب. فالآثار الجانبية من الدرجة 2 أو أسوأ أصابت 29% من مرضى SBRT في SABR-COMET، ولم يصل أي مريض إلى الدرجة 3 في التجارب الثلاث اللاحقة، التي عالجت بؤرًا أقل لكل مريض في مواضع أقل خطورة.
مدة الإقامة في إسطنبول
- قبل السفر. تبيّن المراجعة عن بُعد ما إذا كانت حالتك تنطبق عليها معايير التعريف، وأي البؤر ستُعالج وبأي وسيلة، وما إذا كانت أي صورة تحتاج إلى إعادة. احسب أسبوعًا لذلك.
- اليوم الأول إلى الثالث. استشارة مع طبيب الأورام الإشعاعية وطبيب الأورام الطبي، ومجلس أورام، وأي تصوير يُعاد، والتصوير المقطعي التخطيطي في وضعية العلاج، بأربعة أبعاد للبؤر التي تتحرك مع التنفس.
- اليوم الرابع إلى العاشر. رسم الحدود والتخطيط وفحوص الفيزياء الطبية لكل بؤرة. وأنت حر في هذه الأيام.
- اليوم العاشر إلى العشرين. الجلسات، من جلسة واحدة إلى خمس جلسات لكل بؤرة، في أيام متبادلة، مع علاج بؤر معًا حيث تسمح خططها بذلك.
- اليوم الأخير. مراجعة مع طبيب الأورام وملخص علاجي يذكر الجرعة التي وصلت إلى كل بؤرة وكل عضو مجاور. ويمكنك السفر في اليوم التالي.
أحصِ البؤر. ثم أحصِ الأسابيع.
أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع تكفي لبؤرة واحدة وحتى ثلاث بؤر. أما خمس بؤر، أو بؤر في عدة أعضاء، فقد تستغرق أربعة أسابيع، لأن كل خطة تُفحص على حدة وتُوزع جلسات البؤر التي لا يمكن علاجها معًا على أيام أكثر. ويستمر العلاج الدوائي في بلدك تحت إشراف طبيب الأورام الخاص بك وفق خطة مكتوبة، ويُتفق مع ذلك الطبيب قبل سفرك على أي توقف مؤقت في العلاج الكيميائي حول موعد الجلسات.
العوامل المؤثرة في التكلفة وتفاصيل الرحلة
أربعة أمور يجب أن ترد في أي عرض سعر.
- عدد البؤر الذي يغطيه الرقم، وما تضيفه كل بؤرة إضافية.
- الصورة التي ستحدد المرض، وما إذا كانت داخلة في الرقم.
- البؤر التي ستُعالج بجرعة مخففة بسبب ما يجاورها.
- ملخص علاجي يذكر الجرعة التي وصلت إلى كل عضو، باللغة الإنجليزية.
لا توجد مستشفى في إسطنبول تنشر باقة لهذا العلاج، لأن العدد والمواقع تتفاوت أكثر من أن تجمعها باقة واحدة. ويأتي رقمك بعد المراجعة المجانية لصورك.
اللغة والمرافقون
المتابعة بعد العودة إلى بلدك
الأسئلة الشائعة حول العلاج الإشعاعي للمرض قليل النقائل
ماذا يعني المرض قليل النقائل؟
هل يمكن شفاء السرطان قليل النقائل؟
كم جلسة تحتاج كل نقيلة؟
هل سأبقى بحاجة إلى العلاج الكيميائي أو الهرموني؟
كم من الوقت سأحتاج للبقاء في إسطنبول؟
هل يمكن لعائلتي القدوم معي؟
المراجع
- Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiotherapy and Oncology. 2020;148:157-166.
- Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.
- Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Local Consolidative Therapy Vs. Maintenance Therapy or Observation for Patients With Oligometastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: Long-Term Results of a Multi-Institutional, Phase II, Randomized Study. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(18):1558-1565.
- Ost P, Reynders D, Decaestecker K, et al. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(5):446-453.
- Phillips R, Shi WY, Deek M, et al. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 2020;6(5):650-659.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور Mustafa Teoman YANMAZ، الأورام الطبية.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ الدكتور Mustafa Teoman YANMAZ
الأورام الطبية
علاجات ذات صلة
عرض الكل
الجراحة الإشعاعية التجسيمية - SRS
تعالج الجراحة الإشعاعية التجسيمية النقائل الدماغية والورم الشفاني الدهليزي والورم السحائي والتشوه الشرياني الوريدي وألم العصب الثلاثي التوائم بإشعاع مركَّز في جلسة واحدة إلى خمس جلسات، دون شق جراحي ودون المبيت في المستشفى. وتوضح الصفحة المقارنة مع الجراحة المفتوحة وتشعيع الدماغ الكامل، وما أظهرته الدراسات العشوائية عن الذاكرة والبقاء، وخطوات يوم العلاج، والتنخر الإشعاعي وغيره من المخاطر، والمتابعة بالرنين المغناطيسي، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج العلاج في إسطنبول.
العلاج الإشعاعي IGRT - العلاج الإشعاعي الموجّه بالصور
التوجيه بالصور IGRT هو الطريقة التي تُحدَّد بها وجهة كل جلسة علاج إشعاعي. تُلتقط صورة على جهاز العلاج وأنت في وضعية العلاج، وتُطابَق مع التصوير المقطعي التخطيطي، ثم تتحرك الطاولة بمقدار ملّيمترات قبل تشغيل الحزمة الإشعاعية.
العلاج الإشعاعي SBRT - العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم
يستبدل العلاج SBRT أسابيع من الجرعات اليومية الصغيرة بجرعة واحدة إلى خمس جرعات كبيرة، وهذه المعادلة لا تنجح إلا إذا كان التوجيه دقيقًا في حدود مليمتر أو مليمترين. تدعمه التجارب السريرية في سرطان الرئة المبكر وسرطان البروستاتا والنقائل الفقرية المؤلمة، وقد سجلت هذه التجارب أضراره أيضًا. تعرّف على المرضى المناسبين وعدد الأيام اللازمة وما ينبغي أن تسأل عنه بخصوص الجهاز.
العلاج الإشعاعي VMAT - العلاج الإشعاعي القوسي المعدّل حجميًا
تستلقي ساكنًا على طاولة مستوية بينما يدور حولك جهاز بحجم سيارة صغيرة دورة أو دورتين، وبعد دقائق قليلة تنتهي جلسة اليوم. تقنية VMAT تشكّل الجرعة لتتبع الورم وتبعدها عن الأعضاء المجاورة له. اقرأ ما تُظهره الدراسات عن الآثار الجانبية، وعدد الجلسات اللازمة لكل نوع من السرطان، وكيف تعيش في إسطنبول خلال فترة العلاج.
العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة - IORT
يعطي العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة جرعة واحدة من الإشعاع إلى سرير الورم خلال جراحة الحفاظ على الثدي، بحيث تُكمل نساء مختارات مصابات بسرطان الثدي المبكر العلاج الإشعاعي في يوم العملية نفسه. تشرح هذه الصفحة من هي المرشحة، وما توصلت إليه دراستا TARGIT-A و ELIOT وسبب اختلافهما، وما يحدث في غرفة العمليات، والتعافي والآثار الجانبية، والسرطانات الأخرى التي تُعالج بهذه الطريقة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج هذا العلاج في إسطنبول.