العلاج الإشعاعي للأطفال - العلاج بالأشعة لدى الأطفال

كل قاعدة في العلاج الإشعاعي للأطفال تعود إلى هدف واحد. أقل جرعة تحقق الشفاء، لأصغر حجم ممكن، ولا شيء أكثر من ذلك.

دماغ الطفل وعظامه وغدده وقلبه لا تزال في مرحلة النمو، والإشعاع الذي يتجاوزه جسم البالغ بسهولة قد يغيّر طول الطفل أو هرموناته أو سمعه أو أداءه الدراسي مدى الحياة. لذلك يتبع العلاج الإشعاعي للأطفال قواعد مختلفة، وتقدّمه فرق تعالج الأطفال كل يوم، ويخضع لمتابعة تمتد عقودًا بعد انتهائه. وهذه القواعد تؤدي دورها. فبين 34,033 ناجيًا من سرطانات الطفولة، انخفضت الوفيات في الخمسة عشر عامًا التي تلي علامة الخمس سنوات من 12.4% للأطفال الذين عُولجوا في أوائل السبعينيات إلى 6.0% لمن عُولجوا في التسعينيات، وكان انخفاض جرعات الإشعاع سببًا كبيرًا في ذلك.

ما يجعل العلاج الإشعاعي مختلفًا عند الطفل

يفعل الإشعاع عند الطفل ما يفعله عند البالغ. فهو يتلف الحمض النووي للخلايا المنقسمة، وخلايا الورم هي الأسرع انقسامًا. الفرق يكمن في الأنسجة المحيطة بالورم. دماغ طفل في السادسة لا يزال يبني الدوائر العصبية الخاصة بالقراءة والحساب، وصفائح النمو في العمود الفقري والأطراف لا تزال مفتوحة، والغدة الدرقية والغدة النخامية والمبيضان أو الخصيتان لا تزال في طور التشكّل، وكل واحد من هذه الأنسجة يتكوّن أيضًا من خلايا منقسمة. والجرعة التي لا تترك أثرًا في دماغ البالغ قد تُفقد طفلًا صغيرًا نقاطًا من معدل الذكاء كل عام لمدة عقد، والجرعة الموجهة إلى العمود الفقري التي لا يلاحظها البالغ قد تنقص الطول النهائي للطفل عدة سنتيمترات.

وتنشأ من ذلك أربع قواعد. يعطي الأطباء أقل جرعة أثبتت التجارب أنها تحقق الشفاء، وقد أمضوا أربعين عامًا في معرفة الحد الأدنى الممكن. ويرسمون أصغر حجم يحتوي الورم وامتداده المحتمل، على الرنين المغناطيسي، بدقة الميليمتر. ويقصرون العلاج الإشعاعي على الأورام التي لا يكفي فيها العلاج الكيميائي أو الجراحة وحدهما، ولذلك فإن الأطفال المصابين باللوكيميا، الذين كان يُشعّع جميعهم تقريبًا في السابق، نادرًا ما يُشعّعون اليوم. وعندما يضع عمر الطفل ونوع الورم الدماغ أو العمود الفقري في مسار الحزم، يُدرس العلاج بالبروتونات، الذي يتوقف عند عمق محدد ويوفّر الأنسجة الواقعة خلف الهدف، قبل الأشعة السينية.

الأورام المعنية وجداول العلاج

عدد الأطفال الذين يُشعّعون يتراجع كل عقد

انخفض العلاج الإشعاعي للدماغ في اللوكيميا الليمفاوية الحادة من 85% من الأطفال في السبعينيات إلى 19% في التسعينيات، والعلاج الإشعاعي للبطن في ورم ويلمز من 78% إلى 43%، والعلاج الإشعاعي للصدر في لمفوما هودجكين من 87% إلى 61%. أرمسترونغ وزملاؤه، N Engl J Med، 2016.

الأورام التي لا تزال تحتاج إلى العلاج الإشعاعي، والجداول المستخدمة فيها، مصدرها مجموعات التجارب التعاونية في أمريكا الشمالية وأوروبا التي تعالج آلاف الأطفال ببروتوكولات مشتركة. ويعرض الجدول أكثرها شيوعًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما تُظهره الدراسات طويلة المدى

تخفيض الجرعة دون خسارة الشفاء

الورم النخاعي الأرومي، أكثر أورام الدماغ الخبيثة شيوعًا في الطفولة

كان العلاج الإشعاعي للدماغ والعمود الفقري في الورم النخاعي الأرومي يستخدم 36 غراي، وتساءل باكر وزملاؤه عمّا إذا كانت 23.4 غراي مع العلاج الكيميائي ستشفي العدد نفسه من الأطفال، وكانت تلك مجازفة حقيقية مع سرطان يقتل عند عودته.

81% خالون من المرض، و86% على قيد الحياة بعد خمس سنوات

بين 379 طفلًا بين 3 و21 عامًا مصابين بورم نخاعي أرومي متوسط الخطورة عُولجوا بـ 23.4 غراي للدماغ والعمود الفقري، مع جرعة إضافية لسرير الورم وعلاج كيميائي. ولم يُحدث العمر ولا الجنس ولا نظام العلاج الكيميائي فرقًا. باكر وزملاؤه، J Clin Oncol، 2006.

ما يبقى من ثمن الجرعة المنخفضة

الذكاء والمهارات الدراسية

حتى عند 23.4 غراي يدفع الدماغ ثمنًا. فقد أجرى مولهيرن وزملاؤه اختبارات متكررة على 111 طفلًا مصابًا بالورم النخاعي الأرومي لمدة تصل إلى ست سنوات بعد التشخيص.

1.59 نقطة من معدل الذكاء سنويًا

متوسط الانخفاض في معدل الذكاء، مع تراجع القراءة بمقدار 2.95 نقطة والإملاء بمقدار 2.94 نقطة سنويًا، بعد علاج إشعاعي مُكيَّف حسب الخطورة للورم النخاعي الأرومي. وكان الأطفال تحت 7 سنوات عند التشخيص ومن تلقوا الجرعة الأعلى هم الأكثر خسارة. وكان صغر العمر أقوى عامل خطورة. مولهيرن وزملاؤه، J Clin Oncol، 2005.

حيث تُحدث البروتونات فرقًا قابلًا للقياس

البروتوكول نفسه، ونوعان من الحزم

تابع كاهالي وزملاؤه 79 طفلًا مصابًا بالورم النخاعي الأرومي عُولجوا بالبروتوكولات نفسها وبالجرعة نفسها، 37 بالبروتونات و42 بالأشعة السينية، لمدة متوسطها 4.3 سنوات.

ثبات معدل الذكاء مع البروتونات، وانخفاض مع الأشعة السينية

حافظت مجموعة البروتونات على استقرار معدل الذكاء العام والاستدلال الإدراكي والذاكرة العاملة، بينما تراجعت مجموعة الأشعة السينية في معدل الذكاء العام والذاكرة العاملة وسرعة المعالجة. وانخفضت سرعة المعالجة في المجموعتين. كاهالي وزملاؤه، J Clin Oncol، 2020.

النظرة البعيدة، بعد ثلاثين عامًا

لماذا لا تنتهي المتابعة

تتابع دراسة الناجين من سرطانات الطفولة أشخاصًا عُولجوا من السرطان قبل سن 21 في الولايات المتحدة وكندا. والجرعات المستخدمة اليوم تعود في حجمها إلى هذه الدراسة.

62.3% لديهم حالة مرضية مزمنة، و27.5% لديهم حالة شديدة

بين 10,397 ناجيًا بالغًا عُولجوا بين 1970 و1986، بالمقارنة مع أشقائهم. وبعد ثلاثين عامًا من التشخيص بلغ الرقم التراكمي 73.4%. أوفينغر وزملاؤه، N Engl J Med، 2006. وأظهر التحليل اللاحق لأرمسترونغ وزملائه أن الأطفال الذين عُولجوا في التسعينيات بجرعات أقل كانوا يموتون بسبب الآثار المتأخرة بمعدل أقل بكثير.

كيف تُقرأ هذه الأرقام

تصف دراستان من هذه الدراسات أطفالًا عُولجوا في السبعينيات والثمانينيات بجرعات وأحجام لا يستخدمها أي بروتوكول اليوم، وانخفاض الوفيات المتأخرة على مدى العقود هو مقياس ما تغيّر. ولا تصف أي منها طفلًا واحدًا بعينه. والوالد الذي يقرأها ينبغي أن يخرج بثلاثة أمور. العلاج الإشعاعي يشفي معظم الأطفال الذين يحتاجون إليه. والأطباء يبقون الجرعة في أدنى حد يسمح به الشفاء، لأسباب توضحها الدراسات بجلاء. والطفل الذي تلقاه يحتاج إلى خطة متابعة مدى الحياة.

إبقاء الطفل ساكنًا، من اللعب إلى التخدير

خطة العلاج الإشعاعي دقيقة إلى حدود ميليمتر أو اثنين، والطفل الذي يتحرك بهذا المقدار يتلقى الجرعة في الموضع الخطأ. وطريقة الفريق في إبقاء الطفل ساكنًا تعتمد على العمر والمزاج أكثر من أي عامل طبي.

• الأطفال في نحو السادسة وما فوق يتدبرون الأمر عادة وهم مستيقظون. يشرح مختص اللعب أو معالج حياة الطفل الجهاز بنموذج أو دمية، ويزور الطفل الغرفة ويستلقي على الطاولة قبل الجلسة الأولى، ويُعرض فيلم كرتون مفضل على شاشة أو عبر نظارة خلال العلاج. والقناع، المصنوع بالقولبة من بلاستيك دافئ، يزيّنه الطفل قبل أن يتصلّب
• الأطفال تحت نحو الخامسة، والأطفال الأكبر الذين لا يستطيعون التحمل، يخضعون لتخدير عام قصير في كل جلسة، يعطيه طبيب تخدير أطفال باستخدام البروبوفول عبر قنية صغيرة تبقى في موضعها طوال المسار. ينام الطفل من 20 إلى 30 دقيقة، ويستيقظ في غرفة الإنعاش بجانب أحد والديه، ويأكل ويلعب في خلال ساعة
• التخدير اليومي يعني صيامًا يوميًا، ويُخطَّط له بالساعة للطفل الصغير، مع منح أبكر موعد في الصباح لأصغر المرضى سنًا حتى لا يبقى أحد جائعًا وقتًا طويلًا
• يبقى أحد الوالدين في الغرفة حتى ينام الطفل، ويكون بجانب السرير عند استيقاظه. أما أثناء العلاج نفسه فيخرج الجميع من الغرفة، ويراقب الفريق الطفل بالكاميرا
• كثير من الأطفال الذين يبدأون بالتخدير يتدبرون الأمر مستيقظين بحلول الأسبوع الثالث أو الرابع بعد أن يألفوا الروتين، ويجرّب الفريق ذلك عندما يكون الطفل مستعدًا

مسار العلاج يومًا بيوم

1. الاستشارة. يتفق طبيب العلاج الإشعاعي وطبيب أورام الأطفال، وفي أورام الدماغ جرّاح الأعصاب، على الجرعة والحجم وفق البروتوكول الذي يتبعه الطفل. ويسمع الوالدان ما سيفعله العلاج وما لن يفعله، ويسمع الطفل رواية صادقة تناسب عمره.
2. التحضير. تحاليل دم، واختبار سمع إذا أُعطي السيسبلاتين، وقياسات مرجعية للنمو والهرمونات، وتقييم عصبي نفسي مرجعي لكل طفل سيكون دماغه في مسار الحزم، حتى يمكن قياس التغيرات اللاحقة بالمقارنة معه.
3. القناع وصورة التخطيط. تصوير مقطعي في وضعية العلاج، يُدمج مع الرنين المغناطيسي، وتحت التخدير إذا احتاج الطفل إليه. يرسم الطبيب حدود الهدف وكل بنية نامية ينبغي حمايتها، ويبني الفيزيائي الطبي الخطة في مدة ثلاثة إلى سبعة أيام عمل.
4. الجلسات. الوقت نفسه كل يوم، والفريق نفسه، والروتين نفسه. لوحة ملصقات، أو خرزة لكل جلسة، أو عدّ تنازلي على الحائط، لأن الأطفال يكونون أفضل حالًا عندما يرون النهاية.
5. المراجعة الأسبوعية. الوزن وتعداد الدم والجلد والشهية والنوم والمزاج. ويُنسَّق العلاج الكيميائي المصاحب مع فريق أورام الأطفال في الموقع نفسه.
6. اليوم الأخير. جرس يُقرع، وشهادة، وملخص علاجي ستحفظه الأسرة بقية حياة الطفل.

الآثار الجانبية الآنية والآثار المتأخرة

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

عندما تتغير الخطة

بروتوكولات الأطفال تسير وفق تقويم زمني، وللعلاج الإشعاعي موضعه فيه. وقد يؤخر التهاب في الصدر أو حرارة أثناء العلاج الكيميائي أو انخفاض تعداد الدم هذا الموضع أيامًا، أما المسار الذي بدأ فعلًا فيستمر خلال الأمراض البسيطة إلا إذا كان الطفل متعبًا بدرجة تستوجب التنويم. وعندما يُنوَّم الطفل تستمر الجلسة اليومية من القسم. وقد يحتاج التخدير أحيانًا إلى تعديل، أو إلى إعادة استخدامه لطفل أصبح قلقًا. وقد يُظهر الرنين المغناطيسي المأخوذ للتخطيط ورمًا أكبر أو أصغر مما أظهرته الصورة المُحوَّلة، فيُعاد رسم الحجم قبل الجلسة الأولى لا بعدها. وكل ذلك يحدث داخل مبنى واحد، لأن قسم أورام الأطفال وفريق التخدير وقسم العلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني يتشاركون الموقع نفسه، والقرار الذي يحتاج ثلاثة أخصائيين يُتخذ في اجتماع واحد في اليوم نفسه.

أسابيع في إسطنبول، التكلفة والأسرة

تعتمد مدة الإقامة على نوع الورم.

من أسبوع إلى ثمانية أسابيع، حسب الورم

ورم ويلمز يحتاج أسبوعًا إلى أسبوعين مع التخطيط. ولمفوما هودجكين تحتاج ثلاثة إلى أربعة أسابيع. والساركومات تحتاج خمسة إلى سبعة. وورم الدماغ يحتاج سبعة إلى ثمانية، والأطفال الذين يتلقون علاجًا كيميائيًا في الأسابيع نفسها يبقون وفق تقويم العلاج الكيميائي أيضًا. والطفل الذي يخضع للتخدير لا يضيف أيامًا، بل ساعات فقط.

مدة الإقامة مستمدة من الجدول أعلاه. وتعتمد التكلفة على عدد الجلسات، وما إذا كان التخدير مطلوبًا كل يوم، وصور التخطيط، والقناع، والتحاليل المرجعية، والعلاج الكيميائي المصاحب، وأي تنويم. والتخدير اليومي هو ما يفصل مسار الطفل الصغير عن مسار الطفل الأكبر، لأن كل جلسة تحتاج طبيب تخدير وممرضة وسريرًا في الإنعاش. والبرامج المنشورة للأطفال في إسطنبول تغطي الاستشارة والتخطيط وجميع الجلسات والمراجعات الأسبوعية ومترجمًا والتنقلات، ولا تشمل أدوية العلاج الكيميائي، والتخدير في بعض الحالات، والفندق وتذاكر الطيران، لذلك اسأل عما إذا كان التخدير داخل الرقم المذكور. ويصدر عرض السعر بعد مراجعة الطبيب للبروتوكول والصور، وهذه المراجعة مجانية.

تبقى الأسرة معًا. شقة قريبة من المستشفى تتسع للوالدين والأشقاء أفضل من غرفة فندقية على مدى ستة أسابيع، ويرتّبها مكتب المرضى الدوليين، مع التنقلات من المطار وإليه والمواصلات اليومية وخطاب الدعوة الذي يُرسل مع تأكيد الموعد عشرة أيام قبل السفر، ويذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج ومدة العلاج من أجل التأشيرة. ويتولى منسق واحد الحالة من أول رسالة، بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم، والطفل الذي لا يتحدث أي منها يساعده مختص لعب تقل عنده أهمية اللغة. ويمكن للوالدين معًا حضور الاستشارات. وإذا نُوِّم الطفل ينام أحد والديه في الغرفة. وتتوفر وجبات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، وفيه مصلى داخل الموقع، ويمكن طلب طبيبة عند أول تواصل منك.

بعد العودة إلى بلدك، للثلاثين عامًا القادمة

الملخص العلاجي هو أهم وثيقة سيملكها الطفل في حياته

يذكر الورم، والجرعة التي تلقاها كل عضو كان داخل مسار الحزم أو قريبًا منها، والتواريخ، والتقنية، والعلاج الكيميائي الذي أُعطي. وكل طبيب يرى الطفل في الثلاثين عامًا القادمة يحتاج إليه، من طبيب الأطفال الذي يقيس الطول إلى طبيب القلب الذي يفحص القلب، وعلى الأسرة أن تحفظ نسخة منه في مكانين.

الأسئلة الشائعة حول العلاج الإشعاعي للأطفال