العلاج الإشعاعي لأورام الدماغ

يُخطَّط العلاج الإشعاعي لورم الدماغ حول الوظائف التي يجب أن يستمر الدماغ في أدائها. الذاكرة والبصر والكلام تُرسم على الخطة كمناطق تحتاج إلى حماية.

يشكل الإشعاع جزءًا من علاج كل أنواع أورام الدماغ تقريبًا، سواء بدأ الورم في الدماغ أو انتشر إليه من عضو آخر. أما طريقة إعطائه فقد تغيرت. في حالة نقيلة واحدة أو عدد قليل من النقائل، حلت الجراحة الإشعاعية الموجهة محل علاج الدماغ بالكامل، وفي دراسة نُشرت في JAMA تراجعت القدرات الذهنية لدى 63.5% من المرضى بعد الجراحة الإشعاعية وحدها مقابل 91.7% عند إضافة العلاج الإشعاعي للدماغ بالكامل، دون فرق في البقاء على الحياة. وفي الورم الأرومي الدبقي، رفعت إضافة أقراص التيموزولوميد إلى ستة أسابيع من العلاج الإشعاعي نسبة البقاء لمدة عامين من 10.4% إلى 26.5%.

كيف يعالج الإشعاع ورم الدماغ

يُتلف الإشعاع الحمض النووي للخلايا المنقسمة. خلايا الورم تنقسم كثيرًا وتصلح نفسها بشكل سيئ، أما خلايا الدماغ السليمة فتنقسم نادرًا، لذلك فإن تقسيم الجرعة على حصص يومية يضر الورم أكثر من النسيج المحيط به. وعلى هذا المنطق يقوم برنامج العلاج الممتد ستة أسابيع. أما الجراحة الإشعاعية فتعمل بطريقة مختلفة. فهي توجه عددًا كبيرًا من الحزم الضيقة نحو هدف صغير من اتجاهات كثيرة، بحيث تدمر الجرعة عند نقطة التقائها النسيج مباشرة في جلسة واحدة إلى خمس جلسات، بينما تكون كل حزمة في طريقها إلى الهدف أضعف من أن تؤثر.

الجراحة تزيل ما يمكن رؤيته والإشعاع يعالج ما لا يمكن رؤيته

ترسل الأورام الدبقية خلايا إلى نسيج دماغي يبدو طبيعيًا، إلى مسافة تتجاوز الحد الظاهر على الرنين المغناطيسي. وحتى بعد أنجح عملية، يوجَّه العلاج الإشعاعي إلى التجويف مع هامش يتراوح بين سنتيمتر واحد وسنتيمترين، وهو الموضع الذي يحدث فيه معظم النمو مجددًا.

نوع الورم ونوع العلاج الإشعاعي

يتبع برنامج العلاج التشخيص، والتشخيص يشمل اليوم فحوصًا جزيئية على نسيج الورم.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

نتائج الدراسات السريرية

الورم الأرومي الدبقي

الورم الأرومي الدبقي هو أكثر أورام الدماغ الخبيثة شيوعًا عند البالغين، وهو أيضًا الأصعب في العلاج. وقد حددت دراسة واحدة البرنامج المستخدم اليوم في العالم، ونشرها Stupp وزملاؤه في New England Journal of Medicine عام 2005.

14.6 مقابل 12.1 شهرًا، و26.5% مقابل 10.4% بعد عامين

متوسط البقاء على الحياة والبقاء لمدة عامين مع التيموزولوميد وبدونه. وحدثت تأثيرات شديدة على تعداد الدم لدى 7% خلال مرحلة العلاج المشترك. Stupp وزملاؤه، N Engl J Med، 2005.

الورم الأرومي الدبقي بعد عمر 65 عامًا

ستة أسابيع من العلاج اليومي تمثل حصة كبيرة من الوقت المتبقي لمريض متقدم في العمر. ولهذا السبب جُرِّب برنامج أقصر.

9.3 مقابل 7.6 أشهر

متوسط البقاء على الحياة مع إضافة التيموزولوميد إلى البرنامج الممتد ثلاثة أسابيع وبدونه. وفي المرضى الذين حمل ورمهم جين MGMT مُمثَّلًا، كانت الأرقام 13.5 و7.7 أشهر. Perry وزملاؤه، N Engl J Med، 2017.

نقيلة واحدة إلى عدد قليل من النقائل الدماغية

على مدى عقود كان كل مريض لديه نقائل دماغية يتلقى علاجًا إشعاعيًا للدماغ بالكامل. والجراحة الإشعاعية تعالج البؤر الظاهرة فقط، فكان على الأطباء أن يعرفوا ما إذا كان ترك بقية الدماغ بلا علاج يكلف المريض حياته.

63.5% مقابل 91.7%

نسبة المرضى الذين تراجعت قدراتهم الذهنية بعد ثلاثة أشهر من الجراحة الإشعاعية وحدها، ومن الجراحة الإشعاعية مع العلاج الإشعاعي للدماغ بالكامل. وظهرت نقائل جديدة في وقت أقرب دون علاج الدماغ بالكامل، وكان البقاء على الحياة متماثلًا، 10.4 مقابل 7.4 أشهر دون فرق ذي دلالة. Brown وزملاؤه، JAMA، 2016.

حالات علاج الدماغ بالكامل

لدى بعض المرضى نقائل أكثر من أن تُعالج بالجراحة الإشعاعية. ويبقى العلاج الإشعاعي للدماغ بالكامل فعالًا لهم، ويقل ثمنه على الذاكرة عندما تُشكَّل الجرعة بعيدًا عن الحصين، وهو بنية صغيرة مزدوجة في أعماق كل فص صدغي تتكون فيها الذكريات الجديدة.

انخفاض خطر التراجع الذهني بنسبة 26%

مع حماية الحصين، بنسبة مخاطرة 0.74. وبعد أربعة أشهر كانت الوظائف التنفيذية قد تدهورت لدى 23.3% مقابل 40.4%، وأفاد المرضى بإرهاق أقل وصعوبة أقل في التذكر والكلام. Brown وزملاؤه، J Clin Oncol، 2020.

عدد النقائل المناسب للجراحة الإشعاعية

وجدت دراسة يابانية شملت 1194 مريضًا، نُشرت في The Lancet Oncology عام 2014، أن البقاء على الحياة بعد الجراحة الإشعاعية وحدها كان متماثلًا في حالة خمس إلى عشر نقائل كما في حالة نقيلتين إلى أربع، أي 10.8 أشهر في المجموعتين، وأن الآثار الجانبية بأي درجة حدثت لدى 9% في كل منهما. ومنذ ذلك الحين تقدم مراكز كثيرة الجراحة الإشعاعية لما يصل إلى عشر بؤر صغيرة. والحجم الإجمالي أهم من العدد.

من يناسبه السفر للعلاج ومن لا يناسبه

التوقيت هو ما يحكم القرار. بعد جراحة الورم الأرومي الدبقي، يجب أن يبدأ العلاج الإشعاعي خلال ستة أسابيع، لذلك فإن العائلة التي ترغب في العلاج بالخارج عليها إرسال الصور وتقرير الأنسجة في الأسبوعين الأولين بعد العملية، أي بينما لا يزال المريض في طور التعافي. أما المرضى الذين لديهم ورم حميد أو ورم دبقي بطيء النمو فلديهم وقت للتخطيط. والمرضى الذين لديهم نقائل يعتمد قرارهم على سرعة تقدم المرض في أعضاء الجسم الأخرى.

• المريض الذي يعاني من النعاس أو التخليط الذهني أو يبقى في السرير معظم الوقت ينبغي أن يُعالج قريبًا من مكان سكنه، ببرنامج قصير أو برعاية داعمة فقط
• الاختلاجات غير المنضبطة بعد، أو الصداع المصحوب بالقيء الناتج عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، يجب أن تُستقر قبل أي سفر
• الأطفال والمراهقون المصابون بأورام الدماغ مكانهم مركز متخصص للأطفال، وبعضهم يستفيد أكثر من العلاج بالبروتون
• المريض الذي يوفر له المستشفى في بلده نفس البرنامج على أجهزة حديثة لا يكسب الكثير من ستة أسابيع بعيدًا عن عائلته

من القناع إلى الجلسة الأخيرة

يتبع كل برنامج علاجي الخطوات نفسها، سواء استمر ستة أسابيع أو جلسة واحدة.

1. الاستشارة. يفحصك طبيب الأورام الإشعاعي ويراجع الرنين المغناطيسي وتقرير الأنسجة، ويشرح الهدف والبرنامج والآثار الجانبية. وتُراجع أدوية الكورتيزون والصرع.
2. القناع. تُشكَّل شبكة بلاستيكية دافئة على الوجه فتتصلب في دقائق قليلة. وتُثبَّت على الطاولة وتحفظ الرأس ثابتًا بدقة تصل إلى ملّيمتر أو ملّيمترين. يمكنك التنفس والرؤية من خلالها. ويُعرض على المرضى الذين يخشون ذلك تجربة أولية، ومهدئ خفيف عند الحاجة.
3. صور التخطيط. تصوير مقطعي بالقناع ورنين مغناطيسي جديد. يرسم الطبيب حدود الهدف والعصبين البصريين وجذع الدماغ والحصينين والأذنين الداخليتين، ويبني الفيزيائي الطبي الخطة. ويستغرق ذلك من ثلاثة إلى سبعة أيام عمل، وأقل من ذلك في الجراحة الإشعاعية.
4. الجلسات. من الاثنين إلى الجمعة، من 15 إلى 20 دقيقة داخل الغرفة ويكون الشعاع مشتغلًا لدقيقة أو دقيقتين. وجلسات الجراحة الإشعاعية أطول. لا تشعر بأي شيء. ويرى بعض الأشخاص وميضًا أزرق أو يلاحظون رائحة، وهي أمور غير مؤذية.
5. الأقراص. في الورم الأرومي الدبقي يُتناول التيموزولوميد كل يوم من أيام البرنامج، بما في ذلك نهاية الأسبوع، مع قرص مضاد للغثيان، وتُفحص تعدادات الدم أسبوعيًا.
6. المراجعة الأسبوعية. يسأل الطبيب عن الصداع والتعب والاختلاجات ويعدّل جرعة الكورتيزون.
7. إنهاء العلاج. تقرير ملخص للعلاج وخطة دوائية وتاريخ أول تصوير بالرنين المغناطيسي.

الآثار الجانبية المبكرة والمتأخرة

خلال فترة العلاج يتصدر التعب قائمة الشكاوى. يتراكم من الأسبوع الثالث، ويبلغ ذروته بعد أسبوع إلى أسبوعين من الجلسة الأخيرة، ويعود لدى بعض المرضى كموجة من النعاس بعد شهر أو شهرين، وهذا أمر طبيعي ويزول. ويتساقط الشعر في مسار الحزم من الأسبوع الثالث. وتحمر فروة الرأس وتصبح مثيرة للحكة. ويأتي الصداع والغثيان من التورم حول الورم ويستجيبان لدواء كورتيزوني مثل الديكساميثازون، الذي يحمل مشاكله الخاصة في الشهية والنوم والمزاج وسكر الدم عند استخدامه مدة طويلة، لذلك تبقى الجرعة بأقل مستوى تسمح به الأعراض. ويضيف التيموزولوميد غثيانًا وإمساكًا وانخفاضًا في الصفائح وكريات الدم البيضاء، وهذا ما يفسر تحليل الدم الأسبوعي. أما الجراحة الإشعاعية فتسبب القليل من تساقط الشعر أو الإرهاق. ومخاطرها تكمن في التورم حول الهدف في الأسابيع التالية واحتمال ضعيف لحدوث اختلاج في الأيام الأولى، ويعطي الفريق جرعة قصيرة من الكورتيزون عندما يكون الهدف كبيرًا أو في منطقة حساسة.

ينمو الشعر مجددًا خلال ثلاثة إلى أربعة أشهر عند معظم المرضى

قد يكون النمو الجديد أخف أو بملمس مختلف، وبعد الجرعات العالية قد تبقى بقعة خالية من الشعر. معلومات المرضى من معهد السرطان الهولندي.

أما الآثار المتأخرة فهي مسألة منفصلة.

تظهر بعد أشهر إلى سنوات وتعتمد على الجرعة والموضع. وأكثرها شيوعًا هو بطء التفكير وضعف الذاكرة قصيرة المدى، وهما أكثر حدوثًا بعد علاج الدماغ بالكامل وعند المرضى المتقدمين في العمر. والتنخر الإشعاعي، وهو منطقة من النسيج المتضرر تتورم وتشبه عودة نمو الورم على الرنين المغناطيسي، يحدث بعد نسبة قليلة من علاجات الجراحة الإشعاعية، ويتعامل الأطباء معه بالكورتيزون وأدوية أخرى في بعض الأحيان، وبالجراحة أحيانًا لإزالة المنطقة المتضررة. والعلاج قرب الغدة النخامية يخفض مستويات الهرمونات لدى بعض المرضى بعد سنوات. ويكشف ذلك تحليل دم. أما السمع والبصر فيكونان في خطر فقط عندما يجاور الورم الأذن الداخلية أو العصبين البصريين، وتبقى تلك الجرعات داخل الحدود المعروفة.

تغيّر نتائج التصوير أو خطة العلاج

ينبغي أن تعرف العائلات مسبقًا عن مصيدة واحدة.

أول تصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي للورم الأرومي الدبقي يبدو أحيانًا أسوأ من التصوير الذي سبقه، بتورم أكبر وأخذ أكبر لمادة التباين، دون أن يكون الورم قد نما. ويسمي الأطباء ذلك التقدم الكاذب. العلاج نفسه هو سببه، ويستقر الأمر خلال الأشهر التالية. وتمييزه عن النمو الحقيقي يحتاج إلى تصوير متكرر وتسلسلات رنين خاصة وصبر، وتغيير العلاج بناءً على ذلك التصوير الأول وحده خطأ تحرص الفرق ذات الخبرة على تجنبه. وهناك تغييرات أخرى لها أسباب عملية. فانخفاض الصفائح أو كريات الدم البيضاء يوقف التيموزولوميد مؤقتًا مع استمرار العلاج الإشعاعي. وارتفاع الضغط داخل الجمجمة يستدعي جرعة كورتيزون أعلى أو رأي جراح أعصاب. وقد يكشف الرنين المغناطيسي المخصص لتخطيط الجراحة الإشعاعية نقائل أكثر مما ظهر في التصوير السابق، لأن المقاطع الأرق تجد بؤرًا أصغر، فتتغير الخطة إلى عدد أكبر من الأهداف أو إلى علاج الدماغ بالكامل مع حماية الحصين. ويُقدَّم العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه، لذلك تُتخذ مثل هذه التغييرات في اجتماع واحد.

مدة الإقامة في إسطنبول والسفر والتكلفة

تتبع مدة الإقامة برنامج العلاج. فالبرنامج الممتد ستة أسابيع يعني سبعة إلى ثمانية أسابيع في إسطنبول بعد حساب أيام التخطيط في البداية، والبرنامج الممتد ثلاثة أسابيع يعني أربعة إلى خمسة أسابيع، والجراحة الإشعاعية أسبوعًا إلى أسبوعين، وعلاج الدماغ بالكامل ثلاثة أسابيع. تحقق من تأشيرتك بناءً على أطول هذه المدد. ويرسل مكتب المرضى الدوليين رسالة دعوة مع تأكيد الموعد قبل السفر بعشرة أيام، تتضمن اسم المستشفى والطبيب المعالج.

السفر بالطائرة مع ورم في الدماغ

تطلب شركات الطيران استمارة معلومات طبية بعد جراحة دماغ حديثة، ويجب أن يزول الهواء المحتجز داخل الجمجمة بعد العملية قبل الطيران، وهو ما يؤكده الجراح من خلال التصوير. ويجب أن تكون الاختلاجات منضبطة وجرعة الكورتيزون مستقرة. احمل جميع الأقراص في حقيبة اليد مع رسالة تتضمن قائمة بها.

التكلفة تتبع برنامج العلاج أيضًا. تحدد المستشفيات سعر الجراحة الإشعاعية لكل علاج وبحسب عدد البؤر، وسعر البرنامج المجزأ بحسب التقنية وعدد الجلسات. أما الرنين المغناطيسي للتخطيط والقناع والتوجيه بالصور اليومي والتيموزولوميد وأقراص مضاد الغثيان والكورتيزون وتحاليل الدم وأي إقامة في المستشفى، فتظهر بنودًا منفصلة في بعض العروض وداخل المبلغ الإجمالي في عروض أخرى، لذلك على العائلة التي تقارن بين عرضين أن ترتب البنود بعضها أمام بعض. والبرامج المنشورة في إسطنبول تشمل الاستشارة والتخطيط وجميع الجلسات والمراجعات الأسبوعية ومترجمًا والتنقلات. وهي لا تشمل الفندق وتذاكر الطيران وأدوية العلاج الكيميائي. والعمر واللياقة الصحية والاختلاجات والسكري الذي يسوء بسبب الكورتيزون والعلاج الإشعاعي السابق للرأس، كلها تغيّر الخطة والمبلغ.

أرسل الصور أولًا. مراجعتها لا تكلفك شيئًا.

يتولى منسق واحد الحالة من أول تواصل حتى المغادرة. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، أو من خلال مترجم. والمريض المصاب بورم في الدماغ لا ينبغي أن يسافر أو يبقى وحده. ويمكن لفردين من العائلة حضور الاستشارات، وإذا احتاج الأمر إلى إقامة في المستشفى فتتوفر في الغرفة سرير للمرافق. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري في المستشفى، وهناك مصلى في الموقع، ويمكن طلب طبيبة عند أول تواصل منك.

بعد العودة إلى بلدك

يستمر علاج الورم الأرومي الدبقي في بلدك. فبعد أربعة أسابيع من انتهاء العلاج الإشعاعي يُستأنف التيموزولوميد لمدة خمسة أيام من كل 28 يومًا، لست دورات، مع تعداد دم قبل كل دورة. ويصفه طبيب الأورام لديك وفق الخطة الموجودة في ملف الخروج. وأول تصوير بالرنين المغناطيسي يكون بعد أربعة أسابيع من العلاج الإشعاعي، ثم كل شهرين إلى ثلاثة أشهر. وبعد الجراحة الإشعاعية يكون أول تصوير بالرنين المغناطيسي بعد ستة إلى ثمانية أسابيع ثم كل ثلاثة أشهر، لأن ظهور نقائل جديدة في مواضع أخرى من الدماغ شائع وتستجيب لجلسة أخرى من الجراحة الإشعاعية عندما تُكتشف صغيرة.

بعد عودتك إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. وتُوجَّه الأسئلة الطبية إلى الطبيب المعالج. وقواعد قيادة السيارة بعد الاختلاج أو جراحة الدماغ تختلف من بلد إلى آخر، لذلك اسأل طبيبك المحلي قبل أن تقود.

أسئلة شائعة عن العلاج الإشعاعي لأورام الدماغ